呼吸内科教学骄阳书苑

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1、呼吸内科教学查房讨论支气管哮喘副主任医师：杨张奎1骄阳书苑支气管哮喘-定义 支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞多种细胞和细胞组分细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限可逆性气流受限，2骄阳书苑支气管哮喘-症状 1.发作性伴有哮鸣音哮鸣音的呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷。2.严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，3.多数患者可自行缓解或经治疗缓解。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。3骄阳书苑支气管哮喘-体征 1.发作的典型体征是双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气相延长

2、。2.非常严重的哮喘发作哮鸣音反而减弱活着完全消失，表现为“沉默肺”，故故“未闻未闻及哮鸣音，不能排除哮喘及哮鸣音，不能排除哮喘”4骄阳书苑支气管哮喘-诊断标准 1.反复发作喘息，气促，胸闷或咳嗽，多在接触变应原下出现。2.发作的典型体征是双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气相延长。3.多数患者可自行缓解或经治疗缓解。4.排外其他引起喘息，气促，胸闷或咳嗽的疾病。5无明显临床表现的，下列三项至少有一项阳性者：1），支气管激发试验或运动试验阳性。2），支气管舒张试验阳性、3），昼夜PEF=20%。符合以上1-4或4-5均可诊断支气管哮喘。5骄阳书苑查房汇报病历6骄阳书苑病历回顾7骄阳书苑病人基本资料 姓

3、名：李建国 性 别：男出 年 龄：55岁 入院时间：2016年05月21日 11时30分 民 族：汉族 婚 姻：已婚 8骄阳书苑主诉及现病史 主诉：主诉：喘息、咳嗽、咳痰伴胸闷、气阻14天。现病史现病史:患者自述近14天因受凉后出现喘息、咳嗽、咳痰、为白色泡沫痰、量不多，伴胸闷、气阻、尤以活动时为甚，鼻阻，夜间能平卧，无发热、流涕、咽痛、头痛，无夜间盗汗、咯血及咯大量脓痰，无双下肢浮肿，腹胀，纳差，返酸，无胸痛及心前区压榨性疼痛；无咯粉红色泡沫痰、夜间阵发性呼吸困难。未经系统诊治为进一步诊治，今日来诊并收住。患者自发病以来，精神、饮食欠佳，睡眠差，二便尚正常，体重无变化。9骄阳书苑既往史 自幼

4、儿时就有“支气管哮喘”病史，成年后哮喘未再发作，但近20年“哮喘”又反复发作，未系统诊治，有“鼻窦炎”病史36年，有“高血压病”病史13年、血压最高达180/140mmHg、并服“非洛地平缓释片 5mg qd”治疗、未系统监测血压，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；否认外伤史、手术、药物过敏史；否认重大精神创伤史；否认输血史；预防接种史不详。10骄阳书苑个人史 出生于原籍，生长于原籍。未到过疫区，否认接触传染病史。否认接触“粉尘、毒物”史，有吸烟史30年余，每日40支，有饮酒史20年，2-3两/日。否认冶游史等其他特殊个人不良嗜好。11骄阳书苑婚育史、月经史 30岁结婚，

5、育一子。爱人及儿子体键。月经：男性生理缺项。12骄阳书苑家族史 家族史家族史:父母病故，父亲环有“支气管哮喘”病史，母亲无“哮喘”史，死因具体不详。有一个哥哥、2个妹妹，其中1个妹妹患有“支气管哮喘”，否认其他家族遗传病史13骄阳书苑 体 格 检 查 T：36.8 P：84次/分 R：24次/分 BP：110/75mmHg SPO2:85 一般情况：一般情况：一般情况差，发育正常，营养良好,正力型，体位自动，喘息貌，神志清楚，步态正常，言语流利。14骄阳书苑 体 格 检 查 皮肤黏膜：皮肤黏膜：全身皮肤未见瘀点瘀斑，巩膜无黄染。淋巴结：淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头部及其器

6、官：头颅：头颅正常，巩膜无黄染，结膜正常，双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm，对光反射及调节反射均正常；上颌窦区无压痛，唇舌、指端重度发绀。咽充血，双侧扁桃体无肿大。15骄阳书苑 体 格 检 查 颈部：颈部：气管居中；颈静脉正常；甲状腺未触及肿大。胸部：胸部：胸廓对称，桶状胸桶状胸，呼吸动度减弱、呼吸动度减弱、语颤减弱，双肺呼吸音减弱，双肺满布哮语颤减弱，双肺呼吸音减弱，双肺满布哮鸣音，可闻及少许干性啰音，鸣音，可闻及少许干性啰音，未闻及湿啰音。心前区无隆起。未触及震颤，心率：84次/分,律齐,无病理性杂音。心界正常。16骄阳书苑 体 格 检 查 腹部腹部：腹部平坦，腹式呼吸存在。腹部柔软。无腹

7、部压痛无反跳痛，无肿块。肝、脾肋下未触及，无压痛肿块。双肾区无叩痛，移动性浊音无。肠鸣音正常。肛门、直肠肛门、直肠：未查。外生殖器外生殖器：未查。脊脊 柱柱:脊柱正常。四四 肢：肢：无畸形,无关节肿痛，双下肢无明显水肿。神经系统：神经系统：生理反射正常，病理反射无。17骄阳书苑 专 科 检 查 T：36.8 P：84次/分 R：24次/分 BP：110/75mmHg SPO2:85 一般情况差，喘息貌喘息貌，上颌窦区无压痛，唇舌、指端重唇舌、指端重度发绀度发绀。咽充血，桶状胸桶状胸，呼吸动度减弱、语颤减弱，双肺呼吸音减弱，双肺满布哮双肺满布哮鸣音，可闻及少许干性啰音鸣音，可闻及少许干性啰音，未

8、闻及湿啰音。心界无扩大，心率84次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。18骄阳书苑 辅 助 检 查 入院前：无辅助检查 入院后：2016年05月23日 影像诊断：1.左肺下叶少许感染，建议治疗后复查。2.头颅CT平扫未见异常。3.双侧副鼻窦CT平扫未见异常。19骄阳书苑讨论病历特点20骄阳书苑初步诊断1.支气管哮喘急性发作期；2.高血压病III级极高危组、心脏无扩大、窦性心律、心功能II级；3.呼吸衰竭；4.慢性鼻窦炎。21骄阳书苑 诊断依据 1.病史：病史：患者为55岁老年男性，受凉后急性发作受凉后急性发作；自幼儿时就有“支气管哮喘”病史，成年后哮喘未再发作，但近20年“哮喘”又反复发作，未系

9、统诊治，有“鼻窦炎”病史36年，有“高血压病”病史13年、血压最高达180/140mmHg，有吸烟史30年，40支，有饮酒史20年，2-3两/日。2.症状：喘息、咳嗽、咳痰伴胸闷、气阻症状：喘息、咳嗽、咳痰伴胸闷、气阻14天。3.体征体征：T：36.8 P：84次/分 R：24次/分 BP：110/75mmHg SPO2:85 一般情况差，喘息貌，唇舌、指端重度发绀。上颌窦区无压痛，咽充血，胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺满布及哮鸣音双肺满布及哮鸣音，可闻及少许干性啰音，未闻及湿罗音。心界无扩大，心率84次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。22骄阳书苑 鉴别诊断 1.心原性哮喘：患者多有

10、“心脏病”病史，发作时与支气管哮喘相似，但哮喘与体位有关，如卧位加重，坐位减轻，发病时肺部除哮鸣音外尚有心脏病的相应体征，此患者无心脏病病史，可鉴别。2.支气管扩张：患者反复咳、痰入院，与支气管扩张相似，但患者无反复咯脓痰、咯血等病史，可进一步行胸部CT检查有无囊状或者柱状支气管扩张征象以鉴别。23骄阳书苑诊治计划 1.如白细胞升高，可给予抗感染治疗：2.降压治疗；非洛地平缓释片 5mg 口服 qd 3.平喘:1)沙丁安醇气雾剂 1喷 2次/日 2)氨茶碱 0.25 ivgtt qd 3）必要时肾上腺皮质激素：甲基强的松龙 40mg ivgtt qd 4.活血、化瘀：血塞通粉针 400mg 静

11、滴 qd 40.0滴/分钟 5.氧疗:持续吸氧 6.止咳、化痰等对症处理；7.完善肺CT、血气分析.心电图等相关检查 8.以上诊断和治疗方案已告知患者和家属，表示明白 24骄阳书苑检查报告-心脏超声 心脏超声所见：左房扩大，室间隔，左室后壁增厚，主动脉增宽。影像诊断：25骄阳书苑检查报告-头颅CT 头颅头颅CT平扫未见异常平扫未见异常 26骄阳书苑检查报告-生化全套 生化全套（部分异常值）：2.7钾，mmol/L（低），-谷氨酰转移酶，133U/L（高），尿酸，604umol/L（高）；27骄阳书苑检查报告-血气分析 血气分析（专）（部分异常值）：钾，2.7mmol/L，二氧化碳分压，55mm

12、Hg，氧分压，51mmHg；28骄阳书苑检查报告-痰培养 口痰结核杆菌DNA检测：结核杆菌核酸检测，5E+2IU；29骄阳书苑检查报告-病毒学 HBsAg+HCV+HIV+梅毒抗体：乙肝表面抗原筛查，阴性，丙肝病毒抗体筛查，阴性，人免疫缺陷病毒抗体筛查，阴性，梅毒螺旋体抗体筛查，阴性。30骄阳书苑检查报告-尿液 尿液分析+尿沉渣定量（30元）：葡萄糖，阴性，尿蛋白，阴性，胆红素，阴性，尿胆原，阴性，隐血，阴性，酮体，阴性，比重，1.007；31骄阳书苑病程记录-首次 T：36.8 P：84次/分 R：24次/分 BP：110/75mmHg SPO2:85 一般情况差，喘息貌，唇舌、指端重度发绀

13、。上颌窦区无压痛，咽充血，胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺满布及哮鸣音，可闻及少许干性啰音，未闻及湿罗音。心界无扩大，心率84次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。32骄阳书苑病程记录-次日 今早查房，患者诉喘息、咳嗽缓解，咳痰减少，无气阻。偶咳后胸部有不适。未诉胸闷、心悸，无恶心呕吐。今日患者诉鼻阻缓解。夜间能平卧，无发热、流涕、咽痛、头痛，无夜间盗汗、咯血及咯大量脓痰，无双下肢浮肿，腹胀，纳差，返酸，无胸痛及心前区压榨性疼痛；无咯粉红色泡沫痰、夜间阵发性呼吸困难。T：36.8 P：72次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg SPO2:92%一般情况可，精神、饮食睡眠可，喘息

14、貌，吸氧状态下，唇舌、指端发绀减轻。上颌窦区无压痛，咽充血，胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺满布及哮鸣音，可闻及少许干性啰音，未闻及湿罗音。心界无扩大，心率72次/分，律齐，无杂音。双下肢无浮肿。血气分析（专）：钾，2.7mmol/L，血氧饱和度，85%，二氧化碳总量，35mmol/L，二氧化碳分压，55mmHg，氧分压，51mmHg；急诊生化：尿酸，656umol/L，钾，2.6mmol/L；修改临床诊断：高尿酸血症，低钾血症，高尿酸血症，低钾血症，II型呼吸衰竭型呼吸衰竭。今日继续予补钾：氯化钾注射液 7ml 静滴 qd 40.0滴/分钟，抗感染治疗：降压治疗；平喘，活血、化瘀、持续

15、吸氧治疗，止咳、化痰等对症处理；完善胸部CT，心脏彩超等相关检查。继观病情。33骄阳书苑病程记录-三日今早查房，患者诉喘息、咳嗽缓解，咳痰减少，痰为浅黄色粘稠痰，无气阻。偶咳后胸部有不适。今日患者诉无鼻阻。T：36.3 P：70次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg SPO2:97%24小时入量1750ml,出量2100ml。一般情况可，精神、饮食睡眠可，喘息貌，吸氧状态下，唇舌、指端发绀减轻。上颌窦区无压痛，咽充血，胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音减弱，双肺底哮鸣音明显减少，双肺尖哮鸣音仍存在，较前无变化。双肺可闻及干性啰音，未闻及湿啰音。心界无扩大，心率70次/分，律齐，无杂音。双

16、下肢无浮肿。头颅影像诊断：1.左肺下叶少许感染，建议治疗后复查。2.头颅CT平扫未见异常。3.双侧副鼻窦CT平扫未见异常。今日继续予补钾：氯化钾注射液 7ml 静滴 qd 40.0滴/分钟，抗感染治疗：降压治疗；平喘，活血、化瘀、持续吸氧治疗，止咳、化痰等对症处理；完善胸部CT，心脏彩超等相关检查。继观病情。34骄阳书苑总结1，支气管哮喘定义；（气道高反应性，可逆性气流受限）2，支气管哮喘症状、体征；（哮鸣音为主）3，支气管哮喘诊断标准；（5项）4，支气管哮喘治疗；（对症支持）5，支气管哮喘预防；（避免接触变应原）6，其他。35骄阳书苑要么提问要么提问要么鼓掌要么鼓掌欢迎提问！欢迎提问！36骄阳书苑