肾病综合征陈述枚讲义

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1、肾病综合征的诊断肾病综合征的诊断 诊断标准：诊断标准：大量蛋白尿大量蛋白尿 尿蛋白尿蛋白定性定性(+)(+)(+),(+),周内次，周内次，2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量50mg/kg50mg/kg；低蛋白血低蛋白血症症 血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于30g/L(30g/L(或低于或低于25g/L)25g/L)；总胆固醇高于总胆固醇高于5.7mmol/L5.7mmol/L 不同不同程程度度 以上以上4 4项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必备条件项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必备条件 肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗肾病综合征临床分类肾病综合征临床分类先天性肾病综合征先天性肾病综合征 指生

2、后指生后3 3月内发病月内发病 芬兰型芬兰型 法国型法国型(弥漫性系膜硬化弥漫性系膜硬化)继发于先天感染继发于先天感染(梅梅毒毒、风疹风疹、巨细胞病毒巨细胞病毒、弓形虫等弓形虫等)并发于遗传综合征并发于遗传综合征 DrashDrash综合征综合征(外阴外阴畸形畸形、肾胚瘤肾胚瘤、肾病综合征肾病综合征)小头畸形小头畸形 甲髌综合征甲髌综合征先天性肾病综合征先天性肾病综合征 先天性肾病综合征先天性肾病综合征继发性肾病综合征继发性肾病综合征 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎 乙乙型型肝炎肝炎(或丙或丙型型肝炎肝炎)病毒相关肾炎病毒相关肾炎 ANCA相关血管炎性肾炎相关血管炎性肾

3、炎 急进性肾炎急进性肾炎 药物毒物中毒药物毒物中毒 IgA肾病肾病 以肾病综合征起病的急性肾炎以肾病综合征起病的急性肾炎(5%10%)在诊断原发性肾病综合征之前必须先排除先天性和继发性肾在诊断原发性肾病综合征之前必须先排除先天性和继发性肾病综合征尤其以肉眼血尿起病病综合征尤其以肉眼血尿起病原发性肾病综合征临床分型原发性肾病综合征临床分型 单纯型单纯型:仅有诊断标准之仅有诊断标准之4 4项项 肾炎型：肾炎型：2 2周内分别周内分别3 3次以上离心尿检查次以上离心尿检查RBC10RBC10个个/HPF/HPF，并证实为肾小球源性血尿。反复或持续高血，并证实为肾小球源性血尿。反复或持续高血压压(学龄

4、儿学龄儿130/90mmHg130/90mmHg，学龄前，学龄前120/80mmHg)120/80mmHg)，并，并除外使用糖皮质激素等原因所致。肾功能不全，并除外使用糖皮质激素等原因所致。肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致。持续低补体血症。排除由于血容量不足等所致。持续低补体血症。原发肾病综合征病理分型原发肾病综合征病理分型 微小病变型微小病变型(MCD)/(MCD)/轻微病变型轻微病变型(MnL)(MnL)系膜增生型系膜增生型(MsPGN)(MsPGN)局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化(FSGS)(FSGS)。膜性肾病膜性肾病(MN)(MN)多见于成人多见于成人,儿童少见且多见

5、于继发性儿童少见且多见于继发性NS,NS,尤其乙肝病毒相关尤其乙肝病毒相关肾炎肾炎。膜增生膜增生型型(MPGN)(MPGN)或称系膜毛或称系膜毛细血管增生型细血管增生型少见。少见。其它其它肾活检除明确病理类型外肾活检除明确病理类型外,尚能了解病情轻重尚能了解病情轻重,如新月体数、如新月体数、硬化程度、间质病变轻重等硬化程度、间质病变轻重等,以指导治疗以指导治疗,估计预后。估计预后。肾病综合征的转归判定肾病综合征的转归判定完全缓解完全缓解血常规、生化及尿检查完全正常血常规、生化及尿检查完全正常部分缓解部分缓解尿蛋白阳性尿蛋白阳性(+)年无复发年无复发原发性肾病综合征皮质激素治疗方案原发性肾病综合

6、征皮质激素治疗方案 疗程疗程 疗程疗程6 6月者为中疗程月者为中疗程,多适用于初冶患者。多适用于初冶患者。疗程疗程9 9月者为长疗程月者为长疗程,多适用于复发者。多适用于复发者。剂量剂量诱导缓解阶段诱导缓解阶段:足量泼尼松足量泼尼松1.5-2mg/(kg1.5-2mg/(kg d)(d)(按身高按身高的的标标准体重准体重),),最大剂量最大剂量60mg/d,60mg/d,分次分次口口服服,尿蛋白阴转后巩固尿蛋白阴转后巩固2 2周周(有认为足量有认为足量6 6周可减少复周可减少复发发),不少不少于于4 4周周,最长最长8 8周。周。2.2.巩固维持阶段巩固维持阶段以原足量两天量的以原足量两天量的

7、2/32/3量量,隔日晨顿服隔日晨顿服4 4周周,如尿蛋白持续阴性如尿蛋白持续阴性,然后每然后每2 24 4周减量周减量2.52.55mg5mg维持维持;至至 0.50.51mg/kg1mg/kg时维持时维持3 3月月,以后每以后每2 2周减量周减量2.52.55mg5mg至停药。至停药。糖皮质激素反应分型糖皮质激素反应分型 激素敏感型激素敏感型(steroid-responsive)(steroid-responsive)：以泼尼松足量以泼尼松足量治疗治疗8 8周周(也有以也有以 8 8周周)尿蛋白转阴者。尿蛋白转阴者。激素耐药型激素耐药型(steroid-resistant)(steroi

8、d-resistant)：以泼尼松足量治以泼尼松足量治疗疗8 8周周(4(4周周?)?)尿蛋白仍阳性者。尿蛋白仍阳性者。激素依赖型激素依赖型(steroid-dependent)(steroid-dependent)：对激素敏感对激素敏感,但但减量或停药减量或停药1 1个月内复发，重复个月内复发，重复2 2次以上者。次以上者。频复发频复发(frequently relaps)(frequently relaps)半年内复发半年内复发2 2次；或次；或1 1年年内复发内复发3 3次。次。肾上腺皮质激素药物动力学肾上腺皮质激素药物动力学 剂量相剂量相 相关激相关激 相关盐激相关盐激 蛋白蛋白 血半

9、衰血半衰 生物半生物半 当当(mg)(mg)素活性素活性 素活性素活性 结合结合 期期(hr)(hr)衰期衰期(hr)(hr)短作用短作用去氧皮质酮去氧皮质酮 25 0.8 0.8 25 0.8 0.8 -0.5 0.5 8-12皮质醇皮质醇 20 1 1 +1.5-2 20 1 1 +1.5-2 8-12中等长作用中等长作用甲泼尼龙甲泼尼龙 4 5 0.5 4 5 0.5 -3.5 3.5 18-36泼尼松龙泼尼松龙 5 4 0.6 +2.1-3.5 5 4 0.6 +2.1-3.5 18-36泼尼松泼尼松 5 4 0.6 +3.4-3.8 5 4 0.6 +3.4-3.8 18-36氟羟泼

10、尼龙氟羟泼尼龙 4 5 0 +2-5 4 5 0 +2-5 18-36长作用长作用地塞米松地塞米松 0.75 0 +3-4.5 0.75 0 +3-4.5 36-54倍他米松倍他米松 0.6 0 +3-5 0.6 0 +3-5 36-54外源性皮质激素对下丘脑外源性皮质激素对下丘脑垂体垂体肾肾上腺皮质轴抑制时间上腺皮质轴抑制时间 氢化可的松氢化可的松250mg250mg 泼尼松泼尼松50mg50mg 泼尼松龙泼尼松龙50mg 50mg 甲泼尼龙甲泼尼龙(美卓乐美卓乐)40mg )40mg 氟羟泼尼松龙氟羟泼尼松龙40mg40mg 地塞米松地塞米松5mg5mg 一次口服抑制一次口服抑制2.25-

11、2.75d(542.25-2.75d(5466hr)66hr)醋酸氟羟泼尼松龙醋酸氟羟泼尼松龙40-80mg40-80mg 一次肌注抑制一次肌注抑制2-42-4周周 (triamcinolone acetonide,(triamcinolone acetonide,康宁克通康宁克通-A)-A)一次口服抑制一次口服抑制1.25-1.15d1.25-1.15d长期使用皮质激素的不良反应长期使用皮质激素的不良反应 生长抑制生长抑制(最低剂量最低剂量:泼尼松泼尼松0.0350.0350.125mg/kg.d0.125mg/kg.d或或3-5mg/m3-5mg/m2 2.d).d)高血压、高度肥胖、糖尿

12、病高血压、高度肥胖、糖尿病 骨质疏松骨质疏松、股骨头股骨头(胫骨胫骨髁髁)坏死坏死、椎体压缩骨折椎体压缩骨折 易致感染易致感染 精神紊乱精神紊乱 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全 (泼尼松泼尼松7.5mg/d7.5mg/d连续连续3 3周周)白内障白内障、青光眼青光眼 使用外源性皮质激素后使用外源性皮质激素后,基础皮质醇基础皮质醇100nmol100nmol皮质激素耐皮质激素耐药药机制机制（一）干扰（一）干扰CSCS治疗因素治疗因素 感染感染 胃肠道胃肠道CSCS吸收障碍吸收障碍 低蛋白血症影响低蛋白血症影响CSCS药代动力学药代动力学 肝酶诱导剂（苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、利福平等）

13、肝酶诱导剂（苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、利福平等）苯妥英钠苯妥英钠 CSCS廓清廓清 77%77%，半衰期，半衰期 41%41%利福平利福平 CSCS廓清廓清 45%45%，组织利用，组织利用 66%66%（二）皮质激素反应与肾小球病理类型（二）皮质激素反应与肾小球病理类型（三）（三）CSCS受体改变受体改变（四）编码（四）编码podocinpodocin的的NHPS2NHPS2基因变异基因变异 家族性激素耐药型肾病综合征家族性激素耐药型肾病综合征 散发性激素耐药的散发性激素耐药的30%30%（五）多药耐药基因（五）多药耐药基因1（MDR1)MDR1)（六）血管紧张素转换酶（六）血管紧张素转

14、换酶（ACE)ACE)基因多态性基因多态性 DDDD型耐药型耐药（七）（七）HLA 级分子级分子 -DR3-DR3（法国）、（法国）、-DR4-DR4（上海）、（上海）、-DR10DR10（北京）（北京）2021/5/7119、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-9-142022-9-14Wednesday,September 14,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-9-142022-9-142022-9-149/14/2022 10:18:23 AM11、人总是珍惜为得到。2022-9-142022-9-142022-9-14Sep-2214-Sep-2212、人

15、乱于心，不宽余请。2022-9-142022-9-142022-9-14Wednesday,September 14,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-9-142022-9-142022-9-142022-9-149/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年9月14日星期三2022-9-142022-9-142022-9-1415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年9月2022-9-142022-9-142022-9-149/14/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-9-142022-9-14September 14,2022

16、17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-9-142022-9-142022-9-142022-9-14（二）皮质激素反应与肾小球病理类型（二）皮质激素反应与肾小球病理类型 病理类型病理类型例数例数反反 应应占总数占总数%例数例数%微小病变微小病变36336333833893.171.871.8局灶性小球硬化局灶性小球硬化8 86 675.01.31.3弥漫性系膜增生弥漫性系膜增生9 95 555.61.11.1局灶节段小球硬化局灶节段小球硬化3737111129.72.32.3增生性肾炎增生性肾炎12123 325.00.60.6膜增生性肾炎膜增生性肾炎29292 26.90.4

17、0.4其其 它它13133 323.00.60.6皮质激素耐药的治疗皮质激素耐药的治疗延长延长CSCS诱导缓解期诱导缓解期更换更换CSCS剂型剂型 地塞米松、甲泼尼龙（地塞米松、甲泼尼龙（美卓乐美卓乐)deflazacort(deflazacort(去氟可特、醋去氟可特、醋恶恶唑龙）唑龙）甲泼尼龙冲击治疗甲泼尼龙冲击治疗 101030mg/kg30mg/kg加入加入5%GS1005%GS100200ml200ml 0.50.51.0g/hr iv drip,1.0g/hr iv drip,每日或隔日每日或隔日1 1次，次，3 3次为次为1 1疗程疗程环磷酰胺环磷酰胺3mg/kg.d3mg/kg

18、.d8w,2mg/kg.d8w,2mg/kg.d12w(-24w)12w(-24w)0.5 0.50.75g/0.75g/冲击每月冲击每月1 1次次6 6月月苯丁酸氮苯丁酸氮（chlorambucil)0.1chlorambucil)0.10.3mg/kg.d0.3mg/kg.d8 812w12w环孢素环孢素A(cyclosporin A)5A(cyclosporin A)57mg/kg.d 7mg/kg.d 3 31212月月 足量足量6 6月，随后每月减月，随后每月减25%25%FK506FK506(tacrolimus,(tacrolimus,他克莫司）他克莫司）0.1mg/kg.d 0

19、.1mg/kg.d 分分2 2次服次服其它其它 霉酚酸酯、咪唑立宾、硫唑嘌呤、雷公藤霉酚酸酯、咪唑立宾、硫唑嘌呤、雷公藤、利妥昔利妥昔 降蛋白尿治疗降蛋白尿治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)ACEI)降蛋白尿降蛋白尿30%-50%30%-50%，卡，卡托普利托普利1-6mg/kg1-6mg/kgd d分分3 3次，依那普利次，依那普利0.05-0.2mg/kg0.05-0.2mg/kgd d 血小板凝集抑制剂血小板凝集抑制剂 双嘧达莫双嘧达莫 降蛋白尿降蛋白尿24%24%促纤溶治疗促纤溶治疗 尿激酶尿激酶 降蛋白降蛋白50%50%蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 胍己苯酯

20、胍己苯酯(gabexate mesilate)/(gabexate mesilate)/卡莫司卡莫司他他(camostat)(camostat)抗凝治疗抗凝治疗 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素 频复发频复发(FRNS)(FRNS)病程半年内复发病程半年内复发2 2次或一年内次或一年内3 3次次 FRNS 50%FRNS 50%70%570%5年内不再复发年内不再复发 85%1085%10年内不再复发年内不再复发 激素依赖激素依赖(SDNS)(SDNS)指对激素敏感，但减量或停药指对激素敏感，但减量或停药1 1个月内复个月内复 发，重复发，重复2 2次以上次以上 存在问题存在问题严重激素不良反应

21、：生长抑制、高度肥胖、严重激素不良反应：生长抑制、高度肥胖、高血压、骨质疏松、股骨头坏死、白内障、青光眼、高血压、骨质疏松、股骨头坏死、白内障、青光眼、感染、糖尿病、精神紊乱、肾上腺皮质功能不全感染、糖尿病、精神紊乱、肾上腺皮质功能不全 频复发和激素依赖肾病综合征频复发和激素依赖肾病综合征小儿原发肾病综合小儿原发肾病综合征征复发率为复发率为80%,其其4050%为为频频复发和激素依赖复发和激素依赖近年来调查进入成人期后仍有近年来调查进入成人期后仍有27%42%复发复发儿科肾病综合征移植肾复发儿科肾病综合征移植肾复发 WarshawWarshaw等报告等报告1995-20061995-2006年

22、年207207例儿童肾移植中有例儿童肾移植中有2929例为肾病例为肾病综合征综合征(27(27例例FSGS,2FSGS,2例例MC)MC)。患儿全部用过钙依蛋白免疫抑制剂患儿全部用过钙依蛋白免疫抑制剂。1313例在移植后例在移植后1 1周内肾病综合征复发周内肾病综合征复发,予血浆置换每周予血浆置换每周3-53-5次次.9.9例尿蛋白例尿蛋白完全消失完全消失,其中其中2 2例在例在7 7年时移植物丧失肾病综合征复发年时移植物丧失肾病综合征复发。4 4例血浆置换例血浆置换无效无效,移植物在移植物在3 3月内丧失月内丧失。1616例无复发例无复发。复发与无复发两组对照易复发危险是复发与无复发两组对照

23、易复发危险是:年幼年幼(p p0.006),30.006),3岁发生岁发生ESRD(ESRD(p p0.02)0.02)活体供肾活体供肾(7/9(7/9例例VS VS 6/206/20例例,p p0.02)1%CD191%和和3 3例复发再次用例复发再次用RTXRTX 肾病肾病活动活动用药未能达到缓解用药未能达到缓解,与肾病时药代动力学改变与肾病时药代动力学改变未能清除非循环未能清除非循环B B细胞细胞和肾病活动抑制药物疗效有关和肾病活动抑制药物疗效有关。RTXRTX不与不与StSt或钙依蛋白抑制剂同用效差或钙依蛋白抑制剂同用效差 CD19CD19可作复发可作复发markermarker当当C

24、D19CD19及时再次用药可预防复及时再次用药可预防复发发 375mg/m375mg/m2 2 1 1次用药次用药B B细胞清除细胞清除可可达达6 6月月2 2次可达次可达6 6月以上月以上 无显著或后遗症观察到无显著或后遗症观察到治疗肾病综合征要注意的几个问题治疗肾病综合征要注意的几个问题 原发肾病综合征自发缓解现象原发肾病综合征自发缓解现象 皮质激素不良作用的防治皮质激素不良作用的防治 有机酸干扰速尿疗效有机酸干扰速尿疗效 头孢类抗生素的肾毒性头孢类抗生素的肾毒性 静注免疫球蛋白和肌注长效西林静注免疫球蛋白和肌注长效西林 降血脂治疗降血脂治疗 抗凝治疗抗凝治疗 预防注射问题预防注射问题 中

25、医中药治疗中医中药治疗 即使无特殊治疗，起病即予卧床休息，约有即使无特殊治疗，起病即予卧床休息，约有60%60%患儿在患儿在4 46 6周内会自发利尿消肿，甚至连蛋白尿都会减轻。此时周内会自发利尿消肿，甚至连蛋白尿都会减轻。此时并不说明病已治愈，因为过不了多久症状将重现。并不说明病已治愈，因为过不了多久症状将重现。原发肾病综合征原发肾病综合征自发缓解自发缓解起病时检查肾功能起病时检查肾功能,其清除率可正常或降尿其清除率可正常或降尿,清除率清除率改善改善,肾小球滤过率转为正常甚或肾小球滤过率转为正常甚或 “超常超常”。肾病肾病综合征持续活动几个月以后综合征持续活动几个月以后,水肿状态会发生变化水

26、肿状态会发生变化,腹腹水显得突出并与水显得突出并与全身性全身性皮下水肿相关。皮下水肿相关。一般说一般说SAlb25mg/LSAlb25mg/L出现水肿出现水肿;15mg/L;15mg/L出现腹水和胸水出现腹水和胸水 皮质激素皮质激素(CS)引起的骨质疏松引起的骨质疏松 CS 成骨细胞抑制成骨细胞抑制 肾小球滤出肾小球滤出Ca 25(OH)D3 破骨细胞活性破骨细胞活性 肾小管吸收肾小管吸收Ca、P 骨形成骨形成 血血Ca 肠肠Ca、P吸收吸收 骨量骨量 PTH 骨矿物质量骨矿物质量 骨质疏松症骨质疏松症 滤过滤过有机酸转运泵有机酸转运泵血中蛋白血中蛋白 速尿竞争结合速尿竞争结合 有机酸类药物有

27、机酸类药物 青霉素青霉素 阿司匹林阿司匹林 消炎痛消炎痛 青霉素等干扰襻性利尿剂利尿效果青霉素等干扰襻性利尿剂利尿效果利尿剂利尿剂正常正常肾病综合征肾病综合征尿利尿剂量对数(log urinary diuretic amount)或尿利尿剂排出率(log urinary excretion rate)持续静滴与静注呋塞米利钠、利尿效果比较持续静滴与静注呋塞米利钠、利尿效果比较 静滴组静滴组:呋塞米呋塞米0.33/kg0.33/kghrhr6hr,6hr,总量总量2mg/kg.2mg/kg.静注组静注组:呋塞米呋塞米2mg/kg(5-10min).2mg/kg(5-10min).两组两组6hr6

28、hr内尿量内尿量、尿钠和尿肌酐排出量比较尿钠和尿肌酐排出量比较 尿量尿量ml ml 尿钠尿钠mmol/l mmol/l 尿尿肌酐肌酐mmol/l mmol/l 静注组静注组 520.3520.3109.2 49.15109.2 49.1511.96 1.7111.96 1.710.75 0.75 静滴组静滴组 1073.31073.3268.3 78.6268.3 78.626.4 1.5826.4 1.580.140.14 p p值值 0.023 0.023 0.310 0.256 0.310 0.256呋塞米呋塞米(速尿速尿)耐药机制耐药机制肾病综合征肾病综合征患儿经患儿经反复或长期使用呋

29、塞米会降反复或长期使用呋塞米会降低利钠利尿效果低利钠利尿效果,即发生耐药。即发生耐药。耐药机制与肾病综合征患儿远端小管和集合管耐药机制与肾病综合征患儿远端小管和集合管皮质部分钠吸收增加有关。皮质部分钠吸收增加有关。呋塞米作用在于抑制亨利襻升支厚管段钠呋塞米作用在于抑制亨利襻升支厚管段钠-氯氯-钾钾ATPATP酶抑制钠再吸收达到利钠利尿效果酶抑制钠再吸收达到利钠利尿效果。肾肾病综合征时由于上述机制病综合征时由于上述机制,钠被重吸收从而降钠被重吸收从而降低了呋塞米利钠利尿效果。低了呋塞米利钠利尿效果。替代液替代液输液泵输液泵肝素输入器肝素输入器血滤器血滤器气泡陷阱气泡陷阱双腔静脉插管双腔静脉插管滤

30、出液收集器滤出液收集器替代液替代液:新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 白蛋白白蛋白 电解质液电解质液血液滤过血液滤过头孢类抗生素与强利尿剂合用头孢类抗生素与强利尿剂合用 增强肾毒性增强肾毒性 (5)(5)肾损害肾损害 绝大多数的头孢菌素由肾排泄绝大多数的头孢菌素由肾排泄,偶可致血液尿素氮偶可致血液尿素氮(BUN)(BUN)、血肌酐值升高、少尿、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。头孢噻啶的肾损害作用最显著。蛋白尿等。头孢噻啶的肾损害作用最显著。头孢头孢 菌素与高效利尿药或氨基糖苷类抗生素合用菌素与高效利尿药或氨基糖苷类抗生素合用,肾损肾损 害显著增强。害显著增强。摘自摘自:新编药物学新编药物学(15(15版

31、版)2003:57)2003:57静注免疫球蛋白治疗膜性肾病静注免疫球蛋白治疗膜性肾病效果与安全性效果与安全性 IVIG IVIG冲击冲击0.4g/kg0.4g/kg3d,3d,每每3 3周周3d3d3 3次次,然后每然后每3 3周冲击周冲击1d1d直至直至1010月月.A A组为肾功能正常组为肾功能正常(5(5例例)B)B组为肾功能减退组为肾功能减退(4(4例例)组别组别 Ccr Cr Upro Salb Ccr Cr Upro Salb 前前 后后 前前 后后 前前 后后 前前 后后 A 12516 16014 799 708 7.53.5 0.70.9 3.10.4 40.24 P0.0

32、5 ns p0.001 p0.001 B 6515 8329 1132 1175 6.23.5 2.82.8 2.80.2 3.20.3 ns ns p0.05 po.o5(续上续上)再次活检显示免疫荧光再次活检显示免疫荧光(免疫沉积免疫沉积)消失消失,光镜病理改光镜病理改变诮散变诮散 不良反应不良反应:哮喘哮喘3 3例例 发热发热4 4例例 嗜睡嗜睡1 1例例 头痛头痛1 1例例 体外实验大剂量体外实验大剂量IgIg与肾组织切片孵育与肾组织切片孵育,可可 使组织中免疫复合物融解消失使组织中免疫复合物融解消失.机制机制:大剂量大剂量IgIg阻止阻止巨噬细胞和巨噬细胞和B-B-细胞细胞FcFc

33、受体受体,阻滞阻滞B-B-细胞个体基因型细胞个体基因型(idiotypic)(idiotypic)抗抗 体生成体生成.(Palla et al.Clin Nephrol 1991;35:98)(Palla et al.Clin Nephrol 1991;35:98)肾综复发肾综复发:6%IVIG 0.8g/kg(13ml/kg)6%IVIG 0.8g/kg(13ml/kg)5%5%白蛋白白蛋白 0.65g/kg(13ml/kg)0.65g/kg(13ml/kg)泼尼龙泼尼龙60mg/m60mg/m2 2,尿尿蛋白蛋白(-)40mg/m(-)40mg/m2 2 qodqod1 1月月,30mg/

34、m 30mg/m2 21 1周周,20mg/m,20mg/m2 2 qodqod1 1周周,10mg/m,10mg/m2 2 qodqod1 1周周,停停药药静注免疫球蛋白预防复发疗效观察静注免疫球蛋白预防复发疗效观察应用应用Kaplan-MeierKaplan-Meier分析分析IVIGIVIG和输白蛋白尚处于和输白蛋白尚处于缓解的可能性。缓解的可能性。PetoPeto试试验两条曲线无差异验两条曲线无差异肾病综合征血脂紊乱肾病综合征血脂紊乱总胆固醇总胆固醇VLDL(TG)VLDL(TG)、LDL(chol)LDL(chol)载脂蛋白载脂蛋白B B脂蛋白脂蛋白(a)(a)(致动脉粥样硬化致动脉

35、粥样硬化、栓塞栓塞)HDLHDL(微小病变早期微小病变早期)轻轻-中度肾病综合征中度肾病综合征 VLDLLDL VLDLLDL 血浆脂溶活性正常血浆脂溶活性正常 部分部分CholChol转运至转运至HDLHDL严重肾病综合征严重肾病综合征 TG TG脂溶脂溶 颗粒性颗粒性VLDLVLDL 脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶降脂药物分类及作用降脂药物分类及作用 药药 物物 作用机制作用机制 脂代谢脂代谢 VLDL LDL HLDVLDL LDL HLD 胆汁酸螯合物胆汁酸螯合物 阻制肠阻制肠肝肝循循 增加肝增加肝 /消胆胺消胆胺 环环,与与cholchol相相 LDLLDL受体受体 降胆宁降胆宁 结合结合 表

36、达表达 谷固醇谷固醇 纤维酸衍化物纤维酸衍化物 脂蛋白脂脂蛋白脂 VLDLVLDL分分 吉非贝齐吉非贝齐 酶活性酶活性,肝肝 解代谢解代谢 必利脂必利脂 合成合成VLDLVLDL 烟酰酸烟酰酸 丙丁醇丙丁醇 (因不良反应大而停用因不良反应大而停用)HMG-COA HMG-COA还原还原 抑制抑制cholchol合合 LDLLDL受体受体 酶酶抑制剂抑制剂 成成 表达表达 洛伐他丁洛伐他丁 氟伐他丁氟伐他丁 帕伐他丁帕伐他丁(水溶性水溶性)辛伐他丁辛伐他丁肾病综合征高凝机制肾病综合征高凝机制血液浓缩和使用强利尿剂血液浓缩和使用强利尿剂 血小板血小板 高脂血症高脂血症 血管壁损伤血管壁损伤凝血因子

37、凝血因子(Fi(Fi、)抗凝因子抗凝因子(抗凝血酶抗凝血酶、蛋白蛋白C C和和S)S)降脂药物不良反应降脂药物不良反应胆酸多价螯合物胆酸多价螯合物 丧失口味、便秘、腹痛丧失口味、便秘、腹痛纤维酸衍化物纤维酸衍化物 肌炎肌炎(少见少见)、胆囊结石、腹痛、胆囊结石、腹痛HMGHMGCOACOA还原酶抑制剂还原酶抑制剂 肌炎肌炎(少见少见)、肝酶、肝酶、睡眠紊乱、睡眠紊乱 儿童使用他丁类药物儿童使用他丁类药物,会会抑制胆固醇合成抑制胆固醇合成。长期长期服服用因抑制细胞生长用因抑制细胞生长、胞膜胞膜合成和固醇类激素合成合成和固醇类激素合成,在在动物实验动物实验己己观察到生长抑制和肌病观察到生长抑制和肌

38、病,故不推荐故不推荐使用使用。即使使用建议用水溶性制剂帕伐他丁即使使用建议用水溶性制剂帕伐他丁(pravastatin)(pravastatin)。抗凝治疗抗凝治疗 儿童栓塞并发症发生率为儿童栓塞并发症发生率为2%2%5%5%不排除无症状栓塞不排除无症状栓塞(Hoyer et al.(Hoyer et al.肺无症状栓塞肺无症状栓塞28%)28%)抗凝指征抗凝指征:血浆血浆Alb20g/LAlb20g/L 膜性肾病膜性肾病 高凝血液学指标高凝血液学指标 注意皮质激素注意皮质激素、vitKvitK、大剂量大剂量vitEvitE有促凝血作用有促凝血作用 抗凝药物抗凝药物 双嘧达莫双嘧达莫 阿司匹林

39、阿司匹林 肝素肝素 华法林华法林 新抗凝新抗凝 等等肝素钠肝素钠 低分子肝素低分子肝素 肝素钙肝素钙）灭 灭灭 灭活凝灭活凝血因子血因子aaaa肝素钠肝素钠抗凝血酶抗凝血酶 络合凝血酶原络合凝血酶原(a)(a)中和组织凝血活酶中和组织凝血活酶 活化释放脂蛋白脂酶活化释放脂蛋白脂酶 降血脂降血脂 抑制抑制a(a(强强)低分子肝素低分子肝素 抗凝血酶抗凝血酶 抑制凝血酶抑制凝血酶(弱弱)促组织纤溶酶活化促组织纤溶酶活化 促进纤溶促进纤溶肝素钙肝素钙 适用于皮下注射适用于皮下注射 减少局部出血减少局部出血 抗醛固酮抗醛固酮预防注射预防注射肾综患儿预防接种问题肾综患儿预防接种问题 疫苗的致病性疫苗的致

40、病性灭活疫苗、减毒疫苗灭活疫苗、减毒疫苗 疫苗的抗原性疫苗的抗原性诱导复发诱导复发 患儿产生抗体能力患儿产生抗体能力体内存在免疫抑制因子、抗体内存在免疫抑制因子、抗体免疫球蛋白生成体免疫球蛋白生成能力低下能力低下 激素和免疫抑制剂干扰激素和免疫抑制剂干扰激素大剂量和小剂量激素大剂量和小剂量 不同疾病期不同疾病期活动期、完全缓解期、部分缓解期活动期、完全缓解期、部分缓解期 疾病流行状况疾病流行状况美国美国ACIP建议肾病综合征患儿接种的疫苗建议肾病综合征患儿接种的疫苗疫苗类别 疫苗的性质 CS大剂量 CS小剂量乙肝疫苗乙肝疫苗 重组重组 推荐推荐 推荐推荐百白破疫苗百白破疫苗 类毒素无细胞类毒素

41、无细胞 推荐推荐 推荐推荐灰髓炎疫苗灰髓炎疫苗 灭活病毒灭活病毒 推荐推荐 推荐推荐麻疹流腮风疹麻疹流腮风疹 减毒活疫苗减毒活疫苗 不推荐不推荐 不推荐不推荐 水痘带状疱疹水痘带状疱疹 减毒活疫苗减毒活疫苗 不推荐不推荐 不推荐不推荐流感疫苗流感疫苗 灭活病毒灭活病毒 推荐推荐 推荐推荐流脑疫苗流脑疫苗 细菌多糖细菌多糖 推荐推荐 推荐推荐甲肝疫苗甲肝疫苗 灭活病毒灭活病毒 推荐推荐 推荐推荐流感杆菌流感杆菌B B 细菌多糖细菌多糖 推荐推荐 推荐推荐肺炎球菌肺炎球菌 细菌多糖细菌多糖 推荐推荐 推荐推荐 赵丹、丁洁赵丹、丁洁.中华儿科杂志中华儿科杂志 2007;45(4):3182007;4

42、5(4):318关于应用泼尼松时的中药辅佐治疗关于应用泼尼松时的中药辅佐治疗1 1、滋阴降火法：适用于应用泼尼松后出现的舌质红、脉弦或滑、精神、滋阴降火法：适用于应用泼尼松后出现的舌质红、脉弦或滑、精神兴奋、面色红润等兴奋、面色红润等“阴虚阳亢阴虚阳亢”证。证。生地生地9 91212克，生甘草克，生甘草4.54.59 9克，丹皮克，丹皮9 9克，茯苓克，茯苓9 91212克，泽泻克，泽泻9 9克。克。舌苔腻者，加黄柏舌苔腻者，加黄柏9 9克，食欲显著亢进者，加龙胆草克，食欲显著亢进者，加龙胆草4.54.5克。克。六味地黄丸六味地黄丸 杞菊地黄丸杞菊地黄丸 知柏地黄丸知柏地黄丸 2 2、益气补肾

43、法：泼尼松减至半量时改用本法。、益气补肾法：泼尼松减至半量时改用本法。黄芪黄芪9 91515克，炙甘草克，炙甘草4.54.5克，仙茅克，仙茅9 9克，仙灵脾（即淫羊藿）克，仙灵脾（即淫羊藿）9 9克，菟丝克，菟丝 子子15153030克，五味子克，五味子4.54.5克，补骨脂克，补骨脂9 91515克。兼有舌红（如红而嫩、红克。兼有舌红（如红而嫩、红 而胖），脉弦细或细数等阴虚证时加生地而胖），脉弦细或细数等阴虚证时加生地9 91212克，二至丸克，二至丸9 91212克包煎，克包煎，或六味地黄丸或六味地黄丸3 3克，日克，日2 2次吞服。次吞服。简易用法简易用法:玉屏风散玉屏风散(黄芪黄芪

44、白术白术 防风防风)颗粒颗粒 童康片童康片 3 3、活血化淤法：适用于难治性肾病，尿中红细胞多，舌质偏暗或浅紫者。、活血化淤法：适用于难治性肾病，尿中红细胞多，舌质偏暗或浅紫者。丹参丹参9 91515克，赤芍克，赤芍9 91515克，桃仁克，桃仁9 9克，红花克，红花5 59 9克，川芎克，川芎9 91212克，克，生地生地9 91515克，当归克，当归9 9克，王不留行克，王不留行9 91212克，泽兰叶克，泽兰叶9 9克。克。(摘自摘自:中华儿科杂志中华儿科杂志1979;17:248-250)1979;17:248-250)氮质血症氮质血症 马兜铃马兜铃 苦参苦参 补骨脂补骨脂 土牛膝土牛

45、膝 苦楝根苦楝根 高血压、血尿高血压、血尿 芲耳子芲耳子 枳实枳实 枳壳枳壳 芒硝芒硝 白头翁白头翁 高钾血症高钾血症 木通木通 牛膝牛膝 浮萍浮萍 金钱草金钱草 夏枯草夏枯草 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 防己防己 泽泻泽泻 木通木通 钩滕钩滕 丁香丁香 草鱼胆草鱼胆中药和草药的肾毒性中药和草药的肾毒性 慢性间质性肾慢性间质性肾(间质纤维化间质纤维化)关关 木通木通 广防己广防己 马兜马兜铃铃 临床上出现难以解释的上述表现时，须仔细追问有无接触上述药物临床上出现难以解释的上述表现时，须仔细追问有无接触上述药物马兜铃酸肾病马兜铃酸肾病9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.9.1422.

46、9.14Wednesday,September 14,202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*9/14/2022 10:18:26 AM11、人总是珍惜为得到。22.9.14*Sep-2214-Sep-2212、人乱于心，不宽余请。*Wednesday,September 14,202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.9.1422.9.14*September 14,202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年9月14日星期三*22.9.1415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年9月*22.9.14*September 14,202216、业余生活要有意义，不要越轨。*9/14/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22.9.14谢谢大家谢谢大家