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1、营养风险筛查评分简表科室名称 病房 病床 姓名 性别 年龄 岁：病历号. 入院日期 调查日期 调查者适用对象：1890岁，住院1天以上， 次日8时前未行手术者，神志清者（是 否）不适用对象:18岁以下，90岁以上，住院不过夜. 次日8时前行手术者，神志不清者（一）疾病诊断：如果患有以下疾病请在口打“”中，并参照营养需要量标准进行评分（无下列疾病为O分）评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折口慢性疾病有并发症者口一般肿瘤患者口COPD 口 血液透析 口肝硬化口评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术口脑卒中口重度肺炎口血液恶性肿瘤口评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤口骨髓移植口*小结：疾病有关
2、评分：口 0分 口 1分口 2分 口 3分（二）营养状况l、人体测量：身高（经过校正的标尺）（M，精度到 0.5cm）（免鞋）实际体重（经过校正的磅秤）（kg，精度到 0.5）（空腹、病房衣服、免鞋）BMIKg/M2 （18.5，3 分）*小结:分注:因严重胸、腹水、水肿等得不到准确BMI值时用白蛋白来替代（ESPEN2006）（g/L） （30 g/L,3分）2、近期（3 1个月）体重是否下降？（是 否）;若是体重下降 （Kg）体重下降5% 是在 3个月内（1分）口 2个月内（2分）口 1个月内（3分）*小结:分3.三头肌皮褶厚度cm上臂围cm4. 水肿无口有口5、一周内进食量是否减少？踝部
3、口胫前口全身口（是否）如果是，较前减少 2550% （1分）口5075% （2分）口75100% （3分）口*小结:分综合:营养受损评分 口 0分 口 1分 口 2分 口 3分（注:上述3个*小结评分取最高值）*年龄评分:超过70岁为1分，否则为0分.*（三）营养风险（指与疾病结局有关的风险）总评分:分（疾病有关评分+营养受损评分+年龄评分）化验指标：Hb (g/L)RBC _(1012g/L) Tpg/dl. Tg(mmol/L)TC(mmol/L)Ua _(mmol/L) FBS_(mmol/L)BUN(mmol/L)Cr(mmol/L)mmol/L白蛋白（g/L）前白蛋白(g/)转铁蛋白
4、(g/L)*（四）患者接受营养支持情况（入院2周时或2周内出院时）A.经口普通膳食（是否）经口匀浆膳（是否）B.输注葡萄糖（盐）水（输液处理）（是否）C.肠外营养（是否）脂肪乳剂 瓶/天x 天（是否）大约平均每天总热卡（糖+脂）Kcal/ day氨基酸 瓶/天 X 天（是否）大约平均每天总氮（单瓶或全合一或3L袋）g/day（氨基酸/7=N）g/kg/ day全合一 （是否）预装脂肪乳氨基酸葡萄糖袋（2腔或3腔）卡文 毫升/天X 天（是否）白蛋白10g/天 X 天白蛋白20g/天 X 天血浆及血浆代用品X 天静脉输注胶体溶液（是 否）D.肠内营养（是 否）（通用名+商品名 ） 瓶（500ml） / X 天粉剂或液体大约平均每日总热能（糖+脂）Kcal/ day
肠内营养调查表
