实习生病例书写规范

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1、住 院 病 历姓名： 性别：年龄： 婚况：民族： 职业：出生地： 单位：常住地址： 发病节气：入院时间： 病史采集时间：病史陈述者： 【主诉】右侧肢体无力9小时。【现病史】缘于入院前9小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木，持物不能，伴行走不稳、拖步，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无人事不省、四肢抽搐、大小便失禁，无胡言乱语、精神异常，无饮水呛咳、吞咽困难，无胸闷、胸痛，无畏冷、发热，持续十几分钟后症状可自行缓解，此后上述症状再次发作4次，性质同前，于外院未处理，遂就诊我院，门诊行头颅CT未见出血灶，予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿乐调脂后，拟“急性脑血管病”收住入院。自发病来，精神、进食，睡

2、眠尚可，大、小便正常，体重无明显改变(发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况，如前面已经描述，则此处不再赘述)。入院症见。 【既往史】腰背疼痛史5年，未予诊治。曾发现血压高2年，具体数值不详，未规则服用降压药，未监测血压。否认“冠心病、糖尿病、卒中”史；否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史、手术史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。（既往的健康状况传染病史预防接种史药物及其他过敏史手术、外伤及输血史系统回顾有无特殊情况）【系统回顾】呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。消化

3、系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。血液系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血史等。内分泌系统：有无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。运动系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。【过敏史】否认药物、食物过敏史。【个人史】出生成长于原籍，长期

4、原籍务农，否认疫水、疫源接触史，否认放射性物质、毒物接触史，否认嗜烟、酒史。否认冶游史。【婚育史】22结婚，育有2女，夫妻关系和睦，配偶及子女均体健。【月经史】（时间） 量中，色红，无血块、痛经及白带异常。 【家族史】：父母已故（死因不详），否认家族中“高血压病、糖尿病、血友病”等遗传性疾病史。否认家族中“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史。（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病家族中传染史及遗传性病史） 【体格检查】 生命体征：T：36.8 P：85次/分 R：18次/分 BP：165/95mmHg 一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强

5、迫），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，表情自然，面色正常，自动体位，语声清晰，对答切题，查体合作 皮肤粘膜：颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无脱水，多汗，水肿，皮疹，瘀点瘀斑，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，瘘管，肝掌，溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点 淋巴结：全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区

6、、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝13个） 头颅五官： 头颅：头形如常(大小，形态)，无压痛，未及包块，颜面正常。头发花白，分布均匀，无脱发。 眼：眉毛无脱落（脱落或稀疏），睫毛（倒睫），眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水肿（结膜充血、出血、苍白、水肿）。巩膜无黄染，角膜透明（透明、浑浊、有无溃疡），双瞳孔等大等圆。直径约3mm，直接和间接对光反射存在。调节、辐反射存在（大小、形状、对称、对光及调节反应）。眼球运动正常。无眼球震颤（眼球凸出、凹陷、运动、斜视、震颤）。 耳：耳廓无畸形，外耳道皮肤正常，无溢液（是否通畅、有无分泌

7、物）。乳突无压痛。 鼻：鼻部外形正常。无鼻翼煽动。鼻中隔无偏屈，鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。鼻腔无异常分泌物。无鼻出血，额窦、筛窦和上颌窦无压痛。 口腔：口唇不绀，无疱疹、口角糜烂（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）。（气味）。口腔粘膜无出血点、瘀斑。无龋齿、义牙。牙龈无出血和溢脓。舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），咽淡、无红肿充血（色泽、分泌物、反射），扁桃体未见肿大（大小、充血、分泌物、假膜）。软腭及悬雍垂（位置、运动），喉（发音情况）。 颈部：颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大（大小、硬度、压痛、结节、杂音、随吞咽上下活动度），气管居中。（颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉

8、怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征） 胸部：胸廓无畸形（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），（有无异常搏动），胸骨无压痛，肋间隙正常，乳房对称（发育情况、有无肿块）。 肺部： 视诊：胸式呼吸不明显，双侧呼吸运动对称。（有无肋间隙增宽变窄） 触诊：双侧胸部活动度一致。双侧语音震颤一致，无胸膜摩擦感（有 无皮下捻发感）。 叩诊：呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，肺下界移动度约6-8cm。 听诊：两肺呼吸音清（性质、强弱、异常呼吸音），未及异常呼吸音及干湿罗音。双侧语音传导一致。无胸膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显，无异常搏动（位置

9、左锁骨中线内侧0.5-1.0cm、范围直径约2-2.5cm、 强度）。 触诊：心尖搏动较弱，位于第5肋间左锁骨中线内侧约0.5cm处，无心包摩擦感及震颤。 叩诊：心界正常，心浊音界如下所示： 右（cm） 肋间 左（cm） 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 左锁骨中线与前正中线的距离为8.0-10cm。 听诊：心率：85次/分，律齐（是否整齐），心音正常（强度），未闻及杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），未闻及心包摩擦音，P2与A2。血管检查：（动脉：桡动脉频率节律（规则、不规则、等）有无奇脉，左右桡动脉搏动的 比较，动脉壁的性质、紧张度度、硬度。股动脉及肱动

10、脉有无枪击音。）周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉，颈动脉无异常搏动腹部：视诊：膨隆（腹平、膨隆、凹陷），腹式呼吸为主。无腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波。 听诊：肠鸣音次/分（正常、增强、减弱、消失）。无振水音及血管杂音。 叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区叩痛阴性。 触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋缘下未及，Murphy,s征阴性。麦氏点无压痛、反跳痛。 外生殖器及肛门：未检。 脊柱及四肢：脊柱无侧弯、畸形。棘突无压痛及叩击痛（有无畸形、压痛、叩击痛、活动度有无障碍），四肢关节活动正常，双下肢无凹陷性水肿（有无畸形、杵状指趾、关节有无红肿、疼痛、压痛、积

11、液、脱臼、活动度受限、强直，静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强）。 神经系统：四肢肌力肌张力正常。生理反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均对称存在。病理反射：双侧Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。无脑膜刺激征。 舌象：舌质胖两边有齿印，舌面两侧表紫，苔白腻，舌底脉络青紫。 脉象：脉弦滑。 【辅助检查】病例摘要患者XXX，男性，75岁。因右侧肢体无力9小时入院。入院检体：辅助检查: 初步诊断 中医诊断 （证型） 西医诊断中医辨病辩证依据及鉴别诊断西医诊断依据及鉴别诊断诊疗计划 签名 【辨病辨证依据】 中医辨病：痰瘀闭

12、阻型胸痹 1、年逾半百，男性，形体肥胖。 2、嗜食膏梁厚味，溺于烟酒应酬。 3、时值冬至，始于酒浆，寒风触发。 4、胸闷胸痛，痛有定处，似压似榨，息后缓解，神疲乏力，身体困重。 5、舌质胖两边有齿印，舌面二侧及舌底脉络青紫，苔白腻，脉弦滑。 辨证分析：素体肥胖，游溺商海，周旋应酬，身心疲惫；嗜食膏梁厚味，勤于迎宾送客，吞云吐雾，以酒为浆。素问痹论“饮食自倍，脾胃乃伤”。胃伤则食不化，脾伤则湿不运，湿浊内停，中土受害；伤气则神疲乏力，湿困则困钝身重。痰浊闭阻心脉，气血运行失畅；胸阳不振，冬至寒乘，故阴得乘之也。素问调经论篇“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。类证治载胸痹“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘

13、阳位而为痹结也，阳微知在上焦，阴弦则为心痛”舌胖苔腻为湿浊，质青络紫为血瘀；脉弦有寒、有瘀，滑中有痰有湿。胸痹为病，证属痰瘀闭阻。 西医诊断依据：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 1、中年男性，有高血压、血脂异常、肥胖等冠心病易患因素。 2、发作性胸痛五天，呈压榨样闷痛，每次持续510分钟，休息后可缓解。 3、心电图提示心肌缺血性损害。肌酸激酶、肌钙蛋白等正常，未提示心肌坏死。 患者本次发病以心绞痛表现为主，鉴于初次发病，逐渐加重，故诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”。患者目前体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难，故心功能级。 【鉴别诊断】 中医： 1、真心痛：乃胸痹

14、进展重证，症见心痛剧烈，如榨如绞，持续不解，频死窒闷，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至节，脉微细或结或代。本病虽有胸宇闷痛，但息后则缓，静后则舒，未见真心痛重症。 2、胃脘痛：闷痛于心下胃脘，按之压痛，常见进食而作，症伴纳呆、恶心、嗳气、泛酸等脾胃功能失调的症状。患者虽时有胃脘不适病史，但本次得病却无胃痛之症。 西医： 1、急性心肌梗死：发病时疼痛部位与心绞痛相仿，但疼痛性质更剧烈、持续时间可长达数小时，含服硝酸甘油多不能使之缓解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。一、二天后续有发热。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，常有异常Q波。实验室检查示白细胞记数、血清心肌酶、血红蛋白、肌凝蛋

15、白、肌钙蛋白等增高，血沉增快。该患者以反复阵发性发作为主，休息后可缓解；心电图、肌酸激酶、肌钙蛋白等未提示心肌坏死。故可排除急性心肌梗死。 2、消化性溃疡：患者常有反复周期性、节律性上腹部疼痛，发作与季节、过食有关。疼痛可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛，以中上腹部为主，或偏向左、右。常伴反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。急性穿孔时可持续蔓延至全腹，后壁溃疡可向背部放射。X线钡餐或胃镜检查可见溃疡征象或病灶。单纯消化性溃疡患者，一般心电图、心脏超声等无异常。患者平时虽然时有空腹时上腹部不适，但本次发病以胸痛为主，无上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状，目前不考虑消化性溃疡。必要时可行胃镜

16、检查进一步排除。 【初步诊断】 中医诊断：胸痹痰瘀闭阻 西医诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 2、高血压病2级（极高危） 3、心功能级 4、血脂异常（高甘油三酯血症） 【诊疗计划】 休息、饮食宜清淡。 中医治疗计划 治疗原则：通阳化浊 活血化瘀 基本方：瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减 处方：瓜蒌皮30 薤白头12 制半夏12 桂枝10 丹参15 当归12 赤芍12 川芍12 桃仁12 红花6 檀香3 柴胡12 枳壳12 炙甘草9 3剂 日1剂水煎服 分2次服用 西医诊疗计划 1、控制高血压：波依定；（兼有扩冠作用） 2、抗血小板聚集：阿斯匹林； 3、扩张冠状动脉：异舒吉； 4、改善心肌、血管重构：捷赐瑞、倍他洛克；（兼有降压作用） 5、调节血脂、稳定斑块：舒降之； 6、进一步检查：观察心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白动态变化，必要时行冠脉造影等检查。 签名：内容总结（1）自发病来，精神、进食，睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显改变(发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况，如前面已经描述，则此处不再赘述)（2）（颈两侧是否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征） 胸部：胸廓无畸形（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），（有无异常搏动），胸骨无压痛，肋间隙正常，乳房对称（发育情况、有无肿块）