自我调查问卷

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1、自我调查问卷我是一个有责任感的人吗？1、 在学习上我对自己负责任吗？A 我的学习很主动，完全不需要爸妈和老师为我操心。 B 我对学习的态度比较认真，但需要爸妈和老师对我进行主动指点或安排。C 我对学习还算在意，不过没人提醒我的时我容易管不住自己，爸妈或老师需时不时地提醒我。D 没有人帮助我提醒我时，我就不学习。就算有人来帮助我，我也没有几分钟热度。2、我的作业质量如何？A 我的各科作业质量都很好，每道题我都会认认真真解决，还经常总结经验教训，以期获得更大的进步。 B 我的多数作业质量比较好，但部分科目的作业如果老师没有严查我也会有懈怠的情况。C 我的作业质量会被老师批评，还会时不时有原因地欠交

2、，但老师找我要时我还是会想方设法交上。D 没有人督促我时我不交作业，作业质量也很差。3、如果本组值日打扫卫生区时其它人都走了，我会怎么做？A 就算只有我一个人，我也会坚持把卫生区打扫干净再走。 B 粗略地打扫一下，使卫生区勉强符合要求。C 打扫完本来属于我责任区域的那一部分，其它的不是我的职责范围，我认为我没有义务管。D 反正大家都跑了，我也不必留下来，要罚大家明天一起罚。4、如果其他同学在做损害集体利益的事（如升旗仪式或午休时说话），我会怎么做？A我会主动提醒他，并且确保自己不去损害集体荣誉。B 他说话就说吧，我自己不说就是了。C如果老师没注意，我也可以陪她说两句。D 这本来就不关我的事，而

3、且经常就是我带头说话。5、老师不在，教室里自习纪律不好时，我会怎么做？A提醒身边同学注意纪律，自己即使有问题也绝不在这个时间讨论，保证大家和自己的学习氛围。B 自己不说，其他人不关我的事。C 只要有跟我说的我就配合一下。D 我往往就是使教室纪律不好的那批人。6、假如我是班委，在班级工作中，我的态度会如何？A 不管是我职责内还是职责外的事，只要我看到了，都会负责到底。甚至好像有点“多管闲事“。B 职责内的事情我一定会严格地做好，职责外的事，老师没说我也没必要做。C 我负责的部分都时不时地出点问题，我没有精力管别的事。D 参与班级管理工作很花精力，还容易被老师批评，又容易得罪人，我才不管呢。7、我

4、珍惜爸妈对我的付出吗？我对我的爸爸妈妈负责吗？A我很感激爸妈为我做的一切，现在我唯一能做的就是在学校好好表现，努力学习来回报爸爸妈妈，在家时我也非常听话懂事，希望能使他们少一点烦恼。B爸妈说的我都会听，我也希望能用好成绩回报他们，但有时候力不从心，我觉得是我的天赋不好。C我有点管不住自己，老师和爸妈有时会因为我的不佳表现和我谈话，谈话时我心里有触动，可过了几天我老毛病又犯了。D 爸妈付出是天经地义的，目前我还不需要对大人负责。有时候我想我表现不好很大程度就是因为爸妈不管我或者管得太多了。8、我来到学校读书的目的是？A为实现自己的理想，我会认真努力，积极配合老师，计划好为达到理想所必经的事，对自

5、己的一生负责。B为了不辜负父母、亲朋、恩师对我的期望C我不知道理想与现实的关系，我进这个学校的目的就是为了考一所好高校。D因为大家都来学校上学，我不知道我这个年纪除了上学还能干什么9、如果遇到了我很想做但可能会给我坏的影响的事情，（比如回宿舍回家想玩手机）我会怎么办？A 如果它确实阻碍了我实现理想的道路，不管它有多么诱人，我都会坚决拒绝。B 我很犹豫，但纠结之后之后我还是会拒绝这么做。C 我一开始会沉迷，但经过父母和老师的劝导，我会尝试放弃。D 既然我很想做，那就去做吧，我学不进去，谁也管不着。10、在运动会、值周之类的班级、学校的活动中，我往往是如何表现的？A 积极地报名、参加，为班级争得荣

6、誉。即使老师选不上我，我也为自己曾参与过感到骄傲，并且帮助老师开展组织活动，真诚地为参加的同学加油鼓劲B 我内心还是比较想参加的，但不会很主动地跟老师说。如果老师点到我了或者班级安排给我任务，我会努力地参与、组织，争取取得最好的成绩。C 班级要选人的时候，我尽量能不参加就不参加。然后活动时时，老师让我们安静的时候我就安静，让我鼓掌的时候我就鼓掌。D 这些事情从来与我无关，这个时间我应该做些自己喜欢的事。姓名_班会后问卷1、与人约好时间见面，你会提前一会儿出门，以保证自己能准时赴约吗？ 是 否2、当你发现自己脚下有纸屑你会拾起扔进垃圾桶吗？ 是 否 3、你会把零用钱储蓄起来吗？ 是 否4、发现朋

7、友违规，你会作出善意的提醒吗？ 是 否5、当外出的你找不到垃圾桶时，会把垃圾带回家去吗？ 是 否6、你会坚持运动以保持健康吗？ 是 否7、你会因为味道好而经常吃垃圾食品、脂肪过高和其他有害健康的食物吗？ 是 否8、你永远将正事列为优先，完成后再做其他休闲吗？ 是 否9、当在你玩得正兴起时，母亲让你帮忙去买点家里要用的东西，你会放弃玩吗是 否10、收到别人的信或电子邮件或短信，你总会尽快回复吗？ 是 否11、没有警察时，你也会遵守交通规则吗？ 是 否12、你经常拖延交作业吗？ 是 否13、你经常帮忙做家务吗？ 是 否14、你会认真对待每一项作业吗？ 是 否15、当你作业做到深夜还未完成时，你会继续努力直至独立完成吗？ 是 否 16、你是一名能给班级其他同学带来积极影响的人吗？ 是 否请自己思考这些问题，为什么它们和“责任”相关？请谈谈自己身上还有哪些不足？你为什么要学习，动力来源于什么？班会之后,结合自身情况，说说自己对“责任”的理解：如何履行对国家社会的责任如何履行对家人的责任如何履行对自己学业的责任我在班里的职务要求我对班级负哪些责任作为集体中的一员，我对班集体的责任感应该体现在哪些方面