中西医结合病历书写范文

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1、住院病历姓名：*性别：男年龄：5岁民族：*出生地：* * *婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码:*常住地址：*入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时病史xx：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉:反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内 容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状 未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入 院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛， 无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小

2、便调。既往XX:既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人XX:母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒 息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力 正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育XX:家族史：父母健康。否认家族遗传病XX。XXT 37CP 92 次/分 R 20 次/分 bp整体状况：XX:神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声 音O气

3、味：无特殊气味。舌象：舌红，苔XX。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮 疡、疤痕、肿物，无月俞穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕 征。淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘 连。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无痈、 癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清 晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应xx。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿

4、孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物， 副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、输裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜 无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+),双侧扁桃体110肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管:位置居中。甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无 水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音 界、肺下界、呼吸时肺下缘移

5、动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性 啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右 浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。血管:动脉：槎动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征 ()。腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉 着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反

6、跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧 张、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压 痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲:指址甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

7、运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，槎骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann (), Babinski (), Gordon (), Chaddock( ), Kernig ()o实验室检查：血分析：WBC12.6xl0e9/L, GRAN%76.2%。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之咳嗽范畴，证属“风热型。缘患儿年幼, 肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，媵理开合失度，可致 发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪

8、故见咽红。肺与脾密切相关，肺 气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红， 苔白，脉浮数均为外感风热之征。xx诊断依据：1.病史：反复发热、咳嗽5天。2 .症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，唾眠差，大便烂。咽充血(+),双扁桃体II。大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗 音O3、辅助检查：血分析:WBC12.6xl0e9/L, GRAN%76.2%,胸片示：双肺支气管感染。入院诊断中医诊断：咳嗽风热型XX诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：中医病例病案：中医住院病历书写格式2姓名：性别:病案号：年龄：婚况：职业：出生地：民族：国籍：家庭

9、住址：邮政编码：入院时间：病史采集时间：病史陈述者：可靠程度：发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气问诊 主诉:简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，-般 不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、 时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状（部位、性质），病情发展与演变过 程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药 时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状（结合十问 加以记录），对有鉴别

10、诊断意义的阴性表现也应列入。既往史：记录既往健康。清况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的。清况，及传 染病接触史等。个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。清况、饮食习 惯、。清志状态、特殊嗜好等。婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经 年龄;生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的健康状况。过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则 应记录其死因、死亡时间及年龄。望、闻、切诊神色形态:包括神志、精神、体态及气色。声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味

11、。皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布;肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰 病、肿块、浮肿等。舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、癖点、癖斑），舌体（形、态），舌底脉 络（颜色、形态）。脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。头面、五官、颈项的望、闻、切诊：胸腹部的望、闻、切诊：腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：体格检查记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊 检查。清况均可记录在此。实验室检查（包括特殊检查）记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便 常规、肝功能、HB.A吞胸透、心

12、电图、内窥镜、CT等。四诊摘要把四诊所得的资料（与辨证论治有密切关系的）进行全面、系统、扼要的归 纳。辨证分析要求从四诊、病因病机、证候分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书 写。西医诊断依据指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。入院诊断中医诊断：病（症）名证名西医诊断：病名有几个病、证就写几个病、证，病类与证类名称当另行写出，并与病、证 名错过一格，以示从属本病的病类、证类名称;西医诊断写在中医诊断的下面， 有几个病名写几个病名，病名参照国际疾病分类标准，凡超过2种以上诊 断者，按主次先后顺序排列。治则治法治则是治疗的指导原则，治法指具体的治疗方法。方药运用成方要写出方名及加减，自拟方可不写方名、处方药物要求每行写四 味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，必要时写明煎法及服 法。辨证调护指医师对调养、给药及食疗、护理等方面的要求。实习医师签全名：XXX住院医师签全名：X主治医签全名：