甲状腺结节的诊断与治疗218

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1、1甲状腺结节的诊断与治疗 内容 概 述 诊 断 治 疗 特殊问题 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。定 义流行病学一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊发现甲状腺结节的发病率为 3%-7%，超声检测偶然发现的甲状腺结节的发病率为 20%-76%。此外 在触诊发现的单发甲状腺结节者中 20%-48%经超声检查发现为多个结节。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。内容 概 述 诊 断 治 疗 特殊问题诊断 核心：鉴别结节的良、恶性。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。病史 年龄 性别 头颈部放射线检查治疗史 结节大小、增长速度 局部症状 甲状腺功能异常相关症状

2、 使用含碘药物或营养补充剂 家族史：临床表现 多数无症状；查体或超声检查发现；极少数有局部压迫表现；少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。体格检查应重点关注：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。提示恶性病变可能的临床证据 有颈部放射线检查治疗史 有甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden 病和Gardners综合征家族史。年龄小于20岁或大于70岁 男性 结节短期内明显增大 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难 结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大实验室检查 甲状腺功能检查 所有甲状腺结节患者都应行血清T

3、SH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。血清TPOAb和TgAb检查 是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。实验室检查 甲状腺球蛋白（Tg）水平测定 多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。血清降钙素水平的测定 对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。实验室检查其他辅助检查 高清晰甲状腺超声检查 甲状腺核素显像 甲状腺MR

4、I和CT检查 甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）高清晰甲状腺超声检查 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节、已有甲状腺结节患者、淋巴结肿大提示为恶性病变的患者都需行此项检查。不建议将超声检查作为一种筛查手段用于一般人群。高清晰甲状腺超声检查报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流分布状况和颈部淋巴结情况。对于多发性甲状腺结节，应详细描述含有恶性肿瘤超声特征的结节。而不是描述最大的或”占优势的”结节 高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征 微小钙化；结

5、节边缘不规则；结节内血流信号丰富以上三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中的；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱的，均是结节恶性变的特征。此外，结节的高度大于宽度、缺乏声晕、回声减低的实性结节等均提示结节有恶性的可能。高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征甲状腺核素显像 唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查

6、方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%，“冷结节”占80%。“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率58。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析。甲状腺核素显像 本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。TSH 水平低于正常参考范围下限的甲状腺结节及多结节性甲状腺肿，或怀疑为异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿，甲状腺核素扫描是必需的在碘缺乏地区，即使 TSH 正常，也应考虑进行核

7、素扫描，以排除自主性甲状腺结节或多结节性甲状腺肿甲状腺核素显像甲状腺MRI和CT检查 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95%怀疑恶性变者均应进行FNAC FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案 值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）以下甲状腺结节建议细针穿刺活检

8、：n超声检查提示直径10mm实质性低回声结节；无论结节大小，超声提示存在囊外生长或颈部淋巴结转移的n无论结节大小，有儿童或青春期颈部放射史；一级亲属具有 PTC（甲状腺乳头状癌）、TC（甲状腺髓样癌）或 MEN2（多发性内分泌肿瘤2）史；有甲状腺癌手术史；无干扰因素下，体内降钙素水平升高的n直径10mm 的结节，超声检查具有恶性病变的特点，同时存在2种或2种以上可疑恶性的超声标准，则大大增加甲状腺癌的患病风险甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）同位素显像呈现热结节，一般无需细针穿刺活检 如果存在可疑颈部淋巴结，有必要同时对淋巴结和可疑结节进行细针穿刺 对于复杂甲状腺结节(实性-囊性)在细针穿刺

9、活检时，对结节的实性部分，均需进行超声引导下的细针穿刺活检 细针穿刺活检标本及吸出的液体均需进行细胞学检查值得注意的几点 结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。内容 概 述 诊 断 治 疗 特殊问题治疗 依据 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定。治疗细针穿刺活检未能明确诊断的甲状腺结节：n如果最初细针穿刺活检未能确定诊断，应在超声指引下重复细针穿刺活检n大多数长期不能确定诊断的实质性结节应手术切除n对 FNA 活检无法提供充

10、足细胞学结果的甲状腺区域，芯针穿刺活检可以提供更多的信息甲状腺恶性结节的处理 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。良性结节的处理 绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药物、介入及放疗等治疗方法。良性结节的几种治疗方法 L-T4抑制治疗 手术治疗 超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗 影像学指引下的热消融术L-T4抑制治疗 目

11、的：使已有结节缩小，防止新结节的产生。总体效果不理想，不良反应明确不推荐常规左甲状腺素治疗甲状腺叶切除术后，如果 TSH 仍维持正常，不建议采用左甲状腺素抑制性治疗来预防结节再L-T4抑制治疗 适用于生活在缺碘地区；结节体积小，且年纪轻；结节功能非自主；不适于：血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病L-T4抑制治疗 如果L-T4治疗36个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。L-T4抑制治疗手术治疗适应症 甲状腺结节患者出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进 结节进行性增大 FNAC提示可疑性癌变超声引导下经皮酒精

12、注射（PEI）是一种微创性介入治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。实性良性结节不推荐使用本法。PEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。应由有经验的医师实施。超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗 目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达80%-90%。适用于自主性高功能腺瘤及毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml

13、；不适于结节巨大者及手术治疗后复发毒性结节性甲状腺肿者。禁用于妊娠和哺乳期妇女！影像学指引下的热消融术对引起压迫症状或影响美观的甲状腺结节,若患者拒绝手术或存在手术风险，可考虑激光消融治疗，但必须在专业医学中心治疗射频治疗不推荐用于常规甲状腺结节的治疗 内容 概 述 诊 断 治 疗 特殊问题可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理 甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。儿童甲状腺结节的处理 儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15。对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查。当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。妊娠期间甲状腺结节的处理 妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。恶性结节手术时间：在妊娠的36个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。谢谢！谢谢！