医保处窗口基础业务知识(汇总后)

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1、 大厅窗口业务36问（）一、参保类（一）职工医保1、城镇职工医疗保险缴费比例是多少？答：以上年度职工工资总额为基数，单位缴费比例7%，个人缴费比例2%。2、职工医保个人账户（IC卡）划入比例是多少？答：在职职工以个人缴费基数作为个账户划账基数，划账比例为3.2%；退休人员以本单位在职职工平均缴费基数作为个人账户划账基数，划账户比例为3.2%。3、7月起城镇职工医疗保险费缴费标准是多少？答：全市上年度职工平均工资为2832元，因此本医保年度最低缴费基数为1699元（职工平均工资的60%）至8496元（职工平均工资的300%）。4、灵活就业人员参加职工医保怎么办理？ 答：持本人身份证原件、复印件一

2、张，近期免冠一寸彩色照片1张，填写灵活就业人员参加基本医疗保险登记表，失业人员还需提供失业处出具的失业证明，到行政服务大厅一楼就业处劳动保障事务代理科办理。每年7-9月缴费，如果连续三个月不缴费则视为自动退保，需重新申请办理参保登记手续。5、7月至6月灵活就业人员医疗保险缴费标准是多少？答：按我市上年度职工平均工资2832元的4.2%缴费，每月缴费标准为118.94元。6、职工医保在职转退休的手续怎么办理？答：需持退休人员的退休审批表、医疗保险手册、近期免冠一寸彩色照片1张、身份证复印件1张，到行政服务大厅一楼参保科办理。7、医保IC丢失后怎么办？答：需持本人身份证原件、复印件1张到行政服务大

3、厅一楼参保科办理挂失补办手续。委托他人代办的，还需提供代办人的身份证原件、复印件1张。IC卡工本费7元，即时办理。（二）居民医保8、怎么样办理城镇居民参保手续？答：新参保人员：需提供本人户口簿或身份证、本人近期一寸免冠照片1张，到所在社区居委会办理参保登记。属于低保人员、重度残疾人员或低收入家庭60周岁以上老人，还需提供对应的鹤壁市城镇居民最低生活保障金领取证、中华人民共和国残疾人证、低收入家庭证明。续保人员：需提供本人城镇居民医疗保险手册和医疗保险IC卡。办理时间：每年7-9月。（三）工伤保险9、工伤保险参保手续怎么办理？答：工伤保险参保登记由参保单位统一办理，不对个人办理。新参保单位需提供

4、营业执照片原件和复印件、组织机构代码原件和复印件，填写社会保险单位登记表、参保人员新增（恢复）社会保险登记表。10、工伤保险怎么缴费？答：工伤保险实行行业差别费率，一类风险行业费率0.5%，二类风险行业1%，三类风险行业2%。7月起，最低缴费基数为1699元（上年度全市职工平均工资的60%）。保费全部由单位缴纳，个人不缴费。11、职工在多个用人单位同时就业如何参保？答：职工在两个或两个以上用人单位同时就业的，各用人单位应当分别为其缴纳工伤保险费。职工发生工伤时，由职工受到伤害时其工作的单位依法承担工伤保险责任。（四）生育保险12、生育保险参保怎么办理？答：生育保险参保登记由参保单位统一办理，不

5、对个人办理。缴费费率0.5%，全部由单位缴纳，个人不缴费。二、待遇报销类（一）职工医保13、职工医保住院报销起付线为多少元？答：本市500元；经同意转外地的为元。14、职工医保的报销比例为多少？ 答：门诊医疗费由个人账户（IC卡）支付，不再报销。住院医疗费在职职工报销比例为85%，退休人员89%，转市外住院的人员报销比例在上述基础上下浮5%。15、职工医保长期门诊慢性病病种有哪些？答：共18种。分别是：各类恶性肿瘤的放疗和化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后使用抗排斥药物、再生障碍性贫血、重症肌无力、系统性红斑狼疮、重度精神病、肝硬化、慢性活动性肝炎、肺结核、高血压II期及以上、冠心病（

6、非隐匿型）、脑血管意外后遗症、糖尿病、股骨头坏死、强直性脊柱炎、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎。16、实行限额的长期门诊慢性病是哪几种？每年度的限额是多少？答：11种。分别是肝硬化4400元，慢性活动性肝炎3200元，肺结核1800元，高血压II期及以上3000元，冠心病（非隐匿型）3000元，脑血管意外后遗症3600元，糖尿病3600元，股骨头坏死2600元，强直性脊柱炎4000元，甲状腺功能亢进1000元，类风湿性关节炎3200元。17、长期门诊慢性病报销比例为多少？ 答：在职职工报销比例为63%，退休人员68%。门诊慢性病医疗费结算实行医院记账管理。18、退休职工在外地居住怎么样办理异地

7、安置备案手续？答：退休职工在外地居住1年以上的需办理异地安置备案手续。异地安置备案登记表需由居住地医疗保险经办机构签章。19、如何办理赴外治疗的转诊转院手续？答：需由本市二级及其以上的定点医疗机构出具转诊登记表，经市医保处备案后方可转诊转院。20、职工市外住院报销需提供的资料？答：医疗保险手册、医疗费有效收据原件及复印件、出院证原件及复印件、费用总清单、病历复印件、转诊转院登记表。（二）居民医保21、居民医保门诊医疗费报销标准是多少？答：我市实施城镇居民门诊统筹政策，依据政策，符合城镇居民基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，超过50元的部分，由门诊医疗统筹基金按50%比例支付，年度内累计最

8、高支付限额为300元。22、居民医保住院医疗费报销标准是多少？答：我市城镇居民基本医疗保险市内一、二、三级定点医疗机构住院起付标准分别为200元、500元、600元，报销比例分别为85%、70%、65%；市外转诊起付标准为元，报销比例为55%。门诊重大疾病的报销比例为50%。23、居民医保申请住院医疗费报销时需提供哪些材料？答：患者身份证原件及复印件、城镇居民基本医疗保险手册、出院证、住院医疗费有效收据、费用总清单原件（跨年度住院还需提供每日清单原件）、病历复印件、患者名下银行存折或银行卡（市内开户除邮政储蓄和农村信用社外）账号（未成年人提供监护人银行存折或银行卡账号，户口本原件及复印件）。市

9、外转诊患者还需提供转诊登记表，异地急诊患者需提供抢救治疗记录，异地居住患者需提供长期异地居住备案登记表。由他人代办的还需提供代办人身份证原件、复印件。24、居民医保门诊重大疾病有哪几种？答：共10种，分别是：慢性肾功能衰竭的透析、恶性肿瘤的放疗化疗、器官移植术后的抗排异反应治疗、血友病、不满18周岁的未成年人先天性心脏病术后的抗凝治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重度精神病人药物维持治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、特纳氏综合征。25、居民医保重大疾病门诊医疗费用申报时需提供哪些资料？答：城镇居民基本医疗保险手册、重大疾病门诊就医证、医疗保险专用处方、医疗费有效收据、辅助检查报告单原件，身份证、

10、银行存折（市内开户除邮政储蓄和农村信用社外，开户人为他人的需提供开户人身份证）原件及复印件。26、居民医保生孩子的费用怎么报销？答：居民医保参保登记期间尚未出生的计划内新生儿，随其母亲享受当年度医保待遇，并共享一个报销限额。（三）工伤保险27、单位发生工伤事故后怎么办？答：职工发生工伤后在进行救治的同时，须在24小时内向人社局工伤科、工伤保险经办机构报告，并在事故发生的30日内向人社局工伤科提交书面工伤认定申请。28、因工受伤治疗的医疗待遇包括哪些？答：工伤医疗待遇包括工伤医疗费、康复治疗费、辅助器具配置费。29、工伤职工在工伤治疗过程中治疗其它疾病的费用怎么支付?答：工伤职工治疗非工伤引发的

11、疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。30、因工致残达到一定伤残等级的可以享受什么待遇？答：伤残津贴（一至四级伤残由工伤保险基金支付，五级六级由单位支付）、生活护理费（完全护理、大部分护理、部分护理）、一次性伤残补助金。与用人单位解除劳动合同的还可享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。31、工亡待遇包括哪些？答：一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金。32、工伤转诊转院、康复、旧伤复发治疗的手续怎么办理？答：转诊转院、进行康复、旧伤治疗前，由单位向工伤保险经办机构提出书面申请并办理登记备案手续。未经登记备案的费用工伤保险基金不予支付。33、工伤人员异地居住的怎么办

12、理？答：工伤人员在居住地选择一家工伤保险定点医疗机构作为就医机构，填写工伤职工长期异地居住就医备案表，由单位报工伤保险经办机构登记备案。（四）生育保险34、生育保险可以享受什么待遇？答：生育医疗费实行最高限额，其中顺产报销最高限额元，剖宫产最高限额3000元。另外，妊娠满28周以上生产或引产的还可享受90天的生育津贴（机关事业单位除外）。35、计划生育手术费用怎么报销？答：放置或取出宫内节育器最高报销额度为200元。三、待遇申领类36、领取各项报销费用时需提供什么资料？答：职工医疗费领取，需由单位经办人办理，开具收据并提供单位开户行及账号；破产企业无单位经办人的，可以个人申领，需提供本人身份证复印件及存折复印件1张；因特殊原因本人不能亲自申领的，还需提供代办人身份证明。