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1、佛山市三三水区外外来建筑筑业企业业承接业业务登 记 表（混凝土土企业专专用）三建备字字第 号号申请单位位（盖章章）：承接任务务名称：填 表 日 期期： 佛山市三三水区建建设局制制说 明1、填写写此表，所列项目必须全部如实填写，字迹要工整、清晰，用墨水笔填写，不允许涂改。2、办理理注册登登记时，需需提交下下列资料料：（一） 已填写好好的佛佛山市三三水区外外来建筑筑业企业业承接业业务登记记表（混混凝土企企业专用用）（一一式四份份）；（二） 建设行政政主管部部门颁发发的建建筑业企企业资质质证书副副本原件件及复印印件；（三） 企业法法人营业业执照副本原件及复印件；（四） 试验室的的有关设设备和计计量器
2、具具的检定定/校准准合格证证书原件件及复印印件；试验人人员的检检测证（试试验室人人员总数数不少于于6人）；（五） 承接工程程项目技技术负责责人的资资格证书书（即职职称证书书）、有有效的劳劳动合同同和社保保证明、身身份证原原件及复复印件；（六） 企业在册册技术管管理人员员名册，包包括：姓姓名、职职务、职职称、专专业、岗岗位、上上岗证及及编号； （七） 供应商品品混凝土土时对施施工企业业进行具具体明确确的技术术交底文文件；（八） 企业法定定代表人人、安全全负责人人的名片片各3张张；（九） 经办人必必须提交交法人授授权委托托书、身身份证原原件及复复印件；（十） 建设单位位（施工工企业）委托商品混凝土
3、业务函；（十一）预预拌混凝凝土站至至施工现现场的运运输路线线以及里里程证明明；（十二）自自有或租租贷混凝凝土输送送设备一一览表。上述所有有复印件件必须加加盖企业业公章，并并且按顺顺序装订订成册。3、此表表一式五五份，备备案登记记部门、工工程交易易中心（招招投标工工程）、建建设单位位、监理理单位各各存一份份。一、进三三水企业业概况企业名称称企业地址址注册资本本金资质类别别及等级级法定代表表人电话手机企业安全全责任人人电话手机委托经办办人电话手机企业注册册地市建建设行政政主管部部门联系系人联系电话话企业注册册地市建建设行政政主管部部门网址址传真号码码企业电子子邮箱二、工程程概况项目名称称项目地址址
4、建设单位位开竣工工日期建设单位位联系人人联系电话话设计单位位跨度m层数承包方式式面积M 2投资总额额万元供应商品品混凝土土种类及及供应计计划备 注注三、主办办技术负负责人登登记表现委派派，派派驻工工程担任主办办技术负负责人。委派单位位：（盖盖章）法定代表表人：（签签字）年年月日姓名性别年龄相片资质等级级证书编号号身份证号号码主办技术负责责人确认主主办技术术负责人人签名：年月月日说明1、主办办技术负负责人必必须由本本人亲笔笔签名确确认。2、如因因工作关关系或其其他原因因调离时时，必须须经建设设单位书书面同意意，并报报区建设设局备案案。四、外来来建筑业业企业前前一年的的诚信证证明兹证明无无发生下下
5、列违规规行为。1、与建建设单位位或企业业之间相相互串通通投标，或或者以行行贿等不不正当手手段谋取取中标的的；2、未取取得施工工许可证证擅自施施工的；3、将承承包的工工程转包包或者违违法分包包的；4、违反反国家工工程建设设强制性性标准的的；5、发生生四级或或四级以以上工程程建设重重大质量量安全事事故的；6、拖延延报告、隐隐瞒、谎谎报工程程质量安安全事故故或者破破坏事故故现场阻阻碍事故故调查的的； 7、违反反国家有有关安全全生产法法律、法法规和安安全生产产技术规规程的；8、恶意意拖欠建建筑工人人工资，并并造成不不良影响响的； 9、单位位工程竣竣工验收收安全评评价不合合格的；10、被被建设行行政主管
6、管部门处处以停业业整顿或或限制承承接工程程业务的的处罚；11、被被各级建建设行政政主管部部门确定定为重点点监控对对象的。地市(区区)级以以上建设设行政主主管部门门(盖章) 年 月月 日日注：广东东省属企企业由主主管集团团企业加加意见，佛佛山市各各区企业业由区建建设局加加意见。五、关于于自觉遵遵守与维维护三水水建筑市市场秩序序的承诺诺为了维护护三水建筑筑市场秩秩序，规规范企业业的建筑筑行为，本本企业郑郑重承诺诺以下七点要求求：如果果发生或或违反以以下要求，造成不不良社会会影响，自自愿放弃弃在三水水的登记记资格,退出三三水建筑筑市场，并并保证本本表格所所填情况况属实，在在过去一一年内没没有发生生重
7、大质质量安全全事故。1、违反反国家工工程建设设强制性性标准的的；2、违反反国家有有关安全全生产法法律、法法规和安安全生产产技术规规程的；3、严格格执行中中华人民民共和国国国家标标准预预预拌混混凝土GB/T14902-2003、混凝土质量控制标准GB50164-92；4、用于于生产的的水泥砂砂石、外外加剂、粉粉煤灰等等到原材材料经有有检测资资质的第第三方法法定单位位检测并并出具的的合格检测测报告；5、自愿愿接受并并大力配配合三水水区建筑筑工程质质量监督督站、工工程监理理单位对对本站生生产的混混凝土质质量与本本站质量量保证体体系以及及用于生产产的各原原材料抽抽查；6、提供供一套符符合广广东省建建筑
8、工程程竣工验验收技术术资料统统一用表表的商商品混凝凝土竣工工资料，并并自愿接接受三水水区建筑筑工程质质量监督督站的主主体结构构混凝土土资料、竣工混凝土资料审查；7、自愿愿接受三三水区建建筑工程程安全监监督站对对运输以以及砼送送设备的的安全监监督； 公章：法定代表表人签字字：日期：六、有关关部门意意见建设单位意见 盖盖章：年 月 日企业所在在地建设设行政主主管部门门意见 地级级以上建建设行政政主管部部门盖章章：年 月 日备案登记记部门意意见 盖盖章： 年 月 日日注：1、招招投标工工程不需需加具建建设单位位意见。2、广东东省属企企业由主主管集团团企业加加意见，佛佛山市各各区企业业由区建建设局加加意见。
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