实验诊断,一院实验诊断第二章二节溶血性贫血的实验室检查

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1、第二章 第二节 溶血性贫血的实验室检测溶血性贫血的定义及分类【定义】由于红细胞内在或外在原因导致红细胞由于红细胞内在或外在原因导致红细胞 生存时间缩短、破坏增多或加速，骨髓造血功能不生存时间缩短、破坏增多或加速，骨髓造血功能不 能代偿而发生的贫血。能代偿而发生的贫血。若骨髓造血功能能够代偿称为若骨髓造血功能能够代偿称为溶血性疾病。免疫性、阵发性睡眠型血红蛋白尿症、机械性物理性、化学性、生物性、脾功能亢进、微血管血性贫血。红细胞膜缺陷病、先天性红细胞酶缺陷病、血红蛋白异常病、卟啉代谢异常病。红细胞外在异常（获得性溶血性贫血）红细胞内在异常（遗传性溶血性贫血）按病因分类溶贫的定义及病因分类？溶贫的

2、定义及病因分类？病因病因主要疾病主要疾病红细胞膜缺陷遗传性球形红细胞增多症红细胞酶缺陷丙酮酸激酶缺乏症、G-6PD血红蛋白病地中海贫血红细胞内在缺陷（遗传性溶血性贫血）病因病因主要疾病主要疾病免疫因素自身免疫性溶血性贫血物理因素阵发性睡眠性血红蛋白尿化学损伤砷化物、硝苯基中毒等感染因素溶血性链球菌感染等其他脾亢红细胞外在因素（获得性溶血性贫血）溶贫的初步判断1、血象：正细胞正色素性贫血；WBC、PLT多正常；外周血易见幼红细胞、Howell-Jolly氏小体、嗜多色红细胞及膜缺陷所致形态异常。2、骨髓有核细胞增生明显活跃，红系50%，以中晚幼红为主；粒系、巨核系正常；粒红比减低。3、网织红细胞

3、计数增多，多3%（100109/L）。一、溶血性贫血的筛查试验 （一）血浆游离血红蛋白测定（一）血浆游离血红蛋白测定（FHb）【参考区间】50mg/L（1-5mg/dl）【临床意义】FHb是血管内溶血的指征，血型不合FHb最为明显，也可见于G6PD、蚕豆病、PNH、PCH、AIHA等。（二（二）血清结合珠蛋白测定（血清结合珠蛋白测定（Hp）【参考区间】0.71.5g/L（70150mg/dl）【临床意义】Hp:各种溶血性贫血、肝内阻塞性黄疸、传染性 单核细胞增多症、先天性无结合珠蛋白血症等。Hp:肝外阻塞性黄疸、急慢性感染、结核病、风湿或类风湿性关节炎、淋巴瘤、SLE、应用糖皮质激素。Hp由肝

4、细胞合成 的2糖蛋白，作用是运输血管内游离的血红蛋白至网状内皮系统降解。（三）（三）血浆高铁血红素白蛋白试验血浆高铁血红素白蛋白试验【参考区间】阴性【临床意义】鉴别血管内或血管外溶血，阳性见于各种原因所致的严重血管内溶血。原理 血红蛋白高铁血红蛋白高铁血红素高铁血红素白蛋白（四）（四）尿含铁血黄素试验尿含铁血黄素试验【参考区间】阴性【临床意义】用于诊断慢性血管内溶血 阳性主要见于PNH。血红蛋白在肾小管上皮细胞中代谢产生含铁血红素，随细胞脱落至尿中时，用铁染色法呈镜下蓝色颗粒。（五）红细胞寿命测定 用51Cr标记红细胞，检测红细胞半衰期【参考区间】正常红细胞半衰期2532天【临床意义】溶贫时红

5、细胞半衰期肾阈值肾阈值与珠蛋白结合后被与珠蛋白结合后被运输到肝脏分解运输到肝脏分解一部分一部分Hb转变转变为高铁为高铁Hb白白蛋白蛋白Hb被肾小管上皮被肾小管上皮细胞重吸收，细胞重吸收，在在细胞内代谢成含细胞内代谢成含铁血黄素铁血黄素Hb 6.血红蛋白尿血红蛋白尿 5.高铁血红高铁血红素白蛋白素白蛋白3.血清结血清结合珠蛋白合珠蛋白测定测定2.血浆血浆游离游离Hb测定测定 4.尿含铁血黄素试验尿含铁血黄素试验含铁血黄素含铁血黄素随细胞随细胞脱落至尿中，铁染脱落至尿中，铁染色（）色（）红细胞生成红细胞生成 7.51Cr标记红细胞寿命测定标记红细胞寿命测定1.血象及骨髓象血象及骨髓象血象：血象：R

6、BCRBC减少，减少，HbHb减少，减少，RetRet增高增高骨髓象：骨髓增生明显活跃，红系增多，粒和巨核系大致正常，粒红比减低。骨髓象：骨髓增生明显活跃，红系增多，粒和巨核系大致正常，粒红比减低。红细胞破坏红细胞破坏常用的溶贫筛查试验常用的溶贫筛查试验二、红细胞膜缺陷的检测红细胞孵育渗透脆性试验红细胞膜聚丙烯酰胺凝胶电泳分析膜缺陷病的基因检测红细胞渗透脆性试验自身溶血试验及纠正试验【原理】红细胞置于等渗盐水中，膜不破坏。红细胞置于不同浓度NaCl溶液中，水分通过细胞膜进入细胞内，红细胞膨胀至破裂而溶血。红细胞膜对不同浓度低渗溶液抵抗力不同，破坏程度不同。1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

7、0 11 12 13 14 0.50 0.48 0.46 0.44 0.42 0.40 0.38 0.36 0.34 0.32 0.30 0.28 0.26 0.24 NaCl浓度试管号 （一）红细胞渗透脆性试验（一）红细胞渗透脆性试验 (erythrocyte osmotic fragility test)【参考区间】开始溶血 0.420.46（4.24.6g/L）NaCl溶液，完全溶血 0.280.34（2.83.4g/L）NaCl溶液。【临床意义】渗透脆性试验并非遗传性红细胞膜缺陷的特异性诊断试验。（1）红细胞对低渗盐水抵抗力降低渗透脆性增高，如遗传球。（2）红细胞对低渗盐水抵抗力增强渗

8、透脆性减低，如IDA。简述红细胞渗透脆性试验检测原理及临床意义？简述红细胞渗透脆性试验检测原理及临床意义？【参考区间】未孵育：50%溶血4.04.45gNacl/L；37孵育24h：50%溶血为4.655.9gNacl/L。红细胞孵育过程中，葡萄糖的消耗增加，而使贮备的ATP减少，导致需要能量的红细胞膜对阳性离子的主动传递受阻，造成钠离子在红细胞内集聚，细胞膨胀，孵育渗透脆性增加。（二）（二）红细胞孵育渗透脆性试验红细胞孵育渗透脆性试验【原理】【临床意义】用于轻型遗传性球形细胞增多症、遗传性非球形细胞溶血性贫血的诊断和鉴别诊断。：见于遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性非球形

9、细胞溶血性贫血。：见于地中海贫血、缺铁性贫血、镰形细胞贫血、脾切除术后。（三）自身溶血试验及纠正试验【原理】红细胞内酶缺陷，糖酵解障碍，不能提供足量ATP以维持红细胞内钠泵作用。患者红细胞无菌条件下在自身血浆中孵育48小时，使ATP储备减少，钠泵作用减弱，导致溶血增强。在孵育过程中，分别加入葡萄糖和ATP，以NACL溶液为对照，观察溶血能否被纠正。【参考值】正常人孵育48小时溶血度3.5%,加入葡萄糖、ATP均明显纠正，溶血度1.0%。【临床意义】疾病类型疾病类型自身溶血自身溶血加葡萄糖加葡萄糖加加ATPATP遗传球明显增强纠正纠正G-6PD明显增强部分纠正部分纠正丙酮酸激酶缺乏症明显增强不纠

10、正纠正【参考区间】高铁血红蛋白还原率75%；高铁血红蛋白0.31.3g/L【临床意义】：见于蚕豆病和伯氨喹啉型药物溶血性贫 当G6PD含量正常时，有足量的还原型辅酶（NADPH)存在，反应液中的高铁血红蛋白（棕色）能被高铁血红蛋白还原酶还原成亚铁血红蛋白（红色）。当G6PD含量缺乏时，还原速度减慢甚至不能还原仍呈棕色。（一）高铁血红蛋白还原试验（一）高铁血红蛋白还原试验 三、红细胞酶缺陷的检测（二）变性珠蛋白小体生成试验（二）变性珠蛋白小体生成试验 变性珠蛋白小体是血红蛋白经氧化变性后，变性产物沉淀析出并结合于红细胞膜而形成的圆形小体，反应血红蛋白具变性性和不稳定性。又称血红蛋白包涵体。【参考

11、区间】有折光、圆形、紫色小体，直径5个Heinz小体的细胞为阳性细胞，正常人Heinz小体阳性细胞028%，正常与异常的界值定为33%。【临床意义】（1）血红蛋白病：不稳定血红蛋白病显增多 （2）红细胞酶病：G6PD 谷胱甘肽（GSH）代谢酶异常 上述疾病Heinz小体阳性细胞常45%（三）（三）G6PD荧光斑点试验和活性测定荧光斑点试验和活性测定【原理】还原型辅(NADPH)在长波紫外线的照射下显示荧光，而氧化型辅酶(NADP)则无此作用。当G6PD含量减少时，没有足量的还原型辅酶（NADPH)存在，荧光减弱。【参考区间】正常人37、10分钟出现荧光斑点。酶活性4.971.43U/gHb【临

12、床意义】G6PD缺陷患者纯合子10分钟不出现荧光 杂合子10-30分钟出现微弱荧光（四）丙酮酸激酶荧光筛选试验和活性测定【原理】烯醇式磷酸丙酮酸 丙酮酸 乳酸【参考区间】正常人PK荧光检测20分钟内消失；酶活性15.14.99U/gHb【临床意义】PK缺乏纯合子荧光60分钟不消失；杂合子2560分钟消失。丙酮酸激酶ADP乳酸脱氢酶NADH*NAD四、血红蛋白异常的检测 血红蛋白病是由于血红蛋白的合成障碍或由于血红蛋白结构异常而引起的两类溶血性贫血，前者也称珠蛋白障碍性贫血（地中海贫血），后者也称异常血红蛋白病。（一）血红蛋白电泳（二）胎儿血红蛋白（HbF）测定（三）限制性内切酶谱分析（基因检测

13、）不同Hb分子的等电点和带电荷不同，在电场作用下因电荷差异和分子量差异而表现为不同的迁移率，由此可将不同的Hb区分开来，并可检出异常Hb电泳区带，进行定性或定量分析。通常采用pH8.5醋酸薄膜电泳，由于Hb等电点小于缓冲液的pH，蛋白质带负电荷，电泳时向阳极移动。（一）血红蛋白醋酸纤维膜电泳（一）血红蛋白醋酸纤维膜电泳【参考区间】正常人电泳图谱显示四条区带：HbA、HbF、HbA2和非Hb（NHb）区带。【临床意义】本试验是诊断血红蛋白病最常用和最重要的试验。u HbA2：是诊断-轻型地中海贫血的重要依据。u HbA2：见于缺铁性贫血及铁粒幼细胞贫血。【临床意义】脐带血、新生儿、婴儿阳性，成人

14、小于1%。地中海贫血患者轻型者呈阳性红细胞较少，重型者阳性红细胞明显增多。【原理】HbF抗酸能力强，在酸性缓冲液中保湿一定时间，只有含HbF的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红色。（二）胎儿血红蛋白（二）胎儿血红蛋白（HbF）测定）测定1.胎儿血红蛋白酸洗脱试验 【参考区间】成人2%，新生儿55%85%，1岁左右同成人。【临床意义】明显见于-地中海贫血 轻度见于急性白血病、AA、红白血病、淋巴瘤【原理】在碱性溶液中HbF不易变性沉淀，其他Hb在碱性溶液中可变性被沉淀，测定上清液中Hb含量，即是HbF含量。2.胎儿血红蛋白测定或HbF碱变性试验检测红细胞膜异常、酶异常、血红蛋白异检测红细胞膜异常

15、、酶异常、血红蛋白异常的实验诊断项目有哪些，各写一个项目名称及临床意义常的实验诊断项目有哪些，各写一个项目名称及临床意义?五、自身免疫性溶血性贫血1针对不完全抗体的抗球蛋白试验，可诊断自身免疫性溶血性贫血（AIHA)。2针对自身完全抗体的冷凝集实验，诊断冷凝集素综合症。3针对冷热双相溶血素的冷热双相溶血试验，可以诊断阵发性冷性血红蛋白尿症。自身免疫性溶血性贫血系体内免疫异常进而产生自身抗体或补体，结合在红细胞膜上，加速红细胞破坏引起的溶血性贫血。主要有三项定性或定量的实验检测：（一）抗人球蛋白试验（一）抗人球蛋白试验（Coombs试验）试验）【原理】患者患者RBC与多个不完与多个不完全抗体的全

16、抗体的Fc段结合段结合RBC凝集现象凝集现象正常人正常人RBC抗人球蛋白直接反应抗人球蛋白直接反应(+)抗人球蛋白间接反应抗人球蛋白间接反应()抗人球蛋白白致敏致敏RBC血清中不完全抗体血清中不完全抗体（IgG、IgM、IgA、C3）直接Coombs试验：检测红细胞表面有无不完全抗体。间接Coombs试验：检测血清中有无不完全抗体。【参考区间】健康人阴性【临床意义】直接反应(+)：AIHA、SLE、类风湿关节炎、恶 性淋巴瘤、不合血型输血、新生 儿溶血病等。间接反应(+)：用于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿 溶血病母体血清中不完全抗体的 检测。简述抗人球蛋白试验检测原理及临床意义？简述抗人球蛋白

17、试验检测原理及临床意义？（二）冷凝集试验（二）冷凝集试验 【参考区间】效价10%为阳性【临床意义】阳性见于PNH、部分巨幼贫、再障、AIHA等 此实验为PNH筛查试验【原理】蔗糖溶液离子浓度小，经孵育可以增强补体与红细胞膜的结合，使PNH患者对补体敏感的红细胞膜上形成小孔，促使蔗糖进入红细胞而导致溶血。（二）酸溶血试验（二）酸溶血试验（Ham试验）试验）【参考区间】阴性【参考区间】阳性见于PNH、某些AIHA。此实验为PNH常用实验 【原理】PNH患者的红细胞膜蛋白缺陷，缺乏一组膜蛋白，这些膜蛋白通过糖肌醇磷脂（GPI）连接在膜上统称为 GPI连接蛋白，属于补体调节蛋白。PNH时RBC膜缺少 GPI连接蛋白，对补体敏感，在酸化的正常血清中（PH6.6-6.8），经37孵育，易破坏溶血。简述酸溶血试验检测原理及临床意义？简述酸溶血试验检测原理及临床意义？（三）蛇毒因子溶血试验（三）蛇毒因子溶血试验【参考区间】溶血度5%此实验为PNH特异性试验【原理】从眼镜蛇毒中纯化提取一种溶血因子，是分子量14000的蛋白质，能直接激活血清中的补体C3,通过旁路途径激活补体系统，PNH患者红细胞破坏造成溶血。