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1、护士未根据病情进行动态评估原因分析目的分析护理不良事件发生的类别及原因，以制订有效的预防措 施，减少护理不良事件的发生。方法根据我科3年内发生30例护理 不良事件进行统计分析。结果30例不良事件的发生例数依次为管路 滑脱、跌倒、口服用药错误、坠床、烫伤、走失、压疮；其发生的原 因依次为患者安全管理不到位、护士工作负荷、心理压力的负面影响 和临床带教工作不严谨、查对制度落实不严格、未严格执行护理操作 规程、与患者及家属沟通无效。结论在临床护理工作中护士应加强 责任心，落实各项规章制度及操作规程，减少不良事件的发生；护理 管理者要加强主动报告不良事件意识，在质量管理与持续改进中，进 行原因分析，提
2、出整改措施，加强安全管理，提升护理服务质量和水 平。标签：护理不良事件；护理质量；安全管理护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗 护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的 失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件1。护理不良 事件的发生影响着患者安全和护理质量的考核，为此，建立了完善的 护理不良事件报告制度不可磨灭的1。在医疗这个高风险的职业 中，如何采取措施进行安全管理，以减少不良事件的发生是共同关注 的问题。2008年患者安全目标中明确提出鼓励主动报告医疗安全 （不良）事件，并提倡非处罚性、不针对个人的管理方式对不良事件 进行管理。我科从2010
3、年建科以来就建立护理安全与风险管理小 组，对科内发生的护理不良事件采用非处罚性主动报告的方式进行管 理，并对2010年 2013年上报的30例护理不良事件进行分析，找 出其发生的原因，制订了防范和管理措施，收到了很好的效果。现将 具体内容报道如下。1资料与方法1.1 一般资料选取我科2010年 2013年发生的30例护理不良 事件进行回顾性分析。30例护理不良事件均属于医院管理考核评价 标准中护理不良事件要求上报范畴。1.2方法根据我院管理考核评价标准实施细则中护理不良事件报 告和管理分类类别（管路滑脱、跌倒、口服用药错误、坠床、烫伤、 走失、压疮）进行统计和分析。所有资料均输入计算机中进行统计学 处理。
护士未根据病情进行动态评估原因分析
