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1、2020年10月临床各科室质控要点科室质控要点考核要点考核依据质控终点门 诊1.首诊负责错诊、误诊、漏诊、错治、误治、质量部、投诉办的门诊质量投诉报告诊断符合率、病人满意度100%2.医患沟通诊查、治疗、复诊、指导的医患交流与告知不足建国医院医学告知手册、质量投诉报告医学告知率、病人满意度100%3.手术操作门诊医生常见手术技术操作能力（专家季度考核）江苏省临床医生规范化训练管理制度手术技术规范化率100%4.用药安全发生少年高龄和严重合并症患者的药物损害抗菌药物合理应用原则、药物说明书无急慢性药物损害案例发生5.处方书写用药合理性、药品两行八结构完整性、书写易读性门诊处方质量评分表处方质量合
2、格率N95%6.门诊病历诊疗记录、告知同意书、检查检验单、健康指导门诊病历质量评分表病历质量合格率N95%，签同意书100%7.内部表单各种申请单、治疗、手术及缴费通知单书写规范病历书写规范第四版无姓名性别、诊断及治疗项目书写差错8.病人收治降低住院治疗、手术指征或超范围收治病人建国医院一类临床医疗技术准入目录无低指证或超指证退办出院发生药房1.缺陷处方重要缺陷处方漏查未退改、未登记门诊处方质量评分表处方质控专家满意度N95%2.发药差错四查十对、先核后发、单人打勾、双人唱对药品管理法、处方管理办法杜绝发错药3.近期药损每月药品效期公示表、近效期药品催销单执行情况药品管理法、医院药品管理规定降
3、低门诊药品损耗率W3%。4.药品贮存药品环境温、湿度记录登记、预警事件报告药品管理法降低门诊药品损耗率W3%。5.麻醉药品查麻醉处方书写、麻醉药用途及五专管理麻醉、精神药品管理办法无差错检验1.室内质控每日检前质控，随时质控、过程质控情况检验科室内质量控制管理制度保证在控2.标本质控检前对患者有告知，无非标标本的检测事件检验科室内质量控制管理制度3.操作SOP执行检验SOP操作的规范性检验科室内质量控制管理制度无差错4.抓月控图用月质控图评价、矫正科内质控偏差的情况检验科室内质量控制管理制度月指控达标5.报告审核张张报告有核对，阳性有复检、报告无差错投诉临检报告无差错6.仪器运行无违规操作行为
4、，仪器故障故障及时报检仪器运行完好率达标7.室间质评市内室间质控检测标本检验准确，按时完成保证合格8.性病网报严格执行一单两卡三登记的四查四对制度认真参加每年4次无锡市临检中心的生化、 血液、免疫等室间质评超声1.检前告知是否做好疾病超声检查告知事项保合格，争优良2.诊断标准是否执行疾病超声检查诊断标准3.规范操作是否执行疾病超声检查操作规范4.合理报告超声截图、文字描述、临床诊断三相符5.仪器运行无违规操作行为，仪器故障故障及时报检病 区1.病历书写运行病历书写的及时性、规范性病历书写基本规范实时跟进记录2.病历质量出科病历书写质量及病历文件完整性病历书写基本规范甲级病历N95%、丙级病历3.手术管理术前讨论、手术审批、分级手术的执行情况医院手术分级管理、手术审批制度4.手术质控围手术期质量控制环节要点术前讨论关：手术指征不明我院能力受限5.值班交班规范书写交接班记录、值班在岗麻醉安全关：麻醉无充分准备，风险高
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