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1、XX中小河流治理项目工程XXXX乡防洪工程XX水利水电建设有限公司水利水电工程重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量验收签证表单位工程名称防洪工程单元工程量分部工程名称堤岸防护施工单位XX水利水电建设工程有限公司单元工程名称、部位XX水右0+0100+040挡墙基础自评日期年 月 日施工单位自评意见1、自评意见:基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为161。70,抛石固脚后用碎石充 填缝隙，基面标高为163.6，符合设计要求,可进行下一道工序。2、 自评质量等级：合格检验人员（签名）监理机构抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级：年
2、月日保留意见签名备查资料清 单1）地质编录2）测量成果口3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）口4）影像资料口5）其它（）口联 合 小 组 成员单位名称职务、职称签名项目法人业主代表监理机构监理工程师设计单位负责人施工单位项目经理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“内打“”，如有 其它资料应在括号内注明资料的名称。水利水电工程（基础）隐蔽工程质量验收记录表单位工程名称防洪工程单元工程量分部工程名称堤岸防护施工单位XX水利水电建设工程有限公司单元工程名称XX水右0+0100+040挡墙基础检测日期年 月 日隐蔽工程内容：XX水右0+0100+040挡墙基础隐蔽工程示意图： _ ：-5.6 /; * /1L 口验收结论:基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为161。70,抛石固脚后用碎石充填缝隙， 基面标高为163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。施工单位 自查结论项目专业质量检查员签字：自查结论：年 月日监理（建 设）单位复 查结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年 月日
水利工程隐蔽工程签证及验收记录
