医学专题：药剂科二甲必备资料一

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1、医院二甲评审药剂科必备资料一目录第一部分 药事管理 1 药事管理委员会工作制度 1 药事管理委员会工作职责 2 药事管理委员会质量控制方案 2 药事管理考核内容及办法 5 药事管理政务公开的规定 7 临床用药管理制度 8 合理用药管理制度 8 合理用药信息公示通报制度 9 加强药物临床应用管理的规定 10 退药管理制度 11 新药引进及药品采购管理规定 12 药品遴选制度 17 中标药品采购管理规定 18 抗菌药物临床应用指导原则实施细则 18 抗菌药物临床应用指导原则实施细则补充规定 21 抗菌药物分级使用管理方案 23 特殊使用抗菌药物的管理规定 25 抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管

2、理规定 26 抗菌药物临床应用监测制度 27 抗菌药物临床应用预警机制 28 药事应急管理制度 28 突发事件应急药品供应预案 29 急救、抢救、应急预案用药管理制度 30 药品特殊安全事件处理预案 30 药物安全性监测报告制度 32 药品不良反应与药害事件监测报告制度 32 药品不良反应与药害事件监测及救治管理规定 32 不良反应信息通报规定 33 用药错误监测报告制度 34 处方点评制度 34 门诊处方检查标准 35 处方保管制度 36 药物用量动态监测方法 36 药品临床使用“双排序、双公示、双监控”制度 37 处方质量管理通报制度 37 不合格处方、不合理用药干预制度 38 近效期药品

3、管理制度 39 1第一部分 药事管理药事管理委员会工作制度 为了加强医院药事管理委员会工作加强医院的药事管理强化药品质量责任制定药事管理委员会工作制度如下。一落实法律法规、规章认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章及时掌握国家的药物政策准确、高效执行国家的药品管理法等相关的法律法规。二强化职能行使卫生部医疗机构药事管理暂行规定所规定的药事管理委员会的职责完善职能按照ISO质量管理体系的要求加强环节管理强化药品质量管理。三加强药事委员会委员培训提高加强药事委员会委员的法律法规的学习采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识掌握国家的法律法规、规章的要求。四加强药品管理

4、加强药品采购、使用全过程的管理重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理重视特殊药品的管理制定医院临床合理使用药品的规范。五加强临床合理用药的管理1医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历并且详细记录检查情况发现问题及时汇报上级。2医院每周行政查房时专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况及时汇总上报医院。3临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习并且开展用药自评及时纠正不合理用药的倾向。4按照卫生部的指示由药剂科每月开展药物使用情况点评。及时通报检查出来的问题。5药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。6药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊

5、处方的合理性检查情况提交药事管理委员会。六强化医院全员的法律法规的培训由医务科、药剂科组织必要的法律法规、规章的培训组织相关的合理用药知识的培训使全员掌握相关的法律法规、规章掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治降低医疗成本减轻患者的负担以及药物带来的不2 良反应以及防止药害事件的发生。七例会制度1医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”的要求确定。2一般情况下例会每季度一次由常务副主任负责召集。3到会人数超过半数时方能召开会议。4会议通过文件及形成决议时必须全体委员半数以上同意方视为通过。5药事管理委员会组成人员应按时参

6、加会议确有正当理由不能参加会议的应事先向召集人请假。6无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。 药事管理委员会工作职责 一认真贯彻执行药品管理法按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度二确定本机构用药目录和处方手册三审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请四制定本机构新药引进规则建立新药引进评审专家库随机抽取组成评委负责对新药引进的评审工作五定期分析本机构药物使用情况组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性提出淘汰药品品种意见六组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况发现问题及时纠正七组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用

7、药。 药事管理委员会质量控制方案 为了加强我院的药事管理工作根据上级的相关规定制定*医院药事管理委员会工作质量控制方案。一控制目标按照药品管理法等法律法规的要求行使卫生部医疗机构药事管理暂行规定中有关药事委员会的工作职能保证药品质量做到临床合理用药达到安全、有效、经济、适用的目的。二工作职责1认真贯彻执行国家药品管理法等法律法规。按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施2确立本机构用药目录和处方手册3审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请4建立新药引进评审制度制定本机构新药引进规则建立评审专家库组成评委负3 责对

8、新药引进的评审工作5定期分析本机构药物使用情况组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性提出淘汰药品品种意见6组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况发现问题及时纠正7组织药学教育、培训和监督指导本机构临床各科室合理用药。三监测指标1药品采购供应合格率为100%。2药品调剂出门差错率1/100000。3中药调剂称量误差5%。4制剂合格率100%。5处方合格率98%。6患者、医师、护理人员的满意度90%。7按照国家规定药品价格符合率100%。8麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%。9年药品调剂引发的等级责任事故次数为0。10患者窗口取药等候时间10分钟。11年发生假药、劣药

9、情况为0。12未落实国家相关的法律法规为0。13临床用药合理性检查评价每月大于4次。14医师、药师药事管理制度的普及率100%。四保证措施1严格落实国家、卫生行政主管部门的各项法律法规提高认识做好知识培训掌握领会文件精神。2认真落实医院ISO质量管理体系2010年质量目标的相关内容落实医院质量管理体系的各项要求建立完善的医院药事质量管理制度并加以落实。3认真落实岗位责任制认真履行各岗位职责落实各项工作制度严格按照医院的各项规章制度办事。4临床医师、药学人员搞好三基训练保证技术指标的落实。加强各相关岗位规范化管理强化责任强化业务学习提高专业技术技能、水平。按照医院的要求组织相关的政策法规及业务学

10、习每季药事委员会委员集中学习每年全院医务人员合理用药培训每月药剂科组织药剂人员业务学习12次留有记录。五效果评价1合理用药评价落实卫生部的相关文件精神落实*医院处方点评制度规范临床合理用药。1指导思想和点评的范围落实卫生部处方管理办法文件精神促进合理使用药物减少患者的负担减少药物不良反应。人员范围包括本院有处方权的全体医师以及具有调剂权的药士以上职称的调剂人员点评处方范围包括门诊患者的门诊处方和住院患者的用药医嘱单。 4 2点评方法按照本院制定的*医院处方管理规定的检查标准检查处方的开具是否符合要求。同时按照门诊处方检查标准检查门诊处方的合理性按照本院制定的*医院处方管理规定的检查标准检查医嘱

11、开具的是否符合要求。同时按照医院合理用药的相关规定检查住院患者的用药医嘱的合理性。主要依据内容如下。1抗癌药物合理应用评价原则2心脑血管药物合理应用评价原则3抗菌药物合理应用评价原则4生物制品临床应用原则5营养药临床应用原则药剂科、门诊部负责门诊处方的合理性检查按照规定检查分析处方开具是否适宜调剂正确与否是否合理用药记录检查情况医务科组织药物合理应用评价小组专家会同药剂科每周三集中检查病区医嘱的药物使用情况掌握各科药物的使用情况分析是否合理用药记录检查情况药剂科临床药学室每月检查出、入院病历填写查房记录发现问题及时汇报。3纠正措施检查门诊处方的合理性时填写检查记录发现问题时并及时联系处方医师改

12、正在行政职能部门会上向领导汇报并以周会的形式通报全院药物合理应用评价小组检查住院患者的用药医嘱的合理性检查时填写住院患者用药合理性检查登记表发现问题时在行政职能部门会上向领导汇报并周会的形式通报全院院领导适时在全院会议上通报以提醒全体处方医师注意定期总结及时发现问题并防止不良倾向的发生。2药品的采购管理评价依据新药引进及药品采购管理规定、*医院药品采购供应管理实施细则、*医院中标药品采购管理规定等相关的规定。1新药引进及药品采购管理规定的落实评价。2*医院药品采购供应管理实施细则的落实评价。3*医院中标药品采购管理规定的落实评价。评价以确保临床用药安全有效满足临床治疗对药品的需求严格规范管理为

13、目的。3特殊药品的使用管理按照国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部处方管理办法、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定暂行。1*医院麻醉药品和精神药品管理规定的落实评价。2*医院麻醉药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度的落实评价。3*医院落实卫生部、实施方案的落实评价。每季医院组织检查麻醉药品的使用保管情况及时发现问题。4药品采购临床使用双排序、双公示 5 按照上级的规定每季对药品使用金额、数量前十位的生产企业、经营企业排序并予以公示。每季对使用前十位药品的科室、个人排位公示必要时纪委谈话。六信息反馈在医院院周会的会议上向全院通报合理用药的情况及时处理发现的问题对违反医院的

14、规定、经评价属于不合理用药的当事医师给予批评教育及经济处罚对违反处方管理规定的医师、调剂人员按照处方管理规定的处罚规定办理。在药事委员会会议上听取药剂科关于药品采购工作的情况汇报提出改进意见和建议。在药事委员会会议上听取药剂科关于麻醉药品、精神药品管理工作的情况汇报提出改进意见和建议。在药事委员会会议上听取药剂科关于药品管理工作药事法规落实、假劣药品查处的情况汇报提出改进意见和建议。七考核奖惩1严格按照卫生部处方管理办法的规定检查对医院合理用药工作检查查出的一般处方开具问题药剂科调剂室及时联系处方医师改正属于调剂问题的由药剂人员改正。发现用药合理性、超常性存在问题时药剂科予以登记应由处方医师予

15、以说明必要时处方医师写出书面的情况说明。当事医生不能说明其药品使用合理的经调查属于责任心不强和有违纪行为医院将按照医院制定的警示制度的有关规定处罚。2对相关人员药品管理失职的行为一经发现严肃处理。3特殊药品的使用检查出的问题对处方医师提出批评购入、保管检查出的问题对责任者提出批评。4按照医院制定的*医院药事质量管理规范及药事质量管理与持续改进情况检查考核标准每年对医院的药事管理工作做一次全面的考核。 药事管理考核内容及办法 为了落实卫生部医院药事管理暂行规定、医院管理评价指南试行、处方管理办法等文件的精神加强医院的科学化规范化管理科学、客观、准确的评价医院药事工作重新修订2005年6月医院颁布

16、的*医院药事管理考核办法对相关部门及岗位的考核内容和方法如下。一、指导思想1、认真学习党中央科学发展观的重要思想从思想上提高认识落实科学发展观必须树立良好的道德观念自觉抵制不良习气的侵袭坚持不以药谋私全心全意为人民服务不断学习提高认识真正体现白衣天使良好的精神风貌。2、用制度的形式规范全体义务人员的用药行为严格落实医院的各项规章制度为患者提供高质量的服务。3、提高业务水平合理诊断合理治疗合理用药努力提高专业技术水平。二、考核内容一药事委员会1、医院药事委员会组织机构健全有组织机构职责。 6 2、每季按时召开医院药事委员会会议会议通报医院重大药事活动有会议记录。3、医院重大药事活动有医院药事委员

17、会委员集体决定。4、及时通报医院药品购入使用情况新药采购充分发挥药事委员会委员的作用。5、每半年组织医院药事委员会委员检查医院相关部门的药事工作。二药剂科药剂科科室设置合理设有门诊西药房、门诊中药房、住院药房、制剂室、中药制剂室、中药库、西药库、药检室、临床药学室、静脉输液配置中心配备相应的药学专业技术人员从事技术工作。1、专业技术岗位在岗专业技术人员持证上岗合格率100%。2、药品的调剂、保管环境符合要求药品购入合格率100%在库药品保管合格率100%有记录。3、无经销假劣药品、过期失效药品。4、检查处方的适宜性做到合理用药处方合格率98%。5、认真参加上级主管部门组织的药品集中招标采购招标

18、药品采购金额100%。6、窗口取药等候时间8分钟。7、保证中药饮片的质量称量误差5%。8、每年进行健康体检持健康证上岗率100%。体检不合格人员不得从事直接接触药品的工作。9、自制制剂合格率100%自制制剂药检覆盖率100%。10、特殊药品管理包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品相关科室管理购置、使用与安全保管符合国家相关法律法规的规定。有相关的制度有检查记录。11、无药品调剂差错事故。12、药品报损率1/1000。13、药品保管库房、调剂室的药品帐物符合率100%。14、有药品特殊安全事件处理预案。15、有安全生产的措施经常检查安全生产情况。患者、医师、护理人员的满意度90%。三临床

19、药学工作1、药剂科建立“以病人为中心”的药学管理模式。2、按照规定安排大学本科及以上毕业并且取得中级技术职称以上专业人员从事临床药学工作。3、临床药学工作职责明确有年度工作计划。4、临床药学工作各项制度完善有临床重症患者会诊制度临床药学查房制度门诊处方检查管理制度,临床药品使用点评制度开展药物咨询工作。认真开展相关的工作并有工作、检查记录。四医院行政查房医务科组织医院专业人员每周利用医院行政、医疗质量查房时间检查病历用药情况作好记录。门诊部会同药剂科检查门诊处方的合理性提出奖惩措施。 7 五医院纪委、督察办公室1、不定期组织检查药品使用情况从纠风角度检查药品购入、使用情况问题及时发现存在的问题

20、。2、每季统计公示药品使用排位前十为的生产厂家、经销公司使用前十位的科室、医生。3、其他有关药事管理的问题。三、考核办法1、医院纪委以及分管院长负责组织相关人员按照药事质量管理与持续改进情况检查考核标准考核各部门、各岗位工作情况留有记录2、对检查结果提出奖惩措施检查出的违纪情况按照医院的相关规定处理。 药事管理政务公开的规定 为了加强医院的药事管理加强药品购入、使用管理重新修订医院药事管理政务公开的相关规定如下。一指导思想落实上级有关治理商业贿赂以及卫生部、河北省卫生厅医院院务公开、信息公开的有关规定纠正药事管理中的不正之风加强行风建设按照规定院内院外公开使社会及全院职工了解医院的药事管理活动

21、情况。二公示内容1医院药事管理 医院药事管理委员会组成人员及工作开展情况医院有关药事管理的规定如药品采购管理办法、药品招标采购工作通报。2药品供应及药品价格管理 公示医院使用的常用药品通用名称、生产厂家、剂型、规格、价格。3药品使用情况 对药品使用进行监控单品种用药“双排序、双公示、双监控” 。每个季度的月初统计上季度使用金额、数量前十位的药品并按照医院的相关规定经领导同意后通报并上报市卫生局纪委备案。4药品合理应用情况 主要抗菌药物的使用监控情况门诊处方用药与住院医嘱用药的合理性检查分析情况处方定点评情况。5药品的收入比例药品使用金额排名前十位的科室、排名前十位的临床医生通报。6医院的药事工

22、作的许可事项。7其他需要公开的有关医院药事管理内容如药剂重要岗位轮岗的通报。三公示方法属于院外公示的内容在门诊大厅以触摸屏、公示牌、电子屏的形式公示。医院制剂许可证明示悬挂在制剂室。属于院内公示的内容以院周会、院药事委员会、院查房汇总、院内通报等形式公示。四要求1药事管理政务公开公示的相关内容由药剂科负责按照要求单品种用药“双排序、双公示、双监控”及主要抗菌药物的使用情况门诊处方用药与住院患者用药的合理性检查8 情况每季度公示一次处方点评每月一次其他内容及时公示。2所有公示的内容要求真实 数据准确。3对公示过程中反映的情况相关部门要认真登记、处理并反馈整改处理落实情况。 临床用药管理制度 一临

23、床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则加强协作知识互补共同为病人用药的安全性负责。二制定医院“处方集”和“药品供应目录”。药学部门在“药品供应目录”内组织有效的供应。三制定处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样药学人员须在核对处方签字后方可发药。四制定医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师知晓这些规范与管理流程并能得到切实地执行。五为确保需要时得到急诊用药加强病区药品的管理医院制定基数药品管理制度。1各病区急救、备用基数药品的种类和数量由医疗、护理、药学相关人员根据临床需

24、要协商确定。2各病区常备药品表经病区护士长签字确认后送药剂科备案。3药品管理人员每月查看病区所备药品有效期在有效期前返药库调换新批号。4药剂科制定应急药品供应预案保证应急情况下的药品供应。六药品不良反应监测报告制度1护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应应立即报告病人的主管医生并通告医务处及药剂科。2药剂科在收到不良反应信息后及时填写填写“药物不良反应报告表”并按规定程序上报。3在病历上记录发生的药品不良反应及采取的救治措施。4临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用如有重要发现及时通知医务科。5医务科及药剂科有责任

25、将本院发生药品不良反应及时通报临床医师采取有效措施预防同类事件在本院重复发生保障患者用药安全。七实施用药动态分析制度。药剂科按照规定每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况从数量和金额两方面进行统计分析及时发现及报告药品使用中的异常流向以供院领导决策。八严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。 合理用药管理制度 为了加强药品管理因病施治合理使用药品减少患者的负担减少药品使用带来的9 不良反应制定本规定。一总则加强法律法规的学习认真学习中华人民共和国药品管理法、国务院麻醉药品精神药品管理条例、卫生部处方管理办法等法律法规学习医院的有关文件认真学习相关的业务知

26、识提高合理用药的认识做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治降低医疗成本减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。二管理措施1认真学习业务 全院职工加强业务学习不断提高药物的使用水平。医院每年至少安排两次有关医疗及药物知识的业务学习不定期请京、津、冀的专家来院讲学提高专业水平。由医务科、科教科组织药剂科协助。2监管组织落实 充实完善*医院药物合理应用评价领导小组成员如下组长赵刚副院长、刘国荣纪检书记成员孙洪运督察办主任、赵志强 (医务科科长)、张海鹰胸外科主任、郝立科神内科主任、刘卫东肿瘤科主任、孙玉刚药剂科主任。同时充实补充合理用药评价专家组成员。3完善管理制度 1医院重

27、点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药物及肿瘤辅助治疗药物、生物制品等药物进行监控依据规定合理使用上述药物。2完善合理用药的点评制度作好合理用药的点评工作。4临床医生使用药品时应合理用药合理施治严禁大剂量、超范围、超适应症、超疗程使用药品使药物选择合理给药途径合理使用方法合理减少患者的不良反应和经济负担。合理用药评价工作应重点检查上述内容。5提高全院业务人员的知识水平采取集中学习、个人自学的方式掌握药品知识掌握上级有关合理用药的规定。认真开展三基训练掌握知识技能服务临床服务患者。6开展合理用药评价工作 1医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历并且详细记录检查情况发现问题及时汇报上级。2

28、医院每周行政查房时专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况及时汇总上报医院。3临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习并且开展用药自评及时纠正不合理用药的倾向。4按照卫生部的指示每月开展药物使用情况点评。5药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。6药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性提交医院。三要求1全院医务人员要提高认识发扬人性化服务的精神合理用药合理施治。2认真学习业务知识提高我院的业务水平。3医院严肃纪律对检查出的问题按规定查处违纪人员按照医院相应的处罚规定作出处理。 合理用药信息公示通报制度 一实行科室临床用药公示制合理确定科室

29、临床用药比例并定期公示 10 二实行医院单品用药进行排序对排在前10位的药品及其生产厂家、经销商进行公示经医院药事管理委员会认定为明显不合理的品种应给予淘汰三实行医师用药情况监控通报制度对使用了公示药品的医师要按照其用药量进行排序结合专业特点和工作量进行综合评价每季度对排在前10位的进行内部通报四实行医师合理用药评价通报制度成立合理用药评价专家组对医师合理用药情况每季度抽查一次每次抽查数量不少于执业医师总数的10并通报抽查评价结果医师合理用药情况应作为晋级、年度工作考核的重要内容。加强药物临床应用管理的规定 为了认真落实国家药物政策的法律法规的相关规定大力提倡合理用药加强我院药物临床使用管理规

30、定如下。一.加强全院医务人员法律法规的培训学习1. 全院培训 不定期组织医院全体医务人员法律法规知识的培训掌握国家有关药物政策的法律法规的相关规定以促进合理用药。2. 科室组织学习 各科室应组织本科室职工认真学习国家的法律法规掌握精神实质落实到临床工作中。职工采取个人自学等方式加强业务理论知识的学习。二.加强药物临床使用管理1. 提高业务技能 加强相关药物知识的培训掌握本专科药物应用特点组织全院业务讲座掌握合理使用药物的技能。努力提高临床药物利用水平。2. 严格执行国家有关药物政策 努力提高专业技术人员和管理人员掌握国家政策的水平。临床使用药物时树立患者至上的观念按照国家、卫生行政主管部门、医

31、院的相关规定防止药物不合理使用禁止药物滥用。3. 合理选择药物 严格执行医院有关药物使用的相关规定根据患者的病情合理选择药物坚持有效、安全、经济、适用的使用药物原则。4. 特殊药品的使用管理 1认真落实医院抗菌药物分级管理的规定严格特殊抗菌药物的使用程序。2认真落实医院抗菌药物临床应用指导原则实施细则的规定经常性的督促、检查、落实。对临床抗菌药物预防感染用药加强管理逐步缩短用药时间纠正不合理的用药方式。3按照上级的要求完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制每季公布医院主要微生物对抗菌药物的耐药情况按照规定及时通报给临床并对抗菌药物的使用采取规定的限制措施。4落实卫生部处方管理办法的规定加强处方

32、管理严格按照我院有关处方管理的规定使用药品。5加强医院中药注射液的使用管理制定相关的管理规定另文规定规范使用。6加强药品在我院的临床试验的管理临床科室承接的与药物临床试验协作有关的项目必须按照规定办理相关的批准手续不得擅自进行。7加强临床药物使用管理严格按照药品说明书的适应症使用药品不得超剂量、违反给药途径的规定、超适应症给药。如有特殊情况确需使用的使用科室应上报医院药事管理委员会经讨论同意后使用。8加强麻醉药品和精神药品的使用管理严格规章制度防止出现滥用情况。 11 5.医院采取适当的用药干预措施 按照医院的相关规定不定期对药品的使用进行干预1各项合理用药检查中发现的问题按照医院的相关规定予

33、以通报处罚。2经常性的检查门诊处方药物使用的合理性并及时通报。3医院经常通报药品的临床使用情况。采取院周会点名药品使用排名前位的科室及医生药事会制定相关的管理规定并督促落实执行公示栏公布病历、处方用药的检查情况药物合理评价情况纪委与药品使用不规范当事人戒免谈话医院督察通报处罚违规的医生等形式促进合理用药。3加强各项制度的落实强化管理。药剂主管部门应经常性的督促检查相关政策的落实情况提出合理化建议提出改进意见。4充分发挥医院合理用药检查小组、药剂科临床药学工作、医院行政查房合理用药检查、药品采购监控管理、药品使用双排序、每月处方评价等有效的手段大力推进合理用药进程。5加强纠正药品临床使用不正之风

34、的治理坚决打击商业贿赂采取多种综合治理手段6.加强临床药物安全性管理 认真落实国家的相关规定完善医院药品采购管理防止假药、劣药进入我院。建立健全医院药品不良反应/事件报告机制建立健全医院药品使用安全预警机制确保临床用药安全。加强医院自制制剂的管理保证100%的合格率。三.要求全体医务人员认真落实执行国家、省、市卫生行政主管部门的各项规定严格医院各项制度的落实。加强法律法规的学习加强业务学习确保我院药品使用的合理性。对药物临床应用的各项检查中检查出的用药问题按照医院相关的处罚规定予以处罚并及时通报引起全院的重视。 退药管理制度 为了加强药品的管理保证药品质量和患者用药安全根据药品管理法、医疗机构

35、药事管理暂行规定针对实际工作中患者要求退药的情况制定本制度。一药品是一种特殊商品凡属下列情况一律不得退药1无原始凭据的2包装受损如破损、有污渍、输液药品粘有病人姓名等非药品标示或有粘贴痕迹等3药品有特殊保存要求院方无法控制的如要求冷处保存药品等避光保存药品裸瓶不得退药4麻醉、精神、毒性等特殊药品麻醉药品自愿交回销毁的除外5不能提供完整最小包装的拆零药品6其他不适宜继续使用的7一般情况下非近3日发出药品不得退药。二根据临床工作实际情况符合下列条件之一的可在保障药品质量前提下予以退药1患者在用药过程中出现过敏反应或其它不良反应无法继续使用的2确属处方用药不当禁忌症、超治疗用量、重复用药等患者不宜继

36、续使用该药的3患者因病情变化或门诊转住院需要调整治疗方案的4病员在院死亡后未使用完的药品 12 5其他医方责任导致患者不能继续使用的。三退药程序1门诊病人需提供用药原始凭据住院病人由经治医师、护士核对住院医嘱确认病人确有使用本院药品2医师填写临床科室退药申请表由于药品不良反应产生的退药还需同时填写药品不良反应登记表3表格填写完成后门诊病人直接到药房窗口住院病人经护士长开具电脑退药申请单由护士交药房工作人员执行4药房工作人员核对药品品名、规格、厂家、批号是否与药房发出药品完全一致详细检查回退药品质量做出同意退药与否意见。四相关规定1退药时间为确保药品安全中班、夜班除特殊情况外均不办理退药2各科室

37、医师不合理退药情况纳入年终考核确因用药不当必须退回的药品造成经济损失的报财务科由相应责任人负担住院病人冷处保存药品必须退药的限3日内护士长在临床科室退药申请表签字保证药品贮存质量3因厂家药品质量存在问题的无条件予以退药并及时上报领导处理4药品未经发出处方退修产生的电脑回退记录不属于本规定的退药范畴退修记录在处方审核登记表登记备查。五退回药品的处理1退回的针剂对于能够保证药品质量的可以在临床中再次使用。2退回口服药物以及不能够确认保证药品质量的药物不得再次使用需由药剂科统一销毁。 新药引进及药品采购管理规定 第一章 总 则第一条 为加强新药引进及药品采购供应管理工作保证用药安全、经济、有效保障人

38、民身体健康根据中华人民共和国药品管理办法以及相关的法规结合我院实际制定本规定。第二条 我院新药引进及药品采购管理工作由院药事管理委员会负责监督制作日常管理工作由药剂科负责实施。第三条 新药引进及药品采购工作应坚持公开、公平、公正的原则确保引进质量优、疗效好、价格廉的药品使用于临床。第二章 组织结构第四条 药品采购领导小组在院药事管理委员会领导下负责药品采购和新药引进的审核工作。第五条 药品采购领导小组设组长、副组长各一名成员若干名。组长由院长担任副组长由主管院长担任。第六条 新药申请评审小组设组长一名副组长一名成员若干名。组长由主管院长担13 任副组长由药剂科主任担任。在院药品采购领导小组的领

39、导下依据新药评审标准负责对临床科室新药申请论证小组提交的新药申请单进行初审。第七条 药品采购小组办公室设在药库负责处理日常事务性工作。第八条 要解开为全员药品采购工作的归口管理机关在院长和主管院长的领导下组织实施新药引进及药品采购工作。第三章 工作职责第九条 药品采购领导小组认真贯彻执行药品管理法。按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药品采购工作的规章制度并监督实施。一建立新药引进评审制度制定本机构新药引进规则遴选评审专家组委员负责新药引进评审工作。二每季度召开1次药品采购领导小组会议评审药品采购领导小组工作职责中规定的药品采购及新药引进等各项任务。三定期分析本机构药品使用情况组织专家

40、评价本机构所用药品的临床疗效与安全性提出淘汰药品品种意见。四评议药品的采购计划、进货渠道和需增加的供货单位指导并参与药品采购招标工作。五对申请购入新药并造成积压或浪费的科室药品采购领导小组根据金额的多少提出处罚意见。第十条 药剂科主任负责接待各药厂、医药公司的业务代表。药库在承担日常事务性工作的同时在药剂科主任的领导下严格落实领导小组会议通过的各项工作任务其职责一根据临床科室申请新药论证小组提供的新药申请单对有关资料进行调研并整理分类。二定期提供有关药品采购供货及临床药品使用情况的汇报材料。三根据各门诊、住院要放制定的药品请令计划以及临床用药和库存情况制定药品采购及补充计划经分管药库副主任签字

41、后提交药剂科主任审核主管院长批准。第十一条 科室新药申请论证小组在院药品采购领导小组的领导下负责新药引进的遴选、论证等工作。其职责是一负责对替代或淘汰药品提出意见和建议。二根据科室用药情况在合理应用的基础上以科学公正的态度负责填写新药申请单。第四章 新药引进工作第十二条 新药的界定新药必须符合*医院新药引进管理办法的规定一般应重点考虑1按照上级的规定应购入中标药品2国家批准生产的一、二类新药32004年国家调整的一包药品以河北省一包药品目录为准第十三条 为加强我院新药引进工作管理增加透明度防止在新药申请过程中出现盲目性和随意性在各临床科室成立新药申请讨论小组设组长副组长各一名组员不得少于一名。

42、组长为本科室药事委员会委员。第十四条 各临床科室药严格依据治疗需要经各科室的新药论证小组筛选、论证后14 认真详实填写医院统一印制的“新药申请表”并经组长、副组长双签字后送交药库。第十五条 药库负责对临床科室提交的“新药申请表”进行整理和汇总并定期上报新药评审小组。第十六条 新药申请审批小组每季度负责召开一次新药初审会。依据新药评审标准以科学、公正、严谨的提阿杜提出引进意见并报送院药品采购领导小组。第十七条 院药品采购领导小组每季度召开一次新药评审会研究新药评审标准审核新药引进评审意见确定每季度新药引进的品种。第十八条 凡经我院药品采购领导小组会议通过引进的新药一律由药库负责向提交新药申请单的

43、临床科室发送“信息反馈单”并依据药品采购领导小组会议决议进行药品采购。入库前须经药剂科主任审核经主管院长批准包括协议公司品种。第十九条 采购到货后由药库向各门诊、住院药房送“到货通知单”并由各门诊、住院药房通知到相应的临床科室。临床药学工作人员应积极收集新药在临床的使用情况。第二十条 临时用药由任药事委员会委员的临床科主任填写*医院临时用药申请表经药库副主任、药剂科主任、主管院长同意后购入申请一次有效。第五章 药品采购管理第二十一条 药品采购员由药学技术人员担任熟悉严格遵守采购工作程序、药品管理法、国家、地方和医院各项规章制度及相关法律包括价格法、合同法、招标法等。第二十二条 药品采购员职责一

44、严格遵守党纪国法具备良好的思想道德品质廉洁奉公坚持原则团结协作好。二及时广泛了解本院药品、需求情况及市场货源、价格及质量情况。三协同各保管员制定、分发药品采购计划并监督到货情况。四负责联系退货对临时缺货或长期缺货的药品及时向主任汇报并通知库管员积极寻找替代品。第二十三条 严格把好药品采购关对供货商业单位的交货情况、物流能力、财务状况、履行能力、对相关法律规定的遵守情况及在公众中的地位和被社会认可等情况进行严密了解和综合评审择优采购。严格药品供应商在我院的业务往来开户必须由药剂科主任根据上述要求提出填写*医院药品供应商申请单经主管院长批准后方可开户。第二十四条 药品采购工作应坚持公开、公平、公正

45、的原则以医院和病人的利益为出发点严禁任何科室和人员收受先进、礼品、赞助外出等形势的回扣或变相回扣。第二十五条 坚持主渠道采购药品确保购药质量不购“三无”及县以下药厂生产的药品防止假冒伪劣药品流入医院。第二十六条 来我院洽谈药品业务的供应商必须持有药品经营企业许可证、企业法人营业执照所发生的业务往来不得超出营业性质及营业范围。对所选择商业供货单位的业务员要求其提供商业单位的法人委托书并交验身份证复印件以确认其身份证照的复印件必须加盖企业的红色公章保证履行合约的合法性和可靠性。有业务往来的证照由药剂科存档备案。第二十七条 药品供应商一次确定与我院的业务来往必须与我院签订关于纠正药品15 购销中不正

46、之风杜绝给予收受药品回扣的协议并交纳一定数量的保证金。药品供应商如有违反协议医院扣除保证金并中断业务往来。第二十八条 药库应严格根据药品用量和库存情况制定明确合理的采购计划。第二十九条 药品采购员每月初第一个工作日内制定当月采购计划每月20日之前提交补充计划。计划需经药库副主任、药剂科主任严格审核签字主管院长批准后由采购员分发到各供货单位。第三十条 采购员应严格按照审批审核后的计划进行采购如有变动须经主管院长同意。特殊情况下领导急需、突发抢救等可先行采购再补相关手续。不得擅自采购无计划的药品。第三十一条 药品采购员每月应向药库副主任及管库人员通报市场药品供应情况由药库副主任向药剂科主任汇报每季

47、度由药剂科主任向院药品采购领导小组汇报药品采购及供应情况。第三十二条 药库应严格依照药品管理法规定及医院的相关规定加强门诊、住院药房的沟通确保临床供应。一及时采购急救药品保证临床抢救的急需。二积极联系退回质量有问题的药品和处理积压药品防止浪费。三对库存药品要进行动态监测及时发现近效期药品。对近效期药品要加强同药品供应商以及相关科室的联系减少浪费。四抢救药品和短缺药品原则上不予调出。第三十三条 药品采购入库时必须严把质量关杜绝假、冒、伪、劣药品流入我院应严格审查品名、规格、数量、外包装和效期验收合格后方可入库。对所购药品的品质自检率应不少于年采购品种的20%。第三十四条 库存药品应严格执行药品保

48、管制度必须做到账、卡、物相符收发有据药品按分类定位存放防止变质失效。每季度盘库一次发现有误及时查明并报告上级有关部门。第三十五条 发出的药品要确保质量对过期、失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品严禁出库使用并按有关规定程序处理其中毒、麻、精神药品须报请主管院长核实批准。第三十六条 所有原料采购一律由药库负责实施。对于科室要求新增加的品种必须有主管院长批准的报告方可采购。第六章 药品的价格管理第三十七条 常规计划用药价格。对于常规计划用药药品采购员入库前要详细核对本批药品的价格药品购入价高于现行购进价时应及时汇报药剂科主任。药品零售价高于国家、省物价主管部门制定的价格时应有进货公司提供新的有效定价

49、单。第三十八条 新药价格。新药的定价应由供货公司提供省级以上价格主管部门提供的有效定价单核实无误后方可入库使用。有效定价单由药品采购员保存备查。第三十九条 药品的调价。药库药品采购员接到调价通知单时按照规定时间要求核实产地、规定标明需调价的品种如供货价与零售价差值小于15%需通知原供货公司冲掉剩余数量药品的差价。如供货价与零售价差值大于15%时自行调价。调价时打印出调价16 单报财务科。本次调价的药品下次采购时重新定价后方可入库。调价时应严格按照规定的时间进行各岗位交接时应留有时间记录以示负责。第四十条 常规计划用药价格、新药价格、药品的调价由药剂科备案同时报财务科、主管院长审核。第七章 财务

50、报销管理第四十一条 负责药品发票报销的工作人员要自觉遵纪守法严格遵守财经制度和院有关财务管理规定坚持原则不徇私情。第四十二条 药品发票须经保管员、采购员、药库副主任和药剂科主任签字将上月发票于本月15日前由药品会计将所有签字后的发票报财务科同时履行发票传递手续。各级人员要严格履行签字手续严把质量关否则取消签字权利。第四十三条 财务科要对每个单位每张发票进行认真的核对填制“药品付款审核表”对更改收款单位名称的在履行财务手续时需要对方出示主管院长批示否则不予办理。财务科于每月20日前将审核后的票据上报总会计师。第四十四条 总会计师要对所有票据进行复核把关并将复核结果于每月23日前报主管院长。主管院

51、长于每月25日报院长。财务科于每月28日前办理完毕付款手续。遇节假日顺延一天其它时间不办理付款手续。第四十五条 其它事项一月末盘点表出现盘盈盘亏现象时附情况说明财务科根据情况做帐务处理。二遇有药品调价情况药品会计月末报表时附调价明细表及调价通知需要主管院长签字。三遇有某单位停止供药情况时药剂科要及时通知财务科。四财务人员认真核发每一张支票严格确认领取支票人员的身份防止意外发生。第八章 处 罚第四十六条 凡违反药品管理法、药事管理规定及相关规定的有损医院声誉的行为一律与科室及个人的奖金挂钩。一坚持“主渠道”进药禁止非法经营渠道购进药品违反者除按有关规定处理外扣发当事人3-6个月奖金扣除科室本月奖

52、金的10%。二购进假冒、伪劣药品的扣除科室本月奖金的10%并按有关规定处理同时追究责任责任人作转岗处理。三对违反药品归口管理规定擅自生产、采购、经营或使用药品和制剂的科室除按有关规定处理外每次扣除科室本月奖金的5%。四对申请购入的新药由于科室原因造成积压浪费的扣除科室本月奖金的10%。第九章 附 则第四十七条 本管理规定由药剂科负责解释。第四十八条 本管理规定自下发之日起施行。17 药品遴选制度 药品的使用关系到患者的生命安全关系到我院的药品管理健康发展的问题。本着临床需求的基本出发点考虑认真落实上级有关药品管理的各项规定根据我院的临床实际制定我院药物遴选制度如下一遴选原则1入选药品应具备安全

53、、有效、经济、适宜的原则。要充分考虑药品的安全性临床治疗效果兼顾药品价格满足不同需求的人群。2参考国家药监局公布的国家基本药物目录中品种。保证临床使用基本药品的比例。3保证重点专科品种齐全临床科室基本满足需求的前提。二重点遴选药品范围1国家批准生产的一类新药。2增加新的适应症的化学药品并且新增适应症无替代药品。3按照合理用药的原则(如序贯疗法等)补充剂型的不足。4支持我院肿瘤专科建设开展新项目、提高治疗手段及重视药品的安全性所必须的药品。5配合医改及降低药品收入比例的低价格的药品。6补充医保、农合备药率不足的问题入选的药品一般应是兼顾医保、农合的药物。7各临床专科需要充实调整医院用药结构达到三级甲等医院水平的药品。8国家基本药物目录内的必备药品。三程序与方法1由医院药事委员会组织编写药剂科具体承办。2按照入选的基本原则广泛征求临床科室的意见。3做到客观、全面、公正的选择药品。