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1、残疾人康复服务随访记录表姓名：编号-视力残疾听力残疾言主要残疾语残疾肢体残疾智力 残疾精神残疾口否视力残疾听力残疾多重残疾言语残疾肢体残疾口 智力残疾精神残疾口残疾程度一级二级三级四级未评定口随访日期年月 日年月 日年月年月 日日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3 电话口1门诊2家庭31门诊2家庭3 电话口电话口体血压（mmHg）/ / /检体重（kg心 率/ /其他康医疗康复复功能训练服辅助器具/ / /务心理服务情知识普及转介服务其他：其他：其他：其他：转介服 务原因转介去向功能训练情况肢体残疾及智 障儿童 功能训 练者功能训练次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/
2、次填次/耳分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次次/月分钟/次训练场地1社区2家庭口1社区2家庭口1社区2家庭口1社区2家庭口训练评估分数 分康复目标运动能力改善感知能力提高认知能力提/ /高交往能力提高自理能力提高适应能力提高其他：其他：其他：其他：1显口 3口 34 3 效 2田1曰Fc 士Fr工F1显效2有31显效2有效3七斗训练效果1显效2有效3无效工由口工F有效无效无效口壬3无效口遵医行为1良好2 一般3差1良好2 一般3 口差1良好2 一般3差口好 2一般3差此次随访分类1满意2 一般3不满意口1满意2 一般3 1满意2 一般3 1满意2 一般3不满意口 不满意口 不满意口下次随访
3、日期服务对象或家属签 名随访医生 签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残 疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为 两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。例如： 脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选未评定。康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在口”中，可多 选。转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。举例：精神残疾
4、者在症状急 性发作期需转到上级医院住院治疗。原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。转介去 向：到XXX精神病院住院治疗。功能训练情况在社区开展功能训练者需填写此项：有康复训练需求的肢体残疾残 人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、 肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填）， 并作以下随访。1. 功能训练：功能训练次数与每次的时间。2. 训练场地： 社区指在社区卫生服务中心站或康复站进行训练； 家庭指指导 残疾人在家中进行训练，一般单选。3. 训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。4. 康复目标：指运动能力改善感知能力提高认知能力提高语言交往能力提高 生活自理能力提高社会适应能力提高。将所选的康复目标的编号填在“口”中，可多选。5. 训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。只可单选。6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。只可单选。此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在 “口”中填上相应的数字。医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合 评估为 、满意、一般和、不满意。随访服务：一年不少于2次。
残疾人康复服务记录表.
