小儿肺炎病历模板

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1、住院病历姓名：*性别：男年龄：3岁10月婚姻：未婚入院日期：2010-11-20记录日期：2010-11-20出生地址： *民族：汉族职业：无住址：*联系电话：*联系人：父亲病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。主诉：咳嗽8天。现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜 间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、 咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具 体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺 炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一 般，大小便正常。既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及 密切接触史，无重大精神创伤史，无

2、外伤手术史及输血史， 无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂 养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规 律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。婚育史：未婚未育。家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史 及遗传性疾病可询。体格检查T： 37.0C P: 120 次/分 R： 24 次/分 Wt： 15Kg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态 可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染， 无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大 小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳 孔等大等圆，对光

3、反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区 无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体1度 肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气 管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼 吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈 清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆 起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧，未触及震颤， 心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平 软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳 痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正 常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸 形，各关节活动正常

4、，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克 氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查:血常规：WBC 19.9*10 /L, N 81, L 19 ,HB 138G/L。胸片：右下肺感染。入院诊断：小儿肺炎 住院医师：2010年10月5日首次病程录一、病历特点:1、幼儿，3.10岁，病程8天。2、临床特点：咳嗽3、既往体健，否认药物过敏史。4、体格检查：T37.0C, P 120 次/分，R24 次/分，Wt15Kg, 发育正常，营养尚可，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度 肿大，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音，心率120次/分， 律齐无杂音，腹软，无压痛，四肢活动自如。5、辅助检查：血常规：WBC 19.

5、9*10 /L, N 81, L 19 ,HB 138G/L。胸片：右下肺感染二、初步诊断：小儿肺炎三、诊断依据：1、幼儿，3.10岁，咳嗽、8天。2、既往体健3、体格检查：P 120次/分，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃 体I度肿大，双肺呼吸音低无明显干湿性啰音，心率120 次/分，律齐无杂音，腹软四肢活动自如。4、血常规：WBC 19.9*10 /L, N 81, L 19 ,HB 138G/L o 胸片：右下肺感染四、拟诊讨论:患儿8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间为主，无流清 涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予 以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转据病 史，体征

6、，及临床资料，患儿病史清楚，诊断明确，无需与 其它疾病相鉴别。五、病例分型：A型六、诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，陪护。2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及补液等对症支持 治疗。3、完善入院相关检查。住院医师：2010年10月5日病历记录2010-11-21 11: 00 *查房记录今请*副教授查看病人，患儿其母代诉患儿仍有咳 嗽、流涕，咳无规律，无痰，无发热畏寒，精神尚可，入睡 可，饮食一般。查体：T37.0C ,P145次/分，咽不充血，双 侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心率 145次/分，律齐，无杂音。腹部体查无异常。刘清元副教授 查房后指示：结合临床表现、体

7、征及病史，同意目前诊断， 完善入院相关检查，今继续予以抗感染、抗病毒、止咳化痰 等对症支持治疗，嘱患者避风寒，续观。以上均照执行。住院医师：2010-11-2210:30今早查房，患者其母代诉患儿咳嗽较前好转，喉间有痰， 能咳出，无畏寒发热、流涕，精神、饮食、入睡可，大小便 正常。查体：T 36.5C，P 84次/分,唇红，双肺呼吸音粗， 可闻及干湿性啰音，腹柔软，无压痛及反跳痛。接实验室的 回报：血常规大致正常，大小便常规正常。今治疗同前，继 观。住院医师:2010-11-23 10:10今早查房，患者其母诉患儿咳嗽、咯痰明显减轻，无畏 寒、发热，无鼻塞、流涕、咽痛等不适，精神、食欲可，入

8、睡好，大小便正常。查体：唇红，双肺呼吸音粗，可闻及干 湿性啰音。心率102次/分，律齐，腹软，无压痛，四肢活 动自如。今继续巩固治疗，继观。住院医师：2010-11-24 8:30今上午查房，患儿母亲代诉患儿无明显咳嗽、咯痰，无 畏寒、发热，精神食欲可，入睡好。查体：T37C P128次/ 分唇红，双肺呼吸音低，仍可闻及少量湿性啰音。心率128 次/分，律齐，腹部体查无异常。四肢活动可，今治疗不变， 继观。住院医师：2010-11-2710:30今早查房，患儿母亲代诉患儿无咳嗽、咯痰，无鼻塞、 流涕，无畏寒、发热，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。 查体：P 110次/分，唇红，双肺呼吸音低，未

9、可闻及明显啰 音，心率110次/分，律齐，腹软，无压痛，四肢活动可。今患儿复查血常规、胸片示正常。今患儿痊愈予以出院。医 嘱：避受凉、感冒。住院医师：出院记录姓名* 性别：男年龄：3岁10岁入院日期2010年11月20日出院日期2010年11月27日门诊诊断1、支气管炎并肺炎2、咽喉炎入院诊断1、小儿肺炎出院诊断1、小儿肺炎入院时要症状及体征患者因“咳嗽8天”入院。体格检查：T 37.0C, P 120次/分，R 24次/分，Wt15Kg，发育正常， 营养尚可，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度 肿大，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音，心率 120次/分，律齐无杂音，腹软，无压痛，四肢活 动自如。

10、主要化验 结果血常规：WBC 19.9X10W/L, N 0.81, L 0.19,HB 138g/L。大小便常规正常。特殊检查及重要会诊胸片（20992）：右下肺感染。病程与治疗结果（注明手术日期及完善入院相关检查，积极予以抗感染、抗病 毒、止咳化痰及补液等对症支持治疗。复查血常 规、胸片正常。患者病情痊愈予以今日出院。术式输血量及抢救情况）合并症无。出院时情况（病程与体征）患儿无咳嗽、咯痰，无鼻塞、流涕，无畏寒、 发热，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查体： P 110次/分，唇红，双肺呼吸音低，未可闻及明 显啰音，心率110次/分，律齐，腹软，无压痛， 四肢活动可。出院后用药及建议避受凉、感冒。主治医师：*住院医师：*2010年11月27日