急性ST段抬高心肌梗死诊断治疗新视点

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1、LOGO急性急性STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死诊断治疗新视点诊断治疗新视点天津市南开医院：党天津市南开医院：党 群群Company Logo全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义2007年10月 欧洲心脏病学会(ESC)美国心脏病学会(ACC)美国心脏学会(AHA)世界心脏联盟(WHF)联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 2008 ESC2008 ESC再次作出修改再次作出修改新的MI定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。Company LogoESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义既往诊断既往诊断MI依据：依据：v 临床

2、症状；临床症状；v 心电图改变心电图改变v CK、CK-MB为主的血清为主的血清心肌酶学改变。心肌酶学改变。新定义：新定义：1.心肌坏死生化标志物典型的心肌坏死生化标志物典型的升高升高,至少伴有下述情况之一至少伴有下述情况之一:(1)心肌缺血症状心肌缺血症状;(2)病理性病理性Q波形成波形成;(3)ST段改变提示心肌缺血段改变提示心肌缺血;(4)冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗,如血管如血管成形术。成形术。2.病理发现急性心肌梗死。病理发现急性心肌梗死。肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK相比增加74%,与CK-MB相比增加41%。新定义将肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高作为心肌梗死的诊断标准。Compa

3、ny LogoESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义MI分为如下分为如下6型型:v 型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。v 型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。v 型:猝死型MI。v 型:PCI相关MI。a型：PCI相关的MI；b型：支架内血栓相关的MI。v 型:CABG相关MI。Company Logo心肌梗死新定义：心肌梗死新定义：心电图心电图v 心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联 STST 抬高抬高0.1 mV0.1 mV V V2 2V V3

4、 3 0.2 mV0.2 mV（男性）（男性）0.15mV0.15mV（女性）（女性）STST段压低段压低0.05 mV0.05 mV R R波为主导联波为主导联T T波倒置波倒置0.1mV0.1mV。v ST-TST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义心肌梗死，确诊改变反映心肌缺血，但不足以定义心肌梗死，确诊取决于心肌标志物水平的升高。取决于心肌标志物水平的升高。v 过去过去“后壁后壁”一词在新定义中建议使用一词在新定义中建议使用“下基底部下基底部”。Company Logo急性心肌梗死的心电图研究新进展急性心肌梗死的心电图研究新进展 根据根据STST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位段抬高的部位

5、估计冠脉闭塞的部位v 左主干闭塞引起大面积左主干闭塞引起大面积AMI，表现为，表现为STaVRSTV1，敏感性，敏感性81。v ST V2抬高，预示前降支闭塞。敏感性抬高，预示前降支闭塞。敏感性91，特，特异性异性99。v 前壁前壁AMI合并右束支阻滞合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性支闭塞，敏感性14，特异性，特异性100。v ST aVL抬高，抬高，ST、aVF下降，预示第下降，预示第1对角支闭对角支闭塞。塞。v ST I、aVL、V6抬高抬高，而，而ST V1、V2下降，提示回旋支下降，提示回旋支闭塞。闭塞。Company Logo下壁下壁MI：80右冠

6、脉闭塞，右冠脉闭塞，20回旋支闭塞回旋支闭塞v STST STST ，提示，提示右冠脉闭塞。右冠脉闭塞。vSTSTI I、aVLaVL、aVFaVF抬高，提抬高，提示回旋支闭塞。敏感性示回旋支闭塞。敏感性8686，特异性，特异性100100。Company Logo识别ECG急性心肌缺血：拇指法则v拇指法则（rule of thumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出。vT TV1V1直立直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。Company Logo急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态ST-TST-T抬高抬高伴伴J J点抬高点抬

7、高ST-TST-T上斜性抬上斜性抬高伴宽大高伴宽大T T波波STST上斜上斜性抬高性抬高，J J点点不抬高不抬高，T TV1-2V1-2直立直立ST-TST-T显著上斜性显著上斜性抬高，抬高，J J点不明点不明显，伴宽大显，伴宽大T T波波对称倒置对称倒置T T波，波，可能有透壁梗死可能有透壁梗死常被忽视常被忽视心肌缺血心肌缺血狡猾信号狡猾信号Company Logo快速识别急性心肌缺血：拇指法则v正常心电图TV1是倒置或平坦。vTV1直立可能是左回旋支或右冠病变。v如TV1 TV6 可能是前前和/或侧侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性。Company Logo病例病例1 1：2424

8、岁男性胸痛患者心电图岁男性胸痛患者心电图胸痛时，胸痛时，TV1直立（直立（C型）型）4天后天后ST-TV2-V4明显改变明显改变Company Logo病例病例2：63岁男性胸痛患者心电图岁男性胸痛患者心电图基础ECG胸痛时ECG七天后ECGCompany LogoWellens综合征综合征：一种特殊类型：一种特殊类型MI 特点：v 心绞痛发作时：胸前导联T T波倒置波倒置；v 心绞痛缓解后：T T波对称性深倒置或双向波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周；v 无病理性Q波；v 无R波缺失；v ST段无明显变化；v 心肌损伤标记物正常或轻度升高；Comp

9、any LogoWellens综合征综合征 ：一种特殊类型：一种特殊类型MIv冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支左前降支T T波综合征波综合征。v有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）。v应立刻进行冠造及PCI。v及早治疗可以避免死亡。Company LogoWellens Syndrome ECG-I型型心绞痛时心绞痛时ECG基础基础ECG心绞痛缓解后心绞痛缓解后ECGCompany LogoWellens Syndrome ECG-II型型常被常被误诊误诊为为非特异性非特异性T波改变波改变Company Logo2008 ESC STEMI2008 ESC STEMI治疗指南

10、：治疗指南：院前处理院前处理 Ambulance症状符合症状符合 STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、院前诊断、分诊及处理分诊及处理Private transportationTransfer*有条件进行有条件进行PCI的医院的医院不具备不具备PCI条件条件的医院的医院EMS:急诊医疗体系急诊医疗体系;GP:一般执业医生一般执业医生;粗线：适宜的患者诊疗流程粗线：适宜的患者诊疗流程;虚线：应当避免虚线：应当避免Company Logo治疗建议治疗建议Class v 所有胸部疼痛/不适的患者，起病12小时小时，如果临床症状和/或ECG提示缺血持续存在

11、，应考虑进行再灌注治疗应考虑进行再灌注治疗v 对症状出现12-24小时之间的稳定的患者进行再灌注进行再灌注（PCI）v 对症状出现24小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭塞的梗死相关血管的PCIIIIaIIbIII2008 ESC STEMI2008 ESC STEMI治疗指南：治疗指南：再灌注治疗再灌注治疗Company Logo治疗建议治疗建议Classv 如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，直接直接PCI应视为应视为首选首选再灌注治疗措施再灌注治疗措施v 患者首次就医至球囊扩张时间均应2小时小时，对于发病早期（2小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应90分钟分钟v 无论时间

12、延迟长短，对于心源性休克的患者或有溶栓禁忌症的患者应进行直接PCI补救PCIv 大面积心肌梗死的患者，溶栓失败后应在溶栓失败后应在12小时内小时内进行补进行补救救PCIIIIIIa2008 ESC STEMI2008 ESC STEMI治疗指南：治疗指南：:直接直接 PCIPCICompany LogoDES在在AMI中的应用中的应用v 2001年DES荣登AHA十大研究进展榜首。v 2003年，由于DES显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治疗跨入了药物涂层支架时代。v 随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤。v 双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长。v 在无保护左主干病变、慢性闭塞病变

13、、糖尿病合并多支血管病变、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变中，DES有不可替代的优势。Company LogoDES导致支架内血栓形成的原因导致支架内血栓形成的原因管腔扩张导致晚期贴壁不良管腔扩张导致晚期贴壁不良DES导致内皮愈合延迟导致内皮愈合延迟Company LogoDES能否常规应用于直接能否常规应用于直接PCI术中？术中？v 安全性一直备受争议。安全性一直备受争议。v 有较多小样本的随机研究或注册研究表明，其有较多小样本的随机研究或注册研究表明，其MACE事事件发生率与件发生率与BMS相似或稍低，但相似或稍低，但TVR低于低于BMS组。组。v REAL注册研究发现，注册研究

14、发现，3年年MACE事件发生率呈现升高的事件发生率呈现升高的趋势。趋势。v 在在DES常规应用于直接常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机对照前，需要更大样本的随机对照研究和更长时间的随访观察，证实其安全性和有效性。研究和更长时间的随访观察，证实其安全性和有效性。Company Logo血栓抽吸装置是否有临床获益？血栓抽吸装置是否有临床获益？v X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明显降低等研究提示，能明显降低无复流无复流、远端远端栓塞栓塞发生率，但对发生率，但对MACE发生率发生率、死亡率死亡率无明显改善。无明显改善。v TAPAS研究结果表明，血栓抽吸能研究结果表明，血栓抽吸能

15、改善临床预后改善临床预后，提出支架置，提出支架置入前血栓抽吸可能一种有发展前景的治疗策略。入前血栓抽吸可能一种有发展前景的治疗策略。v 荟萃分析发现，荟萃分析发现，抽吸导管抽吸导管的应用能改善临床预后，而其它机械的应用能改善临床预后，而其它机械血栓去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。血栓去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。Company Logo血栓抽吸常规PCI 1年随访死亡率或非致命性再梗死年随访死亡率或非致命性再梗死结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVR

16、TVR率。率。1071例例STEMI患者，血栓抽吸患者，血栓抽吸535人，人，常规常规PCI 536人，随访人，随访1年。年。EURO PCR 08EURO PCR 08 TAPAS研究研究死亡死亡/再梗死Company Logo治疗建议治疗建议Classv 无法进行直接PCI且无溶栓禁忌的患者，应在时间窗内进行溶栓治疗v 推荐使用纤维蛋白特异性的溶栓药物v 院前开始溶栓治疗IIIIa2008 ESC STEMI2008 ESC STEMI治疗指南：治疗指南：:溶栓溶栓Company Logo治疗建议治疗建议Class有证据提示溶栓治疗不成功或无法确定是否成功：立即进行造影检查 最初溶栓成功后

17、再次出现缺血或再闭塞：立即进行造影检查证据提示溶栓治疗成功：在溶栓开始后3-24小时内进行造影检查对于未接受再灌注治疗的不稳定的患者：立即进行造影检查对于未接受再灌注治疗的稳定的患者：出院前进行造影检查IIaIIIaIIIb2008年年ESC指南：指南：未接受直接未接受直接PCIPCI患者进行冠状动脉造影患者进行冠状动脉造影Company Logo治疗建议治疗建议Class抗血小板治疗v 无过敏的患者，终生终生服用阿司匹林(75-100 mg/日)v 无论患者急性期接受过何种治疗，均服用12个月个月氯吡格雷(75 mg/日)v 有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷(75 mg/日)IIIaI

18、2008 ESC STEMI2008 ESC STEMI治疗指南：治疗指南：长期药物治疗长期药物治疗Company Logo治疗建议治疗建议Class阻滞剂v 所有能耐受且无禁忌症的的患者，无论血压或心功能情况，应接受口服阻滞剂 ACE-I and ARBv 所有无禁忌症的患者，无论血压或心功能情况，应接受ACE-Iv 不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无论血压或心功能情况，应接受ARB他汀v 不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者应接受他汀治疗，尽快达到LDL-C 100 mg/dl(2.5 mmol/L)流感疫苗v 适于所有患者IIIaIIaII长期药物治疗长期药物治疗Company Log

19、o卫生部卫生部STEMISTEMI临床路径临床路径直接PCI（以下为优先选择指征）：v 具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者；v 高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克3小时的患者；v 有溶栓禁忌证者；v 高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。2009年年7月月Company Logo卫生部卫生部STEMISTEMI临床路径临床路径静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：v无溶栓禁忌证，发病无溶栓禁忌证，发病1290door-to-balloon time90分钟）。分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to door-to needle timeneedle time）3030分钟。分钟。2009年年7月月LOGO