《温病的常用诊法》PPT课件.ppt

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1、第四章 温病的常用诊法,一概说： 含义：诊法是研究疾病现象，以探求疾病本 质的一种方法。是治疗疾病的先决条件。,不辨病类，何谈议方；,不明病势，何从缓急；,不识表里，何施汗下；,不辨寒热，何投温凉；,不测虚实，何定攻补,二辨常见症状：(主要讲述发热、汗出异常、神志异常、痉厥等),（一）发热：发热属正邪相争，正气抗邪的结 果。,1发热恶寒： 特点：发热与恶寒同时并见,病机：温病初起，邪在卫表，正邪分争于表,类别：热重寒轻稍恶寒或短暂恶寒多 为温邪 袭卫，卫气被郁,寒重热轻尚有风寒束表（如属温病者） 多在辛凉方中加微辛解表如葱豉汤）不 可辛温发汗,恶寒而热势不扬湿温初起，邪遏卫表,2寒热往来： 特

2、点：先恶寒后发热，交替出现，此起彼伏， 界限分明,病机：邪在少阳或三焦气分，枢机不利，表里 不和多为湿热之邪所致,3壮热： 特点：身高热，不恶寒反恶热,病机：病邪由卫分进入气分，邪正剧争，气分 热盛。,伴口渴，汗多热郁阳明气分热盛 伴腹痛，腹胀，大便秘结阳明腑实内 结,4.日晡潮热： 特点：发热以午后为甚,病机：热结肠腑，阳明腑实；,(湿温病中)为午后湿热交蒸较甚。,5.身热不扬: 特点:身虽热,但热象(势)不显扬于外（自觉或他 觉都不感到热势很高，且好象有寒感，但 久扪之则觉灼手）,病机:湿中蕴热,湿热郁蒸气分,6.身热夜甚: 特点:发热以夜间为甚,常兼口反不渴、舌絳,病机:邪热进入营分,劫

3、灼营阴,7.夜热早凉: 特点:入夜则发热,但热势一般不高,天明则热退 身凉,热退时无汗出。,病机:多见阴虚而余热未净,余邪留伏于下焦阴 分。,8.低热： 特点：热势低微，手足心热甚于手足背。,病机：温病后期，邪气已退，肺胃阴伤或肝肾 阴虚，阴虚内热。,(二)汗出异常: 1.无汗(少汗) (1)邪袭肌表,卫气被郁,开合失司,少汗辛凉清解银翘散、桑菊饮去荆芥等（其辛 而偏温）,无汗： .外邪郁遏较甚或夹有寒邪辛凉剂加葱豉汤（辛透表邪）,.素体阴液亏虚必兼有口干舌燥当顾护津液辛凉发散方中加芦根、花粉或以单味鲜石斛合豆豉，亦可用加减 葳蕤汤,C.属气虚者气虚无力达汗解表方中加党参、沙参等,（2）热在气

4、分: 邪热内郁，气机不畅见高热、不恶寒、烦 躁、无汗清气热为主加轻清宣透之品,热盛伤津，津液不足口渴、烦躁较甚、苔 黄干燥,（3）阳明腑实： 高热、恶热、腹胀滿痛拒按不大便（吴又 可云：内壅无汗）宜通下或用增液承气,（4）热在营血： 热灼营阴，阴液被劫，作汗无源生津养 液，以补汗源清营汤,2.时有汗出： 汗出不多不透，或但头面汗出身无汗湿热 郁蒸，气机不得宣透汗出热势较减，继之 复热清利湿热,3.大汗: (1)气分热炽，迫津外泄清泄气热白虎汤,(2)虚脱：大汗淋漓，又分津脱、气脱,津脱亡阴汗出热而粘手，如珠如油，舌绛干， 脉细无力尚有面部潮红，渴喜冷 饮而不多饮，手足温，躁动不安，呼 吸急促

5、生脉散加龙骨、牡蛎,气脱亡阳大汗，质稀而冷，舌淡而润，脉微欲 脱，兼面色苍白，四肢厥冷，精神萎糜，气息 微弱参附龙牡汤或四逆汤,4.战汗：邪气流连气分，气分之邪既未外解，又未传营，见高热稽留不退，但恶热不恶寒，口渴，小便赤，苔黄，脉洪大。,（1）特征：突然寒从背起，全身战慄，伴有四肢发 冷，爪甲青紫，脉象虚软有根，继之热高而遍体 汗出。,（2）机理：病邪逗留气分，邪甚而正虚不甚，正邪 相持。,（3）战汗后转归：,顺证战而汗出热退，脉静身凉正能胜邪,逆证战而不汗，或得汗后身热不退，烦躁不 安，脉躁疾,亡阳虚脱战而能汗，正气也亡。,（4）战汗的护理与治疗： 战汗欲作之际 “法当益胃”,汗出后热退，

6、脉静身凉，蜷卧不语,汗后见身热颧红、口干咽燥，神倦脉虚,汗后热不退，反见牙关紧闭，四肢抽搐,汗后口开目闭，四肢厥冷，甚则手撒尿遗，大汗淋漓，脉微,（三）神志异常： 1.基本特征：意识丧失或神志障碍，语无伦 次，严重者可见昏睡不语，形同僵尸,2.主要类型： （1）神昏谵语：神志昏迷，胡言乱 语，意识障碍。,（2）烦躁不安：心中烦乱，坐卧不 安，但其神志尚清。,（3）神情呆顿：表情淡漠，反应迟 顿，常伴有身热不扬，胸闷呕恶。,（4）神志昏蒙：表现为意识模糊， 时明时 昧，似睡非睡，似醒非醒，时有谵语。,（5）昏愦不语：表现为意识完全丧失，昏迷 不语，甚则状如僵尸,（6）神志如狂：表现为昏谵狂乱，烦

7、躁不安.,3.临床辨证：（鉴别） （1）胃热乘心（病在气分）,证：神昏谵语，以午后较甚，语无伦次，烦躁妄 见，语声有力，伴五大一黄症或阳明腑实证。,病机：气分热炽，内扰神明、,治法：清泄气热以醒神,方：白虎汤或承气汤合紫雪丹；腑实者可用牛黄承 气汤,（2）邪入营血分： 证：身热夜甚，烦躁不寐，神志不清，时有谵 语，或有出血证，舌绛少苔，脉细数。,病机：邪热进入营血，扰乱心神,治法：清营透热醒神；偏血分则清热凉血解毒,方：清营汤送服三宝；或犀角地黄汤合三宝,（3）邪陷心包： 证：神昏谵语或昏愦不语，高热，肢厥，痰壅 气粗，舌謇，舌纯绛鲜泽。,病机：热陷心包，炼液成痰，痰热内阻心窍,治法：清心开窍

8、醒神,方：清宫汤合三宝,（4）湿热痰浊蒙蔽心包 证：神志昏蒙，时明时昧，呼之能应，但回答迟缓而 不准确，时有谵语，伴身热不扬，胸闷脘痞，痰 声漉漉，苔黄白厚腻，脉濡滑而数。,病机：湿热酿痰，蒙蔽心包,治法：清热化湿，豁痰开窍以醒神,方：菖蒲郁金汤加减 热偏重合至宝丹； 湿偏重合苏合香丸,（5）瘀血攻心 证：情绪紧张，恐惧，夜间谵语，甚则如狂，发狂， 伴寒热如疟，胸胁或少腹滿痛，小便自利，大便 色黑或经血黑而有瘀块，舌绛色暗，苔垢腻。,病机：热与血结，瘀热相博，扰乱神明,治法：泄热逐瘀以醒神,方：桃仁承气汤或抵挡汤,(6)虚证昏谵: 证：舌强，昏谵，汗出不止，心中震震，神倦 耳聋，语声低弱。,病

9、机：少阴阴竭阳脱，心失所养，神无所主,治法：滋填真阴，潜镇固脱,方：救逆汤加味（炙甘草、 干地黄、 生白芍、 麦 冬、 阿胶、 生龙骨、 生牡蛎） (温病条辨),（四）痉厥 痉指肢体抽搐，牙关紧闭，甚则角弓反张,厥指四肢厥冷；一指突然昏厥不识人,甚则木僵 如尸,1.实风内动： （1）基本特征：抽搐来势急剧，频繁有力，牙关紧闭，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，肢冷昏谵，脉多洪数或弦数有力，舌红或绛。,（2）基本病理： 痉在内不外厥阴风动，在外不出伤及筋膜 厥总不出气血逆乱，阴阳失调,（3）临床辨证： 阳明热盛动风： 症：高热汗出，口渴饮冷，舌苔黄燥，脉弦数有力,或潮热便秘，腹胀滿痛拒按，苔燥起

10、芒剌，脉沉实有力兼动风症,病机：阳明无形热炽或有形热结，淫热于肝，引动肝 风,治法：清热、泄热佐以凉肝息风,方：白虎汤或承气汤加羚角、勾藤,心营热盛动风： 症：身热夜甚、心烦躁扰，时有昏谵，或灼热 肢厥,神昏舌謇，舌红绛无苔，脉细数兼动 风症。,病机：热入营分，灼伤营阴，肝脉失养，引动肝风； 或热闭心包，瘀阻脉络，阳不外达而肢厥动风,治法：清营透热或清心开窍，佐以凉肝息风,方：清营汤或清宫汤加羚角、勾藤、丹皮,血热动风： 症：高热神昏，躁扰狂乱，头晕胀痛或掣痛， 舌绛，脉弦数有力，兼动风症,病机：邪入血分，血热炽盛，引动肝风,治法：清热凉肝，熄风止痉,方：羚角勾藤汤加地龙、僵蚕或合紫雪丹,2.

11、虚风内动： （1）基本特征：手足蠕动或瘛疭，口角颤动，心中憺 憺大动，抽搐势缓，虚软无力，强按之可暂止。,（2）常见症状：低热，颧红，口干舌燥，形体消瘦, 盗汗，神倦欲眠，耳聋失语，舌光红少苔，脉 虚细带数，伴动风症。,（3）基本病理：热灼真阴，水不涵木，筋 失濡养,（4）治法：滋填真阴，潜阳熄风,（5）方：二甲复脉汤，或三甲复脉汤，或大定风珠,鉴别,湿热类温病亦可出现动风证 其特点：除实风内动的基本特征外，尚有神识昏蒙， 舌苔白腻或黄腻，脉濡等症。,病机:湿热内蕴，滞于筋脉，气血不达，筋脉失养,治法：祛湿清热，通络熄风,药用：鲜地龙、威灵仙、秦艽、滑石、苍耳子、丝 瓜藤、海风藤等。,注意：本

12、证不可与温热病的动风证混治。,三.辨舌 概说： （一）舌的生理,1.舌与脏腑经络的联系： 手少阴心系舌本“舌为心之苗” “心开窍于舌” 舌 足少阴肾挟舌本，其经脉亦经过舌 舌为脏腑的外候器官 脏腑病变往往反映于舌 足厥阴肝络舌本 足太阴脾连舌下，舌为脾之外候 2.舌苔为胃气的蒸化而成（蒸化脾湿，或脏腑之气外达或邪气上升） 3.舌的划分：舌尖属心肺，舌中属脾胃，舌根属肾，舌边属肝胆。,（二）辨舌的临床意义： 1.可区分病邪的性质,2.可辨别病位的所在,3.可判断津液的存亡,4.可判断病情的轻重,（三）掌握要点： 1.辨舌的苔、质、体,（1）辨舌苔要注意苔色、苔象,（2）辨舌质注意质色、质象,（3

13、）辨舌体注意体形的变化,2.辨舌时注意舌上脏腑的分布,3.了解舌的苔、质、体变化的机理 （1）舌苔是邪热经胃气的薰蒸而在舌上的表现,（2）质、体的变化是内脏病变的反映,（3）苔多为卫、气分的病变反映,（4）舌质的变化是营血分病变的反映,（5）苔、质均有变化是卫气、营血两方面 的病变,（6）舌体的变化是气、营、血病变的反映,（四）辨舌苔： 1.白苔：薄白主表；厚白主里； 苔润津未伤；苔燥津已伤,欠润，舌边尖红风热犯表，邪在卫分 薄白,而干，舌边尖红风热表邪未解，肺中津液受伤辛凉加甘凉生津之品,粘腻湿热之邪，内阻气分伴吐浊厚涎沬芳香化湿醒脾 以甘寒之品润其津 干燥脾湿未化，胃津已伤 不可过润或过燥

14、 津还后继用化湿之品 而腻，舌质红绛气分有湿，营分有热（湿遏热伏）辛开苦降， 透热转气 厚白 腻滑如积粉，质紫绛湿热秽浊之邪郁闭邪居募原达原饮 苔如碱状胃中宿滞夹秽浊交结宜开泄 苔如白砂（如砂皮）胃热炽盛攻下并佐甘凉救津之品 白霉苔胃气困败，肾气亦竭多见于温毒、伏暑、湿温、痢疾等,2.黄苔：黄苔主里，候气分病变 （1）薄黄不燥邪热初入气分，津液未伤或 伤之不甚 气热炽盛，津液已伤 （2）薄黄干燥 邪热渐解，胃津未复,邪热传气，表邪未尽 黄苔稍带白或黄白相兼 湿热邪郁卫气 苔老黄，焦燥起剌，舌中有裂纹热结胃 腑，津液已伤 苔黄厚腻或黄浊不燥湿热内蕴，秽浊薰 蒸,3.灰苔：由黄转黑的过程中出现灰苔

15、 阳明腑实咸寒攻下 （1）灰而干燥 阴液大伤甘寒滋养,（2）灰而粘腻湿痰内阻辛开芳化，佐 以温化痰湿,（3）灰而滑腻常见形寒肢冷，脉细吐利 阳虚阴寒内盛,4.黑苔： （1）黑而焦燥起剌，质地坚敛苍老既有胃 家实，又有肾水亏干（土燥克水）,（2）黑而焦枯干燥，舌绛邪热深入下焦， 真阴欲竭,（3）黑而润夹有痰湿素体胸膈有痰饮 伴发热、胸闷、口不渴或喜热饮,（4）苔干黑，质淡白无华湿热化燥，灼伤 血络（便血），阳气受损（血伤气脱）,（五）辨舌质： 红舌：比正常舌更进一层，多为气分热盛,（1）舌尖红起剌心火上炎伴心烦不寐，口舌糜烂,（2）舌红有人字裂缝或舌上生红点心营热毒极盛,（3）舌质光红柔嫩（望之

16、似潮，扪之干燥无津） 邪 热刚退，津液未复,（4）舌淡红而干，其色不荣心脾气血不足， 气虚不能化津胃津不足,2.绛舌：（深红舌） （1）绛兼黄白苔病邪已入营分，气分之邪 未尽,（2）舌绛苔粘腻或霉酱热在营血，夹有痰 湿秽浊,心营热盛，热灼营阴 （3）纯绛鲜泽无苔 热入心包,（4）绛而干燥火邪劫灼营血，营阴大伤,（5）绛而光亮如镜胃阴消亡,（6）绛而不鲜，干枯而萎肾阴枯涸,3.紫舌： （1）焦紫起剌，状若杨梅血分热毒极盛,（2）紫晦而干，如猪肝色肝肾阴亏，脏色 外露,（3）紫而瘀暗，扪之潮润内有瘀血 素有瘀血复感温病,（4）淡紫而青滑虚寒证伴肢冷、恶 寒、脉微等,（六）辨舌形： 热闭心包 1.舌

17、体强謇筋脉不利气液两竭，筋脉失养 风痰内阻,2.舌体短缩痰浊内阻，内风扰动,3.舌卷囊缩病入厥阴，内风鸱张,肝肾阴竭舌质紫绛 4.舌体萎软，伸缩无力 气血虚极舌质淡白,5.舌体歪斜、颤动肝风发痉,6.舌体胀大湿热蕴毒上泛,四.辨斑疹、白培,（一）辨斑疹：,1.斑疹的形态和分布：,斑点大成片，平摊在皮肤之上，视之有形，抚之 不碍手，压之不褪色，斑退后无皮屑脱落。 多起于胸腹，继之四肢。,疹为散在性的琐碎小粒，形如粟米，高出于皮肤 之上，抚之碍手，压之褪色，疹退后有皮屑脱 落。多先见于耳后，发际，头面部，继之胸腹 四肢.,2.斑疹的成因和病机： （1）斑的成因：,温病失于汗下，导致热毒内攻胃腑，胃

18、热灼伤血 络，外发肌肤,温病误用热药，伤阴燥血，邪热深入，燔灼营血, 发于肌肤,血分伏热，外达气分，血随热出，外透于肌肤,（2）斑的病机： 阳明胃热，侵入营血，血逼于外，从肌肤外发（属气血两燔）,（3）疹的成因： “疹由肺受风温而出”“疹子悉属风热” 疹是由于风热之邪所致,（4）疹的病机： 风热郁于肺，内闭营分，郁于血络，外发于肌表而成。,3.斑疹的临床意义和诊断要点： “斑疹皆是邪气外露之象，发出宜神情清爽，为外解里和之意”（叶氏外感温热篇29条）,叶氏说斑疹“宜见而不宜多见”（外感温病篇27条）,（1）辨色泽：（红、黑） 红活荣润热毒较轻浅 红赤 红赤妖艳如姻脂热毒炽盛 红而色晦滞不荣热盛

19、伤津，血枯 液脱,点大属胃热盛 紫色多为火毒盛 点小属心包热甚 黑而光亮或隐隐发黑， 四旁色赤正气尚充 黑色邪热炽盛之危候 黑如煤烟，其色晦暗，初 起即斑色黑营阴耗尽 （难治）,（2）辨形态：（松活与紧束） 松浮如洒在皮面病情预后良好，即使色为紫色亦预后好。,紧束有根热毒锢结预后差,夹斑带疹临床上少见，理论上讲是肺胃皆有热。,余师愚说“余断生死，则又不在斑之大小紫黑，总以其形之松浮紧束为凭耳”。,（3）辨分布： 稀疏，均匀，界限清楚，色朗润红活热毒轻浅顺证,稠密如饼，融合成片，色深而晦热毒深重，痼结难解逆候,（4）辨转归： 斑疹透后身热渐退，神志清，精神爽， 脉静身凉正胜邪退，外解里和顺,出而

20、不齐，乍出乍没，稠密紧束高热烦 躁，神昏谵语正不胜邪，邪气内闭逆,热毒内闭 胃阴消亡伴舌光亮如镜 斑疹出，身热不退 肾水亏虚低热，颧红， 舌绛干，枯萎不荣 胃家实,4.斑疹的治则和治禁： （1）治则：它的治则是“斑宜清化，勿宜提透；疹宜透发，勿宜补气”。,治法： 斑为阳明热毒清热凉血，解毒化斑 化斑汤,疹为太阴风热宣肺达邪，清营透疹银翘散去豆豉加生地、玄参、大青叶、丹 皮,变证治法： 热毒内闭清营化斑清营汤加丹皮、 大青叶、牛蒡子、紫草 胃津不足甘寒益胃沙参麦冬汤、益胃汤 斑出热不退 肾水亏虚咸寒滋肾加减复脉汤 阳明腑实化斑兼攻下化斑汤加大黄、芒硝,疹出不畅，热退无汗表邪郁闭不透辛凉 透表加蝉

21、衣、牛蒡子（并以芫荽子煎水外洗） 疹疹出稠密，壮热不退，舌红苔黄，便秘阳明腑实清热通下承气类方 疹紫赤，稠密成片，身灼热，烦躁热入营血化斑汤或犀角地黄汤,（2）治禁：吴鞠通指出“斑疹，用升提，则衄，或厥，或呛咳，或昏痉，用壅补则瞀乱”。（温病条辨中23）,忌辛温：辛温发散其性较燥易伤阴动血 吴氏说：“若一派辛温刚燥，气受其灾而移于血，岂非自造斑疹乎”,忌升提：升、柴辈辛燥上行邪热随气血上行 血迫上涌则衄 阳升太过，阴阳离决昏厥，四肢不温 邪热迫肺呛咳 邪热上闭于心神昏抽搐,忌壅补：甘温滋腻之品助热闭邪内陷心包 神志昏乱,吴氏说：“至若壅补，使邪无出路，络道比经道最细，诸疮痛痒，皆属于心，即不得

22、外出，其势返归之于心，不瞀乱得乎？”（温病条辨中23自注）,不得早用凉泄，更忌大泄： 早用凉泄邪热凉伏于里斑疹不透，中气受伤邪热内陷难治 若见腑实，则轻泄之，得通则已，切莫大泄。,（二）辨白培 1.形态和分布：,形态：为透明或半透明呈圆锥状，表面隆起，内有浆 液的小水泡，既似粟米，又类珍珠。视之有 形，抚之碍手，微有搔痒，褪后有皮屑脱落， 无色素沉着。,分布：多见于颈项胸腹和背部，头面四肢少见，一般 数量不多，但偶见大片的出现。,2.成因： （1）气分湿热失于清化，湿阻气机，气不化湿，湿热之邪无出路而薰蒸于肌肤，由肺而出表。,（2）气分湿热误用滋补，使湿热之邪闭结体内，汗出不透，湿热郁蒸于里，

23、外发于皮肤。,3.透培特点： 透培先兆每当欲发之时，除具有上焦或中 焦湿热的一般证候外，由于湿热郁蒸， 出现以胸脘烦闷，蒸蒸欲汗，为其将发 的征兆。,透培特点白培外发乃里郁湿热有外透之势，因湿 性粘滞，非一时所能清透。故热势起伏 一次，汗出一次即透一次培，所以易造 成气液两虚。,4.临床意义： （1）辨别病邪性质： 白培的出现表明是湿热病邪为患（湿温病 或暑湿病或温热挟湿）,（2）判断疾病预后： 培色透明，瑩亮饱满，颗粒清楚，破后 有浆液流出表明湿热有外透之象 预后良 白培透后热退，神情清爽气液俱足，正能胜邪病欲愈,预后差培色如枯骨，或似麸皮，枯晦陷顶，空壳 无浆，甫出即隐伴身热无汗，神昏不清

24、 气津两竭，正不胜邪，邪毒内陷。,5.治则和治禁： 治则： 清气清化湿热，宣畅气机邪从外透,治法： 若白培出现此时只可清气辛凉淡法，透热化 湿薏苡竹叶散,若白培已透，气液俱伤培小，色不甚明，伴倦怠 乏力甘平淡养麦门冬汤,若白培色灰白，枯晦陷顶，伴高热神昏气液两竭 轻：沙参麦冬汤 双补气液 重：生脉散,治禁：吴中66“纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌” 。,忌纯辛走表不可用辛温，用之易助热， 使热邪蒸腾于上，浊邪害清神昏耳聋,浊邪害清“浊”指湿邪，“清”指清窍。即湿热薰蒸，上蒙清窍，致使耳鼻失灵，出现耳聋、鼻塞等症。,忌纯苦清热苦寒易助湿，致湿结不 化，同时苦寒伤胃阳，阳伤则湿内陷，变 生它证。,前人有：白培宜清气，不宜凉遏之说。,复习思考题： 1.辨舌在温病诊断中有何意义 2.试述温病常见白苔，黄苔，黑苔的诊断意义。 3.痉厥的概念是什么？如何辨其虚实？,