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1、VAP的诊断、治疗与预防的诊断、治疗与预防李磊VAP的定义的定义 呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV48小天时-5天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP。诊断标准诊断标准 VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不
2、易被患者和医生接受，在临床上应用有一定困难。早期VAP主要以敏感菌为主，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA)、和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、变形杆菌、和黏质沙雷杆菌）引起的感染。晚发型VAP很可能以多重耐药（MDR）为主，如铜绿假单胞菌、产超广谱-内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷白杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道菌属、嗜麦芽窄食假单胞菌以及（MRSA).致病菌可以影响致死率革兰阴性杆菌病死率革兰阳性球菌。VAP的发病机制：必须具备下列条件之一。患者防御功能发生障碍。有足够数量致病菌达到患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御机制。出现很强的致病菌。口咽
3、部和（或）胃受污染分泌物的误吸仍然是最主要的致病因素。胃是口咽部G-定植菌的主要来源。胃内PH4微生物在胃内大量繁殖。下列病人常见：高龄、胃酸缺乏、上消化道感染、肠梗阻、以及接受胃肠营养、制酸药、H2受体拮抗剂治疗的患者。误吸是一种普遍现象。带有套囊的气管切开患者也不能防止误吸。低容高压球囊为85%高容低压的为15%吸入被呼吸治疗或麻醉污染的空气也是VAP的危险因素。雾化治疗过程。诊断标准诊断标准 根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：使用呼吸机48 h后发病；与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；肺部实
4、变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a血细100109/L或375，呼吸道出现大量脓性分泌物；c起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。诊断VAP可以参考（CPIS）临床肺部感染评分，有助于VAP的诊断。诊断参考体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数、和半定量培养结果诊断。总分12分，6分作为诊断标准。治疗及预防治疗及预防 VAP的治疗应以抗生素的使用最为重要，但原发病的治疗、导致VAP的危险因素的预防和治疗、营养支持、免疫治疗及加强护理均能改善VAP的预后。早期正确的抗生素治疗能够使VAP的病死率至少下降一半。由于VAP诊断困难，所以对怀疑VAP时立即开始正确的
5、经验性抗生素治疗。经验性与根据培养结果进行的延误治疗，延误治疗尽管并不增加病死率，但医疗费用及住院日呈增加趋势。抗感染治疗抗感染治疗 最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高首次用药成功率。应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在2472 h后即有可能改用窄谱治疗。推荐的治疗VAP方案（1）早发VAP既往未使用过抗生素者：选择第二代或第三代（无抗假单胞菌作用）的头孢菌素
6、，或者联合应用羟氯苄青霉素/克拉维酸；（2）早发VAP者既往用过抗生素或迟发既往未用过抗生素者：氨基糖苷类或氟喹诺酮类+广谱抗假单胞菌内酰胺类抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类）。（3）迟发VAP需要长期机械通气者：选用3种抗感染药物联合治疗氨基糖苷类或氟喹诺酮类+广谱抗假单胞菌内酰胺类抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类）+万古霉素 对接受适当的初始经验性抗生素治疗的VAP患者，推荐抗生素疗程为8天。根据临床疗效停用抗生素。（如患者感染体征和症状缓解、或排除感染因素后停用经验性抗生素。根据当地细菌耐药情况以及患者的因素。临床不推荐常规气管内雾化和注射妥布霉素治疗VAP。预防预防 V
7、AP的预防可能比的预防可能比VAP的治疗显得更为重的治疗显得更为重要，加强预防是减少要，加强预防是减少VAP发生最重要发生最重要最最直接和有效的方法之一。预防措施可分为直接和有效的方法之一。预防措施可分为非药物性疗法和药物疗方法。非药物性疗法和药物疗方法。非药物性疗法非药物性疗法（1）监护室应消毒隔离，限制人员流动，实行无陪护管理制度；（2）呼吸器设备专人管理，定期消毒备用，（3）强调医护人员在检查操作和护理前后用肥皂水洗手，尤其是机械通气过程中，每次接触到呼吸道分泌物后均应有效洗手；（4）使用清洁的隔离衣和手套；（5）半卧位。机械通气患者胃内容物反流较常见，尤其是处平卧位放置鼻胃管或/及胃中
8、含有大量内容物时，因此宜处半卧位；（6）避免胃扩张、控制胃反流。一次少进食，尽快拔除鼻胃管等；（7）经口插管，避免经鼻插管；（8）气管插管要快速准确，还需无菌操作，尽量避免气道的机械性损伤；（9）保持呼吸机回路的清洁；（10）声门下分泌物引流。气管导管气囊上方与患者声门下之间的间隙常有严重污染的积液（315 ml）存在，应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群所致的VAP的发生率，但对继发性内源性菌群所致的VAP发病的预防效果较差；（11）吸痰管的选择和更换；（12）加温加湿器的更换；（13）经纤支镜冲洗。（14）有研究表明气囊上分泌物吸引是针对VAP发病机制及高
9、危因素所采取的综合预防策略之一。对MV患者应用冲洗式导管行气囊上分泌物吸引，可明显降低和延缓气囊上分泌物的误吸，有效预防和控制早期VAP的发生。推荐采用经口气管插管。推荐患者使用新的呼吸管路，如果管路变脏或受损应及时更换，但不应常规定更换管路。推荐气道湿化，推荐温湿湿化器。推荐气管内密闭吸引系统。推荐使用预期72小时，患者使用声门下分泌物引流系统。气道切开时抗菌无推荐意见。不推荐全面检查上颌窦炎。不推荐使用细菌过滤器。体位措施 考虑应用翻身床。推荐床头45度，达不到建议接近。俯卧位无推荐意见。预防性抗生素雾化抗生素 鼻腔内局部应用抗生素 单纯应用静脉抗生素 局部或局部+静脉抗生素 均无推荐意见
10、。重度颅脑损伤患者应用碘仿消毒剂。不推荐应用（iseganan)抗菌多肽。预防上颌窦炎无推荐意见。药物疗法药物疗法 改进应激性溃疡的防治方法 防治应激性溃疡的药物有H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和硫糖铝等，其中前两者有提高胃腔pH的作用，而硫糖铝不影响胃腔ph值，许多研究和荟萃分析均发现硫糖铝可显著降低早发性VAP的发生率 药物疗法药物疗法 抗菌药物的应用 通过局部使用抗菌药物杀灭口咽部和胃肠道的条件致病菌，避免其移行和易位。理想的方法所选用的抗菌药物需具备：抗菌谱覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌，黏膜表面不吸收或很少吸收，以保证肠腔内较高的抗菌药物浓度，为杀菌剂，因胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞，选择性的抗菌活性，不影响厌氧菌群，不被胃肠道吸收。常用的药物有妥布霉素、多粘菌素E、性霉素B等药物疗法药物疗法 控制气管导管生物膜（BF）的形成 大环内酯类可抑制BF的形成，并破坏已形成的BF；临床上应创造条件尽早拔管，以减少气管导管内外BF的形成。药物疗法药物疗法 洗必泰口腔冲洗 用洗必泰进行口咽部清洗可降低心脏病手术患者呼吸机相关性肺炎的发生率。预防性洗必泰口腔冲洗在高危患者中的应用是合理的，但过度应用会导致细菌定植和耐洗必泰病原体的重复感染 我的第一次，给了你们：希望我的第一次，给了你们：希望你们感到兴奋。你们感到兴奋。谢谢谢谢
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