如何好病课件

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1、如何书写好病历如何书写好病历 山西中医学院附属医院山西中医学院附属医院一一、病历的意义病历的意义1.是医疗过程的全面记录是医疗过程的全面记录.2.是医生对病人的诊断依据是医生对病人的诊断依据.3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反体现出医院的医疗质量、管理水平，反 映出医务人员的业务水平映出医务人员的业务水平.4.是临床教学、科研、总结经验及医院信是临床教学、科研、总结经验及医院信 息管理的重要资料息管理的重要资料.(病历的意义病历的意义)5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据.二、病历书写的基本规则二、病历书写的基本规则n住院病历由实习医师或试用期医

2、务人员住院病历由实习医师或试用期医务人员24h内完内完成，由上级医师成，由上级医师72h内审阅、修改并签名；内审阅、修改并签名；n入院记录由具有医师资格证的医务人员入院记录由具有医师资格证的医务人员24h内完内完成；成；n首次病程记录由经治医师或值班医师首次病程记录由经治医师或值班医师8h内完成；内完成；n门诊、急诊病历即时完成；门诊、急诊病历即时完成；n危重症患者病历抢救后危重症患者病历抢救后6h内据实补记。内据实补记。n(告知患者和家属的重要事项要有所记录告知患者和家属的重要事项要有所记录)程兆忠程兆忠/王琛王琛 1 1、必须具备三性必须具备三性v 真实性：真实性：如实反映，忌暗示及想 当

3、 然v 系统性：系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 v 完整性：完整性：各资料按序收集 2 2、统一规格、统一规格 入院病历、入院记录 文笔精炼文笔精炼 术语准确术语准确 字迹整洁字迹整洁 标点正确标点正确 简 化 字国家规定 外 文 缩写世界惯例 审阅并签名审阅并签名（住院医师、主治、高职）（住院医师、主治、高职）48h内修改完成 每页修改3处以上重写3 3、按时按质完成、按时按质完成 新入院患者：24h内完成“入院记录”，尽可能在次日 晨主治查房前完成 急诊、危重抢救：2h内及时完成“首次病程记录”，24h内完成“入院记录”，抢救结束后6h内完成 抢救记录 大批伤病员：特殊情况下，

4、由科主任酌情规定完成时间 3 3、按时按质完成、按时按质完成 24h 24h内完成：内完成：入院记录、出院记录、死亡 记录、接班记录、手术记录等。即刻完成：6h内完成：8h内完成：三、病历书写的基本要求三、病历书写的基本要求 1.1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴。洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴。2.2.病人叙述的疾病名称，须加双引号。病人叙述的疾病名称，须加双引号。3.3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民间语言如不要使用民间语言如“牙流血牙流血”,“,“肚

5、痛肚痛”等字眼。等字眼。4.4.病历完成的时限病历完成的时限:重病患者在入院后重病患者在入院后6 6小时完成，小时完成，一般病人病历在入院后一般病人病历在入院后2424小时内完成。小时内完成。5.5.重症患者纪录时间具体到几时几分，如重症患者纪录时间具体到几时几分，如15:3615:36。6.6.一张纸修改的字达到一张纸修改的字达到1010个以上，或修改个以上，或修改3 3处以上处以上须重抄。须重抄。(病历书写的基本要求病历书写的基本要求)7.7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技术员、教师等。技术员、教师等。8.8.填写病历纸上所列出的要求填写病历纸上

6、所列出的要求,如如:住院号住院号,科室科室,第几页等。第几页等。9.9.然后按主诉、现病史、过去史、个人史、然后按主诉、现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写，婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写在病历右下角写“初步诊断初步诊断”，然后低一行按，然后低一行按主次列出疾病名称（中西医），在右下方签全主次列出疾病名称（中西医），在右下方签全名。名。(病历书写的基本要求病历书写的基本要求)注意事项：注意事项：n使用中文和医学术语，使用通用的外文和缩写，使用中文和医学术语，使用通用的外文和缩写，患者所述病名加患者所述病名加“”“”，2位以上数字用阿拉伯数位

7、以上数字用阿拉伯数字，使用规范汉字。字，使用规范汉字。n写明确切日期和时间：写明确切日期和时间：2011-05-27 15:302011-05-27 15:30n注明过敏药物。注明过敏药物。n每张记录纸均须填写楣栏，表格填写完整。每张记录纸均须填写楣栏，表格填写完整。n内容客观、真实、准确、完整。内容客观、真实、准确、完整。n书写及时、认真、清楚、通顺。书写及时、认真、清楚、通顺。n使用篮黑墨水、碳素墨水。使用篮黑墨水、碳素墨水。n错字按要求更改。错字按要求更改。患者胸痛、咳嗽患者胸痛、咳嗽胸闷胸闷n严格执行医疗文书书写规范严格执行医疗文书书写规范n病历严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历严禁

8、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺n患者有权复印病历中的各项客观资料患者有权复印病历中的各项客观资料关于知情同意书的签字关于知情同意书的签字n适用于特殊检查、特殊治疗、有创性诊疗、各种适用于特殊检查、特殊治疗、有创性诊疗、各种手术、医学美容、临床试验等手术、医学美容、临床试验等n最好由患者本人签字，但要注意保护性医疗制度最好由患者本人签字，但要注意保护性医疗制度n患者不具有民事行为能力或无法签字，可由其法患者不具有民事行为能力或无法签字，可由其法定代理人、近亲属、关系人、监护人或医疗机构定代理人、近亲属、关系人、监护人或医疗机构负责人代签负责人代签(最好有代理或授权最好有代理或授权委托书委托书)n医

9、师签全名医师签全名n同意书留存病历同意书留存病历四、病历的种类四、病历的种类一 住院病案（一）住院病历（二）住院记录（三）首次病程记录（四）病程记录（五）其它医学资料二 门诊病案（一）初诊记录（二）复诊记录住院病案住院病案一、住院病历（病案）主要内容一、住院病历（病案）主要内容n住院病案首页n入院记录n病程记录n手术同意书n麻醉同意书n输血治疗知情同意书n特殊检查（特殊治疗）同意书n病危（重）通知书n医嘱单n辅助检查报告单n体温单n医学影像检查资料、病理资料等 n 入入 院院 记记 录录住院医师、进修医师 入入 院院 病病 历历实习医师、无处方权医师 入院病历入院病历入院记录入院记录 入院入院

10、24h24h后死亡：后死亡：完成入院记录死亡讨论等 入院入院24h24h内死亡：内死亡：完成24h内死亡记录 各类症状、体征：各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点 入院入院24h24h内出院：内出院：完成24h内出入院记录 二、入院记录二、入院记录 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内小时内入出院记录、入出院记

11、录、24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院后24小时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录应当小时内入出院记录应当于患者出院后于患者出院后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死亡小时内入院死亡记录应当于患者死亡后记录应当于患者死亡后24小时内完成。小时内完成。n一般情况一般情况 n主诉主诉n现病史现病史n既往史既往史n个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史 n中医望、闻、切诊中医望、闻、切诊 n体格检查（专科检查）体格检查（专科检查）n辅助检查辅助检查n初步诊断初步诊断 n

12、签名签名（一）主诉的确定与正确书写（一）主诉的确定与正确书写 n1、主诉的确定、主诉的确定 要求：描写患者感受最主要的症状或体征及其持续时间要求：描写患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应详细为小时或分钟）。（时间短者应详细为小时或分钟）。注意：反映疾病特征，重点突出、简明扼要注意：反映疾病特征，重点突出、简明扼要,主诉导致第主诉导致第一诊断！一诊断！不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出。项时，应按发生时间先后次序分别列出。（一）主诉的确定与正确书写（一）主诉的确定与正确书写 n2 2、主诉的书写要求、主

13、诉的书写要求 n主诉只能写症状或体征，而不能用病名、主诉只能写症状或体征，而不能用病名、证名，如证名，如“胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔2 2天天”。n主诉为主要症状、体征，一般主诉为主要症状、体征，一般1 13 3个。个。n主诉的时间要书写清楚。对于主诉的时间要书写清楚。对于2 2个以上的个以上的复合主诉应按照主诉出现的时间先后排列。复合主诉应按照主诉出现的时间先后排列。n主诉的确切部位、性质、程度等尽可能描主诉的确切部位、性质、程度等尽可能描述清楚。述清楚。n主诉应是精炼的医学术语。主诉应是精炼的医学术语。n一般字数要求一般字数要求2020个字以内。个字以内。强调：强调：主诉的确定与正确书写主诉的确

14、定与正确书写1 1、主诉的含义：主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征、主诉的含义：主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。及其持续时间。2 2、主诉的确定对临床有重要的意义、主诉的确定对临床有重要的意义（1 1）提示病情的轻重缓急及其救治原则。）提示病情的轻重缓急及其救治原则。（2 2）确定询问或检查的主次和顺序。）确定询问或检查的主次和顺序。（3 3）确定病种和辨别病位或病性的主要依据。）确定病种和辨别病位或病性的主要依据。（4 4）决定现病史与既往史书写的内容。）决定现病史与既往史书写的内容。（4 4）主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清）主诉症状的确切部位、性质

15、、程度等尽可能将其描述清楚。楚。（5 5）主诉应是精炼的医学术语。）主诉应是精炼的医学术语。举例 1“左小腿红肿热痛3天,伴畏寒高热”诊断:左小腿蜂窝织炎 举例 2“进行性吞咽困难5个月，伴胸骨后疼痛不适2周”诊断：噎嗝 食管癌 举例3“反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时”胃痛 胃溃疡举例举例1 1、活动后活动后心慌、胸闷心慌、胸闷2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2月。月。2 2、反复咳嗽、咯血、胸闷、反复咳嗽、咯血、胸闷1 1年，加重伴乏力年，加重伴乏力1 1周。周。3 3、反复头晕伴恶心、呕吐、反复头晕伴恶心、呕吐3 3天。天。4 4、头晕伴面色苍白、头晕伴面色苍白2 2个月。个月

16、。5 5、反复头晕伴心悸、反复头晕伴心悸1 1个月。个月。6 6、“尿频、尿急尿频、尿急3 3小时小时”。7 7、持续发热、持续发热6 6天，全身红色斑丘诊天，全身红色斑丘诊3 3天。天。8 8、发热、恶寒、咳嗽二天，、发热、恶寒、咳嗽二天，右胸掣痛半天右胸掣痛半天。主诉解析举例主诉解析举例 “活动后心慌、胸闷活动后心慌、胸闷2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2月。月。”-西医部分西医部分 本主诉与其他主诉比较，不仅指出发病本主诉与其他主诉比较，不仅指出发病时的主要症状、时间的长短、伴随症状，而时的主要症状、时间的长短、伴随症状，而且指出了发病或加重的诱因。且指出了发病或加重的诱因。根据该主诉

17、，患者病程较长，活动后心根据该主诉，患者病程较长，活动后心慌胸闷，提示可能有心脏病变，近慌胸闷，提示可能有心脏病变，近2 2月出现下月出现下肢水肿，推测与慢性右心衰竭有关。因此，肢水肿，推测与慢性右心衰竭有关。因此，在病史采集的过程中（包括四诊）应注意与在病史采集的过程中（包括四诊）应注意与右心衰竭的相关病史和体征。右心衰竭的相关病史和体征。说明说明“活动后心慌、胸闷活动后心慌、胸闷2 2年，下肢水年，下肢水肿肿2 2月。月。”主诉可能发生的疾病有（即可主诉可能发生的疾病有（即可能导致的第一诊断）：能导致的第一诊断）：v 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病v 冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心

18、脏病v风湿性心脏病风湿性心脏病v原发性心肌病原发性心肌病v慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎（二）“活动后心慌、胸闷活动后心慌、胸闷2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2月。月。”-中医部分中医部分 根据主诉，考虑属于中医根据主诉，考虑属于中医“心悸心悸”范畴。范畴。心悸发生的多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所心悸发生的多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪等，以致气血阴阳亏损，心神失伤、感受外邪等，以致气血阴阳亏损，心神失养；或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。养；或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。病理属性有虚实之分，病初在心气不足，久病病理属性有虚实之分，病初在心气不足，久病多为心阳不振、脾

19、肾阳虚，甚至水饮凌心。多为心阳不振、脾肾阳虚，甚至水饮凌心。(二二)、现病史现病史 1.起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等。有无前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等。2.主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间、主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间、程度。程度。3.病情的发展与演变病情的发展与演变:比如起病后病情持续存在还比如起病后病情持续存在还是间歇作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或是间歇作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或加重症状加重症状 的因素。的因素。中医病历书写规范中医病历书写规范.doc(病历书

20、写技巧病历书写技巧)4.伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与 鉴别诊断有关的阴性资料。鉴别诊断有关的阴性资料。5.入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查 项目、用药情况等等。项目、用药情况等等。6.一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等。睡眠等。(病历书写技巧病历书写技巧)现病史要求：现病史要求：必须与主诉相关、相符，能反必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出、层次分明、概念明确、重点突

21、出、层次分明、概念明确、术语准确（语言符合医学用语要术语准确（语言符合医学用语要求），有鉴别诊断资料。求），有鉴别诊断资料。3、现病史具体内容包括：现病史具体内容包括：v起病情况起病情况 v主要症状、特点及演变情况主要症状、特点及演变情况v伴随症状：记录伴随症状的特点及其伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主症的关系与主症的关系v疾病发展变化情况疾病发展变化情况v结合中医十问，记录目前情况。结合中医十问，记录目前情况。v如果两种或两种以上疾病同时发病，如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。应分段记录。举例：举例：现病史：现病史：该患于该患于4 4年前年前，自觉无明显诱，自觉无明显诱因出现腹

22、痛位于上腹偏右，呈饥饿样，因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指十二指肠球部溃疡肠球部溃疡”以以“西米替丁西米替丁”治疗治疗2 2个个月（用量不详）症状好转。月（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治西米替丁，胃必治”等症状缓解。等症状缓解。1 1 天前饮白酒天前饮白酒4 4两，两，3 3小时小时前

23、自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约胃内容物约10001000毫升，来我院急诊就诊，毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡十二指肠溃疡A1A1期期”，静脉补液，推注，静脉补液，推注“洛赛克洛赛克”并转并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。正常。(三三)、过去史过去史 包括既往患过的疾病名称，如包括既往患过的疾病名称，如:传染病史，药传染病史，药物过敏史，手术外伤史，食物过敏史，预防接种史物过敏史，手术外伤史，食物过敏史

24、，预防接种史等（儿科必备，传染科较重要）。等（儿科必备，传染科较重要）。(病历书写技巧病历书写技巧)现病史与既往史的划分现病史与既往史的划分 现病史是指当前所患病症的病史。既往史是现病史是指当前所患病症的病史。既往史是指过去所患疾病的病史，两者的时间界定主要是指过去所患疾病的病史，两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容，主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。正确的划分现病史与既往史，不仅首先的内

25、容。正确的划分现病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及时间，并且也要根据病情要确定好主诉的内容及时间，并且也要根据病情进行综合分析。进行综合分析。现病史与既往史的书写要求现病史与既往史的书写要求（1 1）发病时间、发病诱因，发病缓急等。）发病时间、发病诱因，发病缓急等。（2 2）入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要）入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录。详细记录。（3 3）现在症状应书写清楚。）现在症状应书写清楚。书写技巧书写技巧既往史既往史 疾病已痊愈从简记载 疾病未痊愈从实记明 较重要伤病归现病史 内内 容：容：一般健康 局灶病史 传染病史 药物过敏 预防接种 系统查询 外伤手

26、术 (四四)、个人史、个人史1.1.包括出生居住地，旅居异地的年、月、日，有包括出生居住地，旅居异地的年、月、日，有无到过疫源地等。无到过疫源地等。2.2.生活及饮食习惯，指不良嗜好：烟、酒、食生生活及饮食习惯，指不良嗜好：烟、酒、食生鱼生肉、生菱角等，数量如何。鱼生肉、生菱角等，数量如何。3.3.从事的工作有无毒物，传染病人，疫水等接触。从事的工作有无毒物，传染病人，疫水等接触。(病历书写技巧病历书写技巧)(五五).婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史(六六).家族史家族史 父母兄弟姐妹的健康情况父母兄弟姐妹的健康情况(糖尿病、肺结核糖尿病、肺结核),死亡死亡 原因及年月原因及年月.(病历书

27、写技巧病历书写技巧)（七）中医望、闻、切诊（七）中医望、闻、切诊 应当记录神色、形态、语声、气息、应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。舌象、脉象等。（八）（八）体格检查体格检查记录系统条理；无遗漏重要体征；无遗漏与鉴记录系统条理；无遗漏重要体征；无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征；必须书写专科检查的科别诊断有关的阴性体征；必须书写专科检查的科别应有专科检查；舌脉等。别应有专科检查；舌脉等。六、六、辅助检查辅助检查：入院时已获得的重要检查结果：入院时已获得的重要检查结果。中医病历书写规范中医病历书写规范.doc体格检查体格检查1.一般情况一般情况:A.神志神志,发育发育,营养营养,检查配合

28、与否等情况检查配合与否等情况.B.皮肤色泽皮肤色泽,有否黄染有否黄染,出血点出血点,蜘蛛痣蜘蛛痣.C.浅表淋巴系统浅表淋巴系统.2.检查部位检查部位:.头部头部.颈部颈部.胸部胸部.腹部腹部.会阴会阴、部肛门部肛门.四肢四肢.脊椎脊椎.神经系统神经系统.专科检查专科检查全面详细检查全面详细检查、重点突出重点突出.(体格检查体格检查)4.听诊听诊3.扣诊扣诊2.触诊触诊检查手段检查手段:1.视诊视诊(体格检查体格检查)胸外伤胸外伤 B.胸壁有否饱满胸壁有否饱满,挫裂伤挫裂伤,血肿血肿,裂口有否溢气裂口有否溢气.视视:A.呼吸是平顺或急促呼吸是平顺或急促,有否三凹怔有否三凹怔,反常呼吸反常呼吸,鼻

29、翼煽动鼻翼煽动.举例举例 1触触:A胸壁有否压痛胸壁有否压痛,皮下气肿皮下气肿,骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感.有否过清音或浊音有否过清音或浊音.扣诊扣诊:听听:有否呼吸音弱有否呼吸音弱,减低减低,有否干湿性罗音有否干湿性罗音.(体格检查体格检查)“肠梗阻肠梗阻”举例举例 2视视:腹壁是平坦或隆起，有否手术疤痕，腹壁静脉曲腹壁是平坦或隆起，有否手术疤痕，腹壁静脉曲张，肠蠕动波张，肠蠕动波.触触:腹壁肌软或肌卫明显，有否压痛反跳痛，腹膜腹壁肌软或肌卫明显，有否压痛反跳痛，腹膜炎是广泛或局限，有否扪及包块，肝脾有否扪炎是广泛或局限，有否扪及包块，肝脾有否扪及及.(体格检查体格检查)扣诊：扣诊：有否移

30、动性浊音有否移动性浊音.听诊听诊:肠鸣音正常肠鸣音正常,强弱或消失强弱或消失.(体格检查体格检查)（九）（九）辅助检查辅助检查 入院时已获得的重要检查结果入院时已获得的重要检查结果。指入院前门诊所作的检查，摘要记录指入院前门诊所作的检查，摘要记录.如如:三大常规三大常规,B超超,X光线光线,CT所检查的结果所检查的结果.（十）初步诊断（十）初步诊断 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对于复合

31、病多发病，原则上应先写最重的疾病，其次对于复合病多发病，原则上应先写最重的疾病，其次才写较轻的疾病名称才写较轻的疾病名称.例如例如:一位三小时前因车祸伤的患者，入院时深昏迷一位三小时前因车祸伤的患者，入院时深昏迷,呼吸困难呼吸困难,鼻翼煽动，血压鼻翼煽动，血压8/5 kap,左侧头部有裂伤左侧头部有裂伤及出血及出血,左侧瞳孔左侧瞳孔6mm,右侧右侧3mm,右胸中部可扪及皮右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音及呼吸音弱右胸扣诊浊音及呼吸音弱,可闻干可闻干湿性罗音湿性罗音.头颅头颅CT提示颅骨骨折提示颅骨骨折,硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿,胸胸片提示右第片提示右第6-9肋骨折及液

32、气胸肋骨折及液气胸.腹部软腹部软.右巴氏征阳右巴氏征阳性性.1.该病人是什么病该病人是什么病?2.如何写其诊断如何写其诊断?(诊断书写的要求诊断书写的要求)诊断诊断一、重度颅脑外伤一、重度颅脑外伤1.脑挫裂伤脑挫裂伤,硬脑外血肿硬脑外血肿2.颅骨骨折颅骨骨折3.头皮裂伤头皮裂伤二、胸外伤二、胸外伤1.右第右第6-9肋骨折肋骨折2.右液气胸右液气胸(诊断书写的要求诊断书写的要求)三、损伤性休克三、损伤性休克住院医师：XXX主治医师：XXX常见诊断失误的原因常见诊断失误的原因v病史资料不完整、不确切、不真实病史资料不完整、不确切、不真实v观察不仔细、检查结果误差大观察不仔细、检查结果误差大v先入为

33、主、主观臆断先入为主、主观臆断v医学知识不足，经验缺乏医学知识不足，经验缺乏v其他：其他：病情表现不典型、诊断条件不具备、社病情表现不典型、诊断条件不具备、社会原因会原因病程记录病程记录n病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。n中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。基本内容基本内容n首次病程记录首次病程记录 n日常病程记录日常病程记录 n上级医师查房记录上级医师查房记

34、录 n疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录n交（接）班记录交（接）班记录 n转科记录转科记录 n阶段小结阶段小结 n抢救记录抢救记录 n有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 n会诊记录会诊记录n术前小结术前小结n术前讨论术前讨论n麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录n麻醉记录麻醉记录 n手术记录手术记录n手术安全核查记录手术安全核查记录n手术清点记录手术清点记录 n术后首次病程记录术后首次病程记录 n麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录 n出院记录出院记录 n死亡记录死亡记录 n死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 n病重（病危）患者护理记病重（病危）患者护理记录录（一）首次病程记录（一）首次病程记录 指患者入院

35、后由经治医师或值班医师指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计、诊疗计划等。划等。中医病历书写规范.docn病例特点病例特点 应当在对病史、四诊情况、体格检查应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。诊断意义的阴性症状和

36、体征等。n拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。别诊断与西医鉴别诊断。n诊疗计划：诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。医调护等。(二二)日常病程记录日常病程记录 对患者住院期间诊疗

37、过程的经常性、连续性记录。对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患天记录一次病程记录。对病

38、情稳定的患者，至少者，至少3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。变化依据等。基本要求基本要求1.入院初三天，每日写一次，第二天应有主治医及入院初三天，每日写一次，第二天应有主治医及以上医师查房记录，一周内应有科主任查房记录，以上医师查房记录，一周内应有科主任查房记录，每份病历至每份病历至 少有一次记录少有一次记录.2.入院三天后一般病人天记录一次，慢性病入院三天后一般病人天记录一次，慢性病 住院时间长者不超过住院时间长者不超过3天记录一次天记录一次.3.术后病人应连续记录三天术后病人应连

39、续记录三天.4.危重病人随时记录，并注明时间危重病人随时记录，并注明时间(分钟分钟).(病情记录病情记录)5.记录内容从病人的自觉症状，心理活动到睡眠、记录内容从病人的自觉症状，心理活动到睡眠、饮食、大小便情况都要记录，新出现的症状，饮食、大小便情况都要记录，新出现的症状，要记录体征的变化，临床分析，须作的有关检要记录体征的变化，临床分析，须作的有关检 查，药物及疗效等查，药物及疗效等.6.与家属或其单位领导的谈话要点，也要记录，与家属或其单位领导的谈话要点，也要记录，必要时应请家属或单位负责人签字，比如危重必要时应请家属或单位负责人签字，比如危重 病人放弃抢救时病人放弃抢救时.8.死亡记录死亡记录 6.阶段小结阶段小结 7.术前小结及术后小结术前小结及术后小结(病情记录病情记录)患者不幸死亡，要在当日完成死亡记录，须患者不幸死亡，要在当日完成死亡记录，须 另立专页书写另立专页书写.死亡病例均应作例讨论死亡病例均应作例讨论.是写好病历的关键是写好病历的关键病历书写的技巧病历书写的技巧仔细询问病史仔细询问病史仔细查体仔细查体规范行医规范行医临床思维临床思维