呼吸机相关性肺炎预防

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1、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumoniaVAP)重症医学科重症医学科 浦践一浦践一2011 急救 继教 培训内容概要内容概要概念概念病原学病原学危险因素危险因素发病机制发病机制诊断诊断治疗治疗预防预防2011 急救 继教 培训概概 念念u气管插管或气管切开气管插管或气管切开u机械通气机械通气4848小时后小时后u撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内u新的肺实质感染新的肺实质感染 p医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia(Hospital-acquired pneumonia，HAP)HAP)中最

2、重要的类型之一中最重要的类型之一 2011 急救 继教 培训YoungPJ,etal.Anaesthesia2010,54:1183-97VAP对预后的影响对预后的影响2011 急救 继教 培训病原学病原学 早发性早发性VAP(VAP(机械通气机械通气4 4天天)：多为敏感菌，如肺炎：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、链球菌、流感嗜血杆菌、MSSAMSSA和敏感的肠道革兰阴和敏感的肠道革兰阴性杆菌性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性晚发性VAP(VAP(机械通气机械通气5 5天天)：很可能是：很可能是MDRM

3、DR细菌所细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产致，包括铜绿假单胞菌、产ESBLESBL的肺炎克雷伯杆菌的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及胞菌，以及MRSAMRSA、MRSEMRSE等等 嗜肺军团菌和真菌嗜肺军团菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:3884162011 急救 继教 培训引起感染的病原菌是否为引起感染的病原菌是否为MDR1.1.先前先前9090天内接受过抗菌药物治疗；天内接受过抗菌药物治疗；2.2.本次住院本次住院5 5天以上；天以上；3.3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐

4、药；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4.4.存在卫生保健相关性肺炎危险因素：存在卫生保健相关性肺炎危险因素：最近最近9090天内住院天内住院2 2天以上；天以上；居住在护理之家或扩大居住在护理之家或扩大护理机构；护理机构；家庭静脉治疗家庭静脉治疗(包括抗菌药物包括抗菌药物)；30 30天天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；家庭成员携家庭成员携带多药耐药菌带多药耐药菌5.5.存在免疫抑制性疾病和存在免疫抑制性疾病和(或或)使用免疫抑制剂治疗使用免疫抑制剂治疗 AmJRespirCritCareMed,2005,171:3884162011 急救 继教

5、培训引起感染的病原菌是否为引起感染的病原菌是否为MDR 多重耐药性多重耐药性(multiple resistance,MDR)系指同系指同时对多种常用时对多种常用抗微生物药物抗微生物药物发生的耐药性，主要发生的耐药性，主要机制是外排膜泵机制是外排膜泵基因突变基因突变，其次是外膜渗透性的，其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。最多见的是革兰阳性菌的改变和产生超广谱酶。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和和MDR-MRSA，以及常在以及常在ICU中出现的中出现的鲍曼不动杆菌和鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌，仅对青霉烯类敏，仅对青霉烯类敏感感;嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌几乎对几乎对复方

6、新诺明复方新诺明以外的以外的全部抗菌药耐药全部抗菌药耐药 多重耐药菌（多重耐药菌（MDRO），），是指对是指对3种或种或3种以上不种以上不同种类的抗菌药物耐药的细菌。同种类的抗菌药物耐药的细菌。2011 急救 继教 培训发病机制发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒吸入含有细菌的微粒 血行感染血行感染 由周围脏器直接感染而来由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜气管导管细菌生物被膜(BF)(BF)的形成的形成2011 急救 继教 培训诊诊 断断n 判断是否存在肺炎判断是否存在肺炎 依据病史依据病史(机械通气机械通气4848小时以上，有危小时

7、以上，有危险因素险因素)、体格检查和、体格检查和X X线胸片等线胸片等n 明确感染的病原微生物明确感染的病原微生物2011 急救 继教 培训诊断方法诊断方法金标准：金标准：组织病理学有炎症反应组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准临床诊断标准(常用）常用）临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)(CPIS)2011 急救 继教 培训临床诊断标准临床诊断标准 必要条件：胸片出现新的浸润影必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上：同时满足下列两项或两项以上：l发热发热l白细胞升高或降低白细胞升高或降低l脓性痰脓性痰 敏感性为敏感性为69

8、%69%，特异性为，特异性为75%75%2011 急救 继教 培训临床肺部感染评分临床肺部感染评分 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X X线胸片、氧合线胸片、氧合指数和半定量培养指数和半定量培养 总分总分1212分，一般以分，一般以CPISCPIS大于大于6 6分作为诊断标准分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为与金标准相比其敏感性为77%77%，特异性为，特异性为42%42%PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-92011 急救 继教 培训简化的临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分参数参数 数值数值 012

9、1体温，体温，36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白细胞，血白细胞，mm-3 4000且且 11000 11000 气道分泌物气道分泌物 少量少量 中等中等大量大量脓性脓性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存或存在在 ARDS 240 且且无无 ARDS 胸片胸片 无浸润影无浸润影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸润浸润 局灶性浸局灶性浸润润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)2011 急救 继教 培训微生物学诊断微生物学诊断u细菌浓度细菌浓度 PSBPSB：10103 3 CFU/ml CFU/ml BAL B

10、AL：10104 4 CFU/mlCFU/ml ETA:ETA:10106 6 CFU/ml CFU/mlu痰涂片革兰染色痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白每个低倍视野下的多形核白细胞不少于细胞不少于2525个，上皮细胞不多于个，上皮细胞不多于1010个个)u微生物学培养和药敏微生物学培养和药敏2011 急救 继教 培训新的诊断技术新的诊断技术 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体溶性触发受体1(sTREM-1)1(sTREM-1)浓度浓度 血清前降钙素血清前降钙素 C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)2011 急救 继教 培训治治

11、疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药过量和减少细菌耐药2011 急救 继教 培训人工气道对呼吸道湿化的影响人工气道对呼吸道湿化的影响p 粘膜纤毛运动受损粘膜纤毛运动受损-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-气道梗气道梗阻阻-肺不张肺不张p 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死p 肺部感染肺部感染合适的温度和湿度非常重要！合适的温度和湿度非常重要！2011 急救 继教 培训痰液的引流痰液的引流 吸痰吸痰 体位引流体位引流2

12、011 急救 继教 培训治治 疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药和减少细菌耐药降阶梯治疗降阶梯治疗2011 急救 继教 培训初始经验性抗菌药物的选择初始经验性抗菌药物的选择u 结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况往抗菌药物应用情况u 患者的年龄、肝肾功能患者的年龄、肝肾功能u 本科室、地区病原菌及耐药情况本科室、地区病原菌及耐药情况u 药代和药效学药代和药效学u

13、 借鉴借鉴20052005年年ATS/IDSAATS/IDSA关于关于HAP/VAPHAP/VAP指南指南2011 急救 继教 培训治治 疗疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药减少细菌耐药2011 急救 继教 培训避免抗菌药物过量避免抗菌药物过量 确定不是感染：停用抗菌药物确定不是感染：停用抗菌药物 致病菌明确，感染控制：致病菌明确，感染控制：广谱抗菌药物广谱抗菌药物 窄谱窄谱 抗菌药物联合抗菌药物联合 单用单用 疗程疗程2011 急救 继

14、教 培训BALF培养阴性能否停用抗生素培养阴性能否停用抗生素n 101101例临床诊断例临床诊断VAPVAP，BALFBALF培养阴性培养阴性 APACHE II 23.2APACHE II 23.2 8.78.7 CPIS 6.3 CPIS 6.3 0.7(4-9)0.7(4-9)77.2%77.2%双肺浸润影双肺浸润影 临床诊断临床诊断VAPVAP前前机械通气时间机械通气时间:(2.9:(2.9 1.9)1.9)天天n 停用抗生素标准：停用抗生素标准：确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞临床症状改善，提示感染控制临床症状改善，提示感染控制(低低C

15、PIS)CPIS)体温体温38.338.3WBC10WBC250 mmHg250 mmHgKollef et al.Chest 2005,128:27062011 急救 继教 培训BALF培养阴性能否停用抗生素培养阴性能否停用抗生素lCPIS不高，不高，BALF培养阴性培养阴性,停用抗生素停用抗生素,l病死率无明显差异病死率无明显差异l可在可在72小时内停用抗菌药物！小时内停用抗菌药物！Kollef et al.Chest 2005,128:27062011 急救 继教 培训VAP：8天疗程是否可行？天疗程是否可行？p目的目的：明确对于微生物证实的明确对于微生物证实的VAPVAP患者患者8 8

16、天抗菌药物疗程相天抗菌药物疗程相对于对于1515天而言是否同样有效？天而言是否同样有效？p设计设计：前瞻性随机多中心双盲临床研究前瞻性随机多中心双盲临床研究p分组分组：51 51 法国法国ICUICU，401 VAP 401 VAP 患者患者(定量培养）定量培养）197 197 患者患者 -8-8 天疗程天疗程 204 204 患者患者 -15-15天疗程天疗程Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-982011 急救 继教 培训VAP：8天疗程是否可行？天疗程是否可行？8天疗程组天疗程组15天疗程组天疗程组P28天病死率天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率

17、复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数无抗菌药物天数13.18.70.001多药耐药菌出现率多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et al.JAMA 2003,290:2588-982011 急救 继教 培训哪些哪些VAP患者不适合患者不适合8天疗程？天疗程？免疫缺陷患者免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者多药耐药菌感染者 复发风险高患者复发风险高患者2011 急救 继教 培训Day 1 留取微生物标本留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物开始经验性应用

18、抗菌药物(覆盖所有可能的病原体覆盖所有可能的病原体)Day13临床评估临床评估(简化简化CPIS)临床症状改善临床症状改善 Day 3 微生物检查结果微生物检查结果微生物培养阴性微生物培养阴性简化简化CPIS5 停用抗生素停用抗生素微生物培养阳性（非微生物培养阳性（非MDR)降阶梯治疗降阶梯治疗 广谱窄谱广谱窄谱 联合单用联合单用 疗程疗程 78天天微生物培养阳性（微生物培养阳性（MDR)必要时调整抗菌药物必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗尽可能降阶梯治疗 疗程疗程 1015天天 注意单位隔离注意单位隔离 VAP的抗菌药物治疗方案的抗菌药物治疗方案2011 急救 继教 培训VAP的非抗生素防

19、治策略的非抗生素防治策略p一般性措施：包括一般性措施：包括手部清洁手部清洁，戴手套和穿隔离衣，戴手套和穿隔离衣，对存在医院获得性肺炎高危因素的患者（如免疫力低下、长期卧床等），应保持口腔清洁卫生，给予口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每28小时1次，减少口腔细菌定植。p如无禁忌证，应将床头抬高如无禁忌证，应将床头抬高3045，使病，使病人处于半卧位，以减少胃内容物的返流和人处于半卧位，以减少胃内容物的返流和误吸。误吸。，应用动力翻身床，应用动力翻身床邱海波邱海波 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 20042011 急救 继教 培训VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略p 与消化道相关控制

20、策略：包括应激性溃疡的预防（如使用与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防（如使用硫糖铝），避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应硫糖铝），避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养，用空肠营养，不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防呼不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防呼吸相相关性肺炎。吸相相关性肺炎。p 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背或吸痰，以利指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背或吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通畅。吸痰时应严格执行无菌操于痰液排出和保持呼吸道通畅。吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。作，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。p 严格

21、掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；如需气管插管，应选择经口插患者应优先考虑无创通气；如需气管插管，应选择经口插管；若必须经鼻插管，插管时间应小于管；若必须经鼻插管，插管时间应小于1周。周。维持合适的维持合适的气囊压力气囊压力(25(2530cmH30cmH2 2O)O)和和持续声门下吸引。持续声门下吸引。邱海波邱海波 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志 20042011 急救 继教 培训VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略p 机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可

22、能，减少插管天数。p 呼吸机螺纹管和湿化器每周更换12次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。p 正确进行呼吸机及相关配件的消毒：每天使用清水擦拭呼吸机外壳、按钮、面板1次，遇污染时随时清洁消毒。耐高温的物品送供应室进行清洗消毒灭菌，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，选择高水平消毒方法，使用有效氯5002000mg/L的消毒剂浸泡消毒30分钟，流动水冲洗、晾干，密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。2011 急救 继教 培训VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略p其它措

23、施：如强化胰岛素治疗其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血危重病人血糖控制在糖控制在150mg/dl150mg/dl以下并警惕低血糖的发以下并警惕低血糖的发生生)，应用免疫增强剂等。，应用免疫增强剂等。p有关预防措施对全体医务人员定期进行教有关预防措施对全体医务人员定期进行教育培训育培训2011 急救 继教 培训小小 结结VAPVAP诊断多采用临床诊断标准，简化诊断多采用临床诊断标准，简化CPISCPIS评分可用于协助评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程诊断和指导抗菌药物疗程VAPVAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药应采取集束化的非抗生素策略防治应采取集束化的非抗生素策略防治VAPVAPThank You !