合理用药评价表

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序号处方日期处方 编号处方 医师诊断药品 品种基本药物 品种数抗菌药 种数通用 名数注射剂种数金额 （元）形式错误不合理用药肌注静注静滴1年 月曰2年 月曰3年 月曰4年 月曰5年 月曰6年 月曰7年 月曰8年 月曰9年 月曰10年 月曰11年 月曰12年 月曰13年 月曰14年 月曰15年 月曰16年 月曰17年 月曰18年 月曰19年 月曰20年 月曰总计平均%表 2） 填表人：填表日期：年月日门诊处方合理用药评价表住院病历合理用药评价表（表2） 填表人：填表日期：年 月 日序号科室住院号主管医师诊断药品 品种基本药物 品种数注射剂 种数不使用通 用名数抗菌药种数不合理用药1联2联3联123456总计平均%填表说明： 需要总计的项目：基本药物品种数、抗菌药、通用名数、肌注、静推、静滴、形式错误、不合理用药， 需要计算百分数的项目：基本药物品种数、抗菌药、通用名数、肌注、静推、静滴，%=（各项总数/药品品种总数）X100%，保留小数点后一位 需计算平均制的项目：平均每张处方用药品种数=药品种数总计/20；平均每张处方金额=金额总数/20。 金额：指一张处方总金额。 形式错误、不合理用药：需要填写具体内容；其中“不合理用药”另附具体分析，内容包括：不合理名称、分析内容、参考文献。 请各位药师于每月 25日以前完成并上交主任办公室，谢谢。