医学专题：血库质量手册

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1、 安顺市西秀区中医院 血库质量管理手册安顺市西秀区中医院目录 血库输血质量安全与持续改进管理小组.1血库质量方针.2血库质量目标.2临床输血管理委员会组成.3临床输血管理委员会职责.4临床用血管理办法.6血库主任职责.10临床医生职责.11医教科职责.14血库工作人员职责.15血库工作制度.18血库质量管理制度.19血库配血管理制度.20血库发血工作制度.21血液入库、出库管理制度.22考勤制度.23安全保卫管理制度.24培训制度.25差错登记、报告及管理制度.26业务档案、资料管理制度.27试剂、消耗品的购买、申请储存管理制度.28仪器管理制度.29输血签字手续的管理制度.30血库突发事件应

2、急管理制度.31艾滋病出筛实验室制度.32血液报废管理制度.33储血室管理制度.34配血室管理制度.35发血室管理制度.36临床输血信息反馈制度.37血液报废审批与处理制度.38取血核对制度.40输血核对制度.41血液储存制度.42血液发放制度.44血库医院感染管理制度.46消毒隔离制度.47输血文档保持管理制度.49临床用血的管理制度与规范.50投诉处理制度.52输血不良反应报告、登记、处理制度.53血库一般应急措施.55输血不良反应与输血感染再核对检查程序.56血型安全鉴定制度.57血库管理制度.58内科输血指南.59手续及创伤输血指南.61自身输血指南.63成分输血指南.65术中控制性低

3、血压技术指南.68关于最低库存血量的规定.69安顺市西秀区中医院应急用血管理预案.70稀有血型患者应急用血管理.72输血过程的质量控制.73临床输血的质量评价指标.75血型鉴定和配血实验的质量评定.76关键环节和过程控制管理.78设备的质量管理.81医护人员对紧急封存病历中有关临床用血的内容全员知晓.82血库焚烧制度.84血库设备质控手册.85围手术期血液保护制度.80工作环节交接班制度.90输血记录与保留血样的规定.92设备管理制度.93临床输血反应及输血感染疾病的调查处理制度.94临床输血会诊制度.95 血库输血质量安全与持续改进管理小组1.血库输血质量安全与持续改进管理小组：组长；胡艳成

4、员：雷雨逢、赵莲、陈云。2.工作职责：按照采供血机构和血液管理办法的有关规定，根据本院医疗需要，定期向中心血站申报用血计划，贮备一定数量的血液，确保临床医疗用血的需求。为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配血及相关的血清学实验诊断的服务。2.1.根据临床的用血申请，提供合格血液和血液成分。2.2.进行受血者输血前相关实验室检查。2.3.开展自身输血。2.4.开展血液治疗。2.5.向临床医生提供输血技术指导和咨询，协助某些相关疑难疾病的诊断，参加临床会诊。2.6.结合临床推广应用输血新技术。2.7.教学。2.8.宣传和动员无偿献血。2.9.接受中心血站的专业技术指导。血库质量方针不断完善和改进质量

5、管理体系，始终坚持质量第一。为临床提供输血技术指导和优质服务，为患者提供符合国家标准的血液和血液成分，确保输血和血液治疗及时、安全、有效。血库质量目标1.输血前受血者检验项目的漏检率为02.ABO及RhD血型鉴定差错率为03.交叉配血符合率为100%4.配血标本交接、留样标本差错率为05.抗体筛查率为100%6.各种试验报告单合格率100%7.输血不良反应率1%8.血液治疗患者不良反应和并发症1%，死亡率为0临床输血管理委员会组成1.目的：落实临床用血管理办法、输血技术规范、献血法保证我院临床合理用血、安全用血，根据国家临床用血管理办法要求成立安顺市西秀区中医院输血委员会。2.范围：临床科室和

6、血库。3.负责人：血库及临床科室负责人。4.组成：输血委员会是以管理为主。根据其工作性质和任务及卫生行政部门指示由分管院长担任输血委员会的组长，外科、内科、麻醉科、妇产科、医教科、护理部、血库的负责同志担任成员。5.安顺市西秀区中医院输血委员会，由下列单位负责人组成:组长：王恰副组长：胡艳成员：郭立、邓国鹏、侯安荣、潘静、巫文年、李圣菊、雷雨逢、赵莲、陈云6.输血委员会的办事机构设在血库，办公室的工作由医教科和血库负责人担任。7.输血委员会每年定期召开会议，总结全院用血情况，并按要求向上级卫生行政部门汇报。临床输血管理委员会职责1.目的: 负责临床输血的规范化管理和技术指导，开展临床合理输血、

7、科学输血的教育和培训，促进输血新技术、新项目的开展。2.负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。3.解决临床输血过程中存在的问题，负责组织对临床输血过程中遇到疑难问题的会诊，为特殊输血患者制定输血治疗方案。4.根据医疗机构临床用血管理办法（试行）及临床输血技术规范的要求，成立临床输血管理委员会。临床输血管理委员会由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成。5.临床输血管理委员会负责临床输血的规范化管理和技术指导，开展临床合理输血、科学输血的教育和培训，促进输血新技术、新项目的开展。6.指导、督促、检查临床科室及血库的输血工作，使之不断规范化。7.负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。8.解

8、决临床输血过程中存在的问题，负责组织对临床输血过程中遇到疑难问题的会诊，为特殊输血患者制定输血治疗方案。9.促进科学合理输血，推广成分用血，尽量少用全血，督促开展自身输血。10.审查临床用血计划并监督实施。11.保证临床合理用血，有权禁止给无输血指证的患者输血以及其他浪费血液资源的现象。12.对严重违反医疗机构临床用血管理办法（试行）及临床输血技术规范，造成严重后果的负责人给予教育以及差错事故的认定惩罚。13.协调临床医生与血库人员关于使用血液及其成分的不同意见；协调和裁决在血液及其成分使用过程中的医疗纠纷。14.促进输血新技术、新项目的开展，对血库准备开展的新技术、新项目及将要引进的设备进行

9、论证，为院领导决策提供依据。15.组织制定血库管理委员会职责、工作制度、操作规程及相关记录表单，并定期检查落实情况。16.临床输血管理委员会每年至少召开一次工作会议，对全院输血工作进行年度总结，集中讨论输血工作中存在的问题，提出改进措施，并制定下一年度工作计划。17.临床输血管理委员会每年组织1-2次全员输血知识学术活动，不断提高临床输血技术水平。临床用血管理办法1. 目的：为了规范临床科学、合理用血：为了规范临床科学、合理用血，我院临床输血管理委员会，以卫生部颁发的医疗机构临床用血管理办法及临床输血技术规范作为临床输血管理的重要依据，制定我院临床输血管理办法。2.适用范围：院属各临床、医技科

10、室。3.病人输血前应做血型（正、反定型）、输血前检查(Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝两对半、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒)，报告单贴在病例上作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。3.凡患者血红蛋白低于100g/L和红细胞压积低于0.30的属输血适应症。患者输血应由经治医生根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者血样与输血申请单，于输血前一日送血库备血。电话及口头申请预约不予受理。4.决定输血治疗前，经治医生应向病人及其家属说明输同种异体血出现的不良反应和经血传播疾病可能性，征得病人或家属同意，5.并在输

11、血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病例，无家属签字、无自主意识的病人紧急输血，应报医务科或主管领导同意，备案并记入病例。6.临床输血一次用量、备血量超过2000毫升，要履行报批手续，经血库认可，由科室主任签字后报医务科批准（急诊用血除外）。7.紧急用血和没有预约的用血，临床输血申请单内容（输血前检查）填报不全的需第二天到血库补办手续。紧急一次用血量超过1600毫升，临床医生需补办报批手续。8.确定输血后，医务人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、床位、病历号、科别。9.血库要逐项核对输血申请单，受血者、供血者血型（正、反定型），并常规检查患者Rh血型，复查无误后进

12、行交叉配血。 10.凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定做抗体筛选试验：交叉配血不和时，有输血史、妊娠史.11.两人值班时，交叉配血试验由两人相互核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写交叉配血单。12.对于Rh阴性和其他稀有血型者应采用自身输血、同型输血或配合型输血。13、新生儿溶血病如需换血由经治医生申请，经主治医师核准并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和我院血库人员共同实施。14.配血合格后，由医护人员持取血卡到血库取血，取血与发血的双方必须再核对病人的姓名、性别、年龄、床号、科别、病历号、血型。准确无误后双方共同签字方可发出。病人的家属和陪护人、实习生不能取血。15.

13、血液发出后受血者和供血者的血样应保存于2-6冰箱，保存期致少7天。16.输血前应有两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正确。准确无误后方可输血。17.输血时由两名医务人员带病例共同到患者床旁再核对病人的姓名、性别、年龄、床号、科别、病历号、血型。确认与配血报告相符，然后用标准的输血器进行输血。18.取回的血应尽快输用，不得自行贮血，输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药品。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输进后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再输下一袋血。19.输血过程中应先慢后快，再

14、根据病情及年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应，如出现异常时应及时进行如下处理：19.1.减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。19.2.立即通知值班医生和血库值班人员，及时治疗和抢救，查找原因，做好记录。20.如疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告值班医生，再积极治疗抢救的同时做好以下核对检查：20.1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血单。20.2.核对供血者和受血者的血型和Rh血型。20.3.立即用肝素管静脉抽取受血者血液，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。20.4.立即抽取受血者血液检查血清胆红素含量，并

15、检测相关抗体，如发现特殊抗体应进一步鉴定。20.5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学培养。20.6.尽早检测血常规、尿常规、尿血红蛋白。20.7.必要时溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。21.输血完毕，医护人员应逐项填写不良反应报告单，并随同血袋一起及时送回血库。送回的血袋在血库冰箱2-6至少保存一天。血库主任职责1.目的: 负责血库医疗、教学、行政各项工作。2.在院长领导下，负责血库医疗、教学、行政各项工作。3.负责制定本科室中长期规划，年度工作计划，并组织实施，经常督促检查，按期总结工作。4.督促本科人员认真学习、执行各项法律法规，规章制度和技术操作规程，严防差错事

16、故。5.指导或参加部分具体业务工作，如血型鉴定、交叉配血试验和开展成分分离、成分输血等工作。6.经常进行质量教育，开展全面质量管理。定期检查工作质量，做好血液的采集、储备和供应工作。7.经常了解输血不良反应情况，分析原因，提出改进措施以确保患者安全。8.密切配合临床开展节约用血、成分输血和科学研究工作。9.领导科室人员的业务学习，提高人员的业务水平。临床医师职责1.目的:规范输血.2.熟悉并掌握血液成分及特点，输血注意事项和不良反应等防治知识。3.了解国内外输血进展，配合血库开展新业务及教学科研工作。和血库工作人员一起共同学习，正确掌握血液成分疗法。4.申请输血应由经治医生逐项填写临床输血申请

17、单，由主治医生核准签字连同输血者血样，于输血前一日送交血库。5.凡血色素低于100g/L和血容量低于0.30的属输血适应症者，患者病情需要输血时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报血库。6.临床输血一次用量、备血量超过1600mL需履行报批手续，需经血库医生会诊由科室主任签字后报医务科批准(急诊用血除外)。7.急诊用血时如来不及履行报批手续，应补办。8.经治医师给患者实行输血前，应向患者及家属告之输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径传染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。9.临床医生应认真填写输血申请单及不良反应报告单，输血时如输血前检查未回报，输血后

18、应到血库补办手续。10.为了减少输血不良反应，应采用术中控制性低血压技术。11.当出现输血反应时，配合血库工作人员积极查找原因。临床护士职责1.目的: 了解有关输血的法律法规,掌握各种血液成分的输用方法，常见不良反应以及主要措施.2.了解国家与相关部门制定的有关输血的法律法规。3.熟悉主要血型各种血液制品的性质以及适应症。4.熟悉经血液能传播哪些疾病并学会如何保护自己免受感染。5.掌握各种血液成分的输用方法，常见不良反应以及主要措施。对取回的血要认真核查，核查内容如下：5.1血袋的名称及其许可证号；5.2献血者条形码血型；5.3血液品种；5.4采血日期及时间；5.5有效期及时间；5.6血袋的条

19、形码；5.7血袋包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收；6.领血时按医疗机构用血管理办法第七条规定认真核查。不符合要求的应拒绝领用。7.输血前由两名医护人员核对交叉配血单及血袋标签各项内容，准确无误后方可输血，输血前由两名医护人员代病例共同到患者床旁再次核对，确保血液的安全输入。8.及检查无误之后遵医嘱严格无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。9.输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15分钟要慢，并严密观察病情变化，一旦发现输血反应及时向医师报告。10.输血结束后，若有不良反应，应记录反应情况，并将血袋与输血不良反应单于输血后当天送回血库.医教科工作职责1.目的: 定期组织

20、医护人员学习输血知识,督察临床合理用血、安全用血、有效用血。2.定期检查血库的各项登记是否完备。3.定期组织医护人员学习医疗机构用血管理办法（试行）、临床输血技术规范。4.督察临床合理用血、安全用血、有效用血。5.定期检查血库的各项登记是否完备。6.审查临床用血计划并监督实施。7.发生输血反应后及时组织相关科室进行抢救、会诊。8.定期督察血库安全防护工作是否完备。9.定期检查院内输血技术规范执行是否到位。血库工作人员岗位职责1.目的：责任明确，保质保量完成工作。2.主管技师职责2.1.在主任领导下，负责分担的血库技术工作。2.2.参加部分血库常规工作，并经常检查工作质量，解决业务上比较复杂疑难

21、问题。2.3.积极开展科研工作，担负教学任务。指导技师、进修、实习人员学习，提高工作技能。2.4.学习使用国内外的新技术，不断改进工作。3.技师职责3.1.在主任/主管技师指导下，进行血库各项工作。3.2.亲自参加血库各项专业技术工作，并指导技士工作。3.3.负责特殊技术工作，检查核对配血结果，严防差错事故。3.4.树立无菌消毒观念，熟练掌握各种技术操作。3.5.协助开展临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。3.6.负责血库专业质量控制工作。4.技士职责4.1.在上级人员指导下，担负血库常规工作。4.2.认真执行各项工作规章制度和技术操作规程，严防差错事故。4.3.熟练掌握静脉穿刺技术。4.

22、4.负责采血、配血、化验等器材请领、保管。负责试剂配制，做好各项登记，统计工作。4.5.做好无菌消毒工作。5.白班人员职责5.1.每日白班一人。 5.2.值班者负责当日门（急）诊及病房常规治疗和手术用血的配备、发血工作。5.3.值班者负责血型检测。5.4.白班人员在完成采血检验后要积极配合主班和配血班的工作，保证门诊急诊和手术用血的发血工作。5.5.在保证临床正常用血的同时，还要给夜班准备足量的血液库存。5.6.记录储血冰箱及冰柜的温度。5.7.每日做完工作后，将配血标本和库存血液进行清点、整理。5.8.值班时间不得干私活、不得不故脱岗，有事外出要向科主任交待去向，不知去向者按脱岗处理，周六、

23、周日和夜班值外出要在窗口标示去向。5.9.严格请假制度，具体详情见考勤制度。6.夜班人员职责6.1.每日夜班一人，工作时间为19:00-次日8:00。6.2.值班者负责急诊及病房常规治疗用血的配血、发血工作。6.3.检查血库各部位的水、电、门、窗情况。6.4.记录储血冰箱及冰柜的温度。6.5.早晨7:30前将值班室、配血室卫生清理完毕开紫外线灯消毒，并写好交班记录，作好交班准备工作。血库工作（值班）制度1.目的：遵守本科技术操作规程.2.热爱本职工作，努力钻研业务技术，自觉严格遵守院内和科内各项规章制度，以病人为中心，全心全意为病人服务。3.坚守工作岗位，不离岗，不脱岗，不在工作时间办私事。4

24、.主动配合临床各科做好全院医疗抢救供血工作。掌握贮血、供血情况，及时向血液中心血站申请补充。5.积极开展成份输血，合理用血，科学用血，确保医院成份输血率达90%以上。6.遵守本科技术操作规程，准确迅速地完成日常工作。7.承担输血医学教学任务；配合临床开展科研工作及新试验项目。8.实行24小时值班制度，对危急、危重病人用血应优先处理，优先供给。9.值班者每天询问输血反应情况，发现较严重的反应时，应立即追查原因并与临床科室一起做好病人的救护工作。10.值班者负责本科的安全保卫工作，做好冰箱，离心机及门、窗、水、火、电等的检查，发现异常情况应及时采取措施，并向有关部门报告。11.认真做好交班记录，要

25、求书写交班内容完整，字迹清楚，签名规范。血库质量管理制度1.目的：认真核对，安全输血。2.对血液中心送来的血液及成分，必须进行核查，外包装应完好无损，标签填写完整，清楚，准确。3.每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。严重脂肪型的血浆不能发出使用。4.病房已启封的及输剩的血及成分不能使用。5.过期的血液及成分不能使用。6.每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报血液中心处理。7.每天定时观察贮血冰箱温度，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。

26、8.如遇特殊情况确需启封血液或成份时，必须在超净工作台上进行，启封后的血液或成份必须立即输用。超净工作台需定期清洁消毒。9.每批新购进的试剂必须进行质量鉴定，合乎要求才能用于试验。10.进行室内、室间质控试验，确保我科血型签定、交叉配血试验的稳定可靠，保障输血安全。血库血库配血管理制度1.目的：严格按操作规程进行。2.交叉配血试验应严格按操作规程进行。3.试验前及试验后必须做好查对工作，即查对病人的姓名、血型、标本联根号及献血员的姓名、血型、血袋编号。4.每次交叉配血时须鉴定病人的Rh（D）血型及用正、反定型法复查病人的ABO血型。5.配血试验统一采用盐水法加低离子强度聚凝胺法，必要时做抗人球

27、蛋白配血。6.安排用血时，应执行先贮先用，成分优先的原则。避免血液过期浪费。7.填写配血报告时字迹要清楚，内容要准确。8.配血完毕必须做试验登记备查。并收拾好所用物品，保持工作台面的清洁。血库发血工作制度1.目的：规范血库发血操作规程。2.必须由医护人员取血，病人家属不得取血。3.血库凭输血处方发血，输血处方应有本院医护人员签名。4.发血时，发、取双方必须核对病人姓名、血型、住院号及 献血员姓名、血型、血袋号、血量及血液成分类别。核对完毕后，取血者办理签收手续。5.发、取双方认真核查血制品外包装是否完好，血液外观是否正常。6.血液发出，不得退回，如有特殊情况，血液出库时间在半小时内应与血库联系

28、，协商处理。7.输血过程中如发生输血反应，应把反应情况反馈血库，并进行及时处理。血液入库、出库管理制度1.目的：规范血库入库、出库操作规程。2.入库：2.1.根据全院用血情况，每天向采供血机构申请订血，以维持一定的库血量，确保及时供血。2.2.血库（血库）工作人员应配合取血人员认真核对所取血液的数量及质量无误后，共同在取血清单上签字，并保留送血清单，以备月底结算。2.3.血库工作人员应及时将采供血机构取来的血液进行详细的分类登记。2.4.及时将血液按血型、采血日期及批号分别依次排列存放于规定的冰箱内。2.5.库血冰箱温度应控制在最佳温度环境中。2.6.库血冰箱内不得存放其它物品。3.出库：3.

29、1.工作人员应根据采血时间的先后依次发血。3.2.发血时应认真核对血型、血袋编号、所需数量以及血液包装有无损坏或袋内有无异常。3.3.做好详细登记及统计工作。3.4.如遇特殊情况，除做好详细记录外，应及时向科室领导或有关部门请示汇报。 考勤制度1.目的: 工作人员按规定执行请假制度.2.工作人员执行请假制度。请假前填写请假单，并履行报批手续。3.因工作需要加班加点时，经主任批准，择日补休。4.对违反请假制度的情况，如实记录。5.考勤记录装订整齐，妥善保管。安全保卫管理制度1.目的:确保安全.2.血库是保证临床抢救治疗和安全用血的重要部门。严禁工作人员以外的人进入血库。因工作需要进入本科室，经相

30、关人员同意。3.严格执行无菌区、半污染区、清洁区的规定。未经同意不得进入无菌区。4.工作人员下班时，要及时关门、窗、水，清除火种，做好防火要求。5.重要仪器、资料存放，需专人管理并上锁。6.做好防火工作，如有隐患及时向科主任和保卫科汇报，采取相应措施，妥善处理。严禁使用明火，电炉。电器设备的安装要符合防火规定。7.输血室禁止吸烟和使用明火。培训制度1.目的: 对新分配及新上岗的人员需专人带教，进行培训,保证实验室工作人员的专业知识不断更新，提高技术水平，专业人员应及时派出培训或院内组织学习.2.为了保证实验室工作人员的专业知识不断更新，提高技术水平，专业人员应及时派出培训或院内组织学习。3.对

31、新分配及新上岗的人员需专人带教，进行培训。并对其进行输血知识、相关理论知识及各项规章制度培训。4.结合工作情况，定期派工作人员进行短期培训。5.在岗人员应进行每半年或一年的业务学习考试。6.每年对血库进行年终总结。7.对外出学习人员，建立培训考核工作档案。差错登记、报告及处理管理制度1.目的：竖立良好的医德和工作作风，尽量减少不良影响和损失。2.本规定依据医疗事故处理条例和本院的相关制度所定。3.科室人员应当竖立良好的医德和工作作风，忠于职守，严格执行操作规程，遵守规章制度。积极预防差错事故的发生。4.建立差错事故登记、报告制度。发现、发生差错事故当事人应及时，逐级报告，积极处理，尽量减少不良

32、影响和损失。5.一旦发生差错事故，及时保留相关记录，必要时需按规定进行封存。6.定期总结、处理、吸取经验教训。如遇重大差错时事故及时向医院报告，本科室主任应及时调查、核实、提出处理意见。7.没有不良后果的一般性差错，当事人应当提出检讨及改进措施。8.对隐瞒不报的要视情节和后果做相应处理。业务档案、资料管理制度1.目的：保证每单位血液制品的原始资料。2.科室指定专人负责此项工作。3.保证每单位血液制品的原始资料。4.对于和中心血站往来的台帐、报表做好保存。5.根据卫生部规定，血源、采供血和检测的原始记录，必须保存10年。6.到销毁期应作销毁记录，销毁记录应保存。7.每天核对入库血量。试剂、消耗品

33、的购买、申请、验收储存管理制度1.目的：明确试剂、消耗品的购买、申请、验收储存。2.实验室人员根据每日的使用情况，提前登记。3.科主任与试剂销售商联系订货及送货事宜。4.试剂到货以后及时验收，登记批号、有效期、试剂名称、规格、数量。5.验收后的试剂按温度要求保存。仪器管理制度1.目的：仪器设备保养、维护和修理有效运行。2.以仪器设备管理卡片为记账凭证，做为仪器设备管理和清查时的依据。3.管理卡片一室两份，器械科一份、血库一份。4.及时做好使用操作登记、操作规程、检验记录、维护保养记录、损坏报告及原因分析。 5.仪器档案应统一建立，由专人保管。6.工作人员应对仪器设备做好维护保养，保证仪器设备随

34、时处于完好状态。7.严格遵守操作规程和管理规定。8.仪器实行三级保养制度8.1例行保养：由仪器保养人负责日常保养项目。8.2一级保养：由仪器保养人按照计划进行保养。8.3二级保养：一种预防性的修理，由仪器保养人会同修理人员共同进行。9.针对仪器设备运行情况，及时进行校验。10.仪器设备保养、维护和修理、校准后要及时登记。输血签字手续的管理制度1.目的：安全用血、科学用血。2.临床医生要严格掌握输血指征，做到安全用血、科学用血，减少不必要的输血。3.医务人员应对患者及其家属进行宣传输血知识，增强受血者及其家属的输血风险及其自我保护的意识。4.输血前医生应告之患者及其家属输血的目的以及可能发生的输

35、血及经血传播疾病的可能性，并在输血告之同意书上签字。并同时记录在病程记录上。5.医务科和血库要及时检查合理用血、安全用血以及输血签字手续的执行情况，并向输血管理委员会主任及时汇报。血库突发事件应急管理制度1.目的：保证突发事件抢救工作的顺利进行。2.遇有重大医疗抢救工作，重大灾害时，血库存量或特殊血液不能满足当时医疗抢救时值班人员要及时向中心血站进行联系，及时做好血液的补充，保证抢救工作的顺利进行。3.对临床抢救需要紧急输血的患者，在确保患者和供血者血型正确无误的情况下，可同时进行发血及交叉配血。4.重大医疗抢救突发公共卫生事件，需科室相关人员共同协助，第一时间满足抢救工作需要。5.如遇停电影

36、响贮血冰箱、冰柜的正常工作，值班人员要及时与维修部门联系，进行检查并做好记录。艾滋病初筛实验室制度1.目的：HIV抗体初筛检测。2.初筛用的艾滋病抗体检测试剂必须包括：Anti-HIV1/2，由经卫生部门批准或注册，经批准检测合格，并在有效期内。HIV抗体初筛检测程序2.1初筛检测试剂进行检测，如呈阴性反应，则作Anti-HIV1/2阴性报告。2.2初筛检测结果呈阳性反应的标本，须进行重复检测。复检时用两种不同厂商的初筛检测试剂复测。2.3如两种试剂复检结果均呈阴性反应，则作Anti-HIV1/2阴性报告；如均呈阳性反应，或有一份阳性，则送上一及实验室确证，送检时，将新抽取的标本和原有标本一并

37、送检。血液报废管理制度1.目的：明确血液报废过程。2.血液报废每季度一次。3.由血库提出报废申请，提供报废血明细表，注明报废血储血编号、献血者姓名、血液种类、采集日期、报废原因。送血库主任审阅并签字。送医务科主任审阅并签字。4.依据经确认的报废血明细表，由专人进行报废血处理。5.报废血须在专用容器中处理。6.报废程序完成后，交接人签字，填写报废登记表。储血室管理制度1.目的：明确储血规章制度。2.非血库人员不得进入储血室，禁止聊天及与该室无关的活动。3.保持储血室清洁整齐，定期进行消毒。4.储血冰箱（柜）每月定期进行清洁擦拭和细菌培养，并保存培养记录。5.值班人员每天定时检查和记录仪器设备的运

38、转情况。配血室管理制度 1.目的：明确配血室规章制度。2.非血库人员不得进入配血室，禁止聊天及与该室无关的活动。3.保持储血室清洁整齐，定期进行消毒。4.工作前，检查试剂的批号、有效期及仪器设备的工作状态。5.严格执行全国临床检验操作规程及临床输血技术规范。6.严格执行门急诊申请临床用血工作流程。7.严格执行血库临床供血工作流程。8.如出现输血不良反应，执行输血不良反应处理标准操作规程，并登记备案。发血室管理制度1.目的：明确发血室规章制度。2.非血库人员不得进入配血室，禁止聊天及与该室无关的活动。3.保持储血室清洁整齐，定期进行消毒。4.严格执行临床输血技术规范、门急诊申请临床用血工作流程、

39、血库临床供血工作流程、输血不良反应处理标准操作规程。临床输血信息反馈制度1.目的: 严格掌握输血指证, 征求临床意见，以便为血库改进服务提供依据。2.临床输血应严格掌握输血指证，患者输血后如达不到预期效果或病情比输血前加重，又不能用原发病解释时，应及时向血库反馈，或请临床输血管理委员会指定专家会诊，共同分析原因重新制定输血治疗方案。3.临床科室在进行输血治疗时，一旦发生输血不良反应，必须填写患者输血不良反应回报单并及时送回血库。在紧急情况下先处理患者并电话告之血库，后填写输血不良反应回报单。回报单是输血反应的凭证，未送此单者血库应视为无输血不良反应，输血不良反应回报单需保存10年。4.血库每月

40、由专人去临床科室进行一次临床输血信息调查，了解临床输血疗效及不良反应发生情况，征求临床意见，以便为血库改进服务提供依据。5.临床科室要求血库协助处理输血相关疑难问题时，血库应积极配合并做书面记录。7.每季度对临床反馈进行一次信息小结，每年进行一次总结，并上报临床输血管理委员会。血液报废审批与处理制度1.目的: 明确血液报废标准及处理过程.2.血液报废标准：经检查后，有下列任何一项的血液及其成分确定为不合格，必须报废。2.1.标签破损、字迹不清;2.2.血袋有破损、漏血；2.3.血液中有明显凝块；2.4.血浆呈乳糜状或暗红色；2.5.血液中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；2.6.未摇动时血浆呈与红

41、细胞的界面不清或交界面上出现溶血；2.7.红细胞呈紫红色；2.8.超过保存期；2.9.新鲜冰冻血浆融化后应及时输入，在2-6冰箱存放超过24小时或融化后未输完的新鲜冰冻血浆必须报废。2.10.洗涤红细胞应及时输入，在2-6冰箱存放超过24小时应报废。3.临床输血技术规范第二十八条规定，血液发出后不得退回，如不能及时输入，应将血液制品贮存在正确温度下。根据世界卫生组织编安全血液和血液制品安全输血实践的指南和原理4.规定（1996，P50），血液离开冰箱超过30分钟或有任何迹象表明血袋已打开或有任何溶血现象，必须废弃。5.血液报废必须由科室负责人填写报废申请单，说明报废原因、品种、数量，签署意见后

42、报医务科批准，方可报废。6.批准报废的血液及其成分必须由专人负责管理，要有明显标示，单独存放。详细记录报废血液品种、献血条码、血型、血袋编号、销毁日期及销毁人员。报废血销毁记录要妥善保管以备查询。取血核对制度1.目的：为了避免临床医疗事故的发生，要认真执行取血核对制度。2.1.必须由医护人员取血，病人家属不得取血。2.2.发血时，发、取双方必须核对病人姓名、血型、住院号及献血者姓名、血型、血袋号、血量及血液成分类别。核对完毕后，取血者办理签收手续。2.3.发、取双方认真核查血制品外包装是否完好，血液外观是否正常。2.4.血液发出，不得退回，如有特殊情况，血液出库时间在半小时内应与血库联系，协商

43、处理。输血核对制度1.目的：认真核对，避免医疗事故发生。2.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。3.输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。4.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 4.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 4.2核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。血液贮

44、存制度1.目的:为了执行临床输血技术规范第五章及第六章有关规定并保证血液从入库到发出畅通进行，确保血液质量和输血安全制定本制度。2.按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别竖立放置于篮中或金属架上，在专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内存放，并有明显的标识。3.血液的摆放要为冷空气的流通留有空间（不宜放置过于紧密）。保存温度和保存期如下：浓缩红细胞：42、ACD：21天，CPD：28天，CPDA：35天少白细胞红细胞：42 保存期同浓缩红细胞红细胞悬液：42 保存期同浓缩红细胞洗涤红细胞：42 24小时内输注冰冻红细胞：42 解冻以后24小时以内输注手工分离浓缩血小板：222 24小时（普

45、通袋）或5天（轻振荡、专用袋制备）机采浓缩血小板：同手工分离浓缩血小板机采浓缩白细胞悬液：222 24小时内输注新鲜液体血浆：42 24小时内输注新鲜冰冻血浆：-20以下一年普通冰冻血浆：-20以下四年冷沉淀：-20以下一年全血：4-2 保存同浓缩红细胞4.其他制剂按相应规定执行。5.当冰箱的温度自动控制记录或报警装置发出报警信号时，要立即查明原因，及时解决并记录。6.贮存冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/m3为合适.血液发放制度1.目的:为了执行临床输血技术规范第五章及第六章有关规定并保证血液

46、从入库到发出畅通进行，确保血液质量和输血安全制定本制度.2.配血合格后由医护人员持能够确认受血者身份的凭证（如交费记账单、添写完整的取血单或取血专用处方）到血库取血。3.取血者与发血者双方必须进行“三查八对一确认”，确认无误后双方共同签名方可发出。4.三查：一查患者血标本，二查献血者血标本，三查配血报告单。5.八对：血型、姓名、性别、年龄、床号、病历号、临床输血申请单、血液有效期。6.一确认：确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符。7.凡血袋有下列情形之一的一律不得发出：7.1标签破损字迹不清7.2血袋有破损漏血7.3血液中有明显凝块7.4血液呈乳糜状或暗灰色.7.5血浆中有明显气泡、絮状物

47、或粗大颗粒7.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血7.7红细胞层呈紫红色7.8过期8.血库工作人员应按照保存日期的先后次序，先存先用的原则发血，凡有下列情形之一应尽可能提供保存期（7天内）的红细胞：8.1新生儿，特别是早产儿需要输血者8.2严重肝肾功能障碍需要输血者8.3严重心肺疾患需要输血者8.4急性失血伴持续性低血压者8.5 DIC需要输血者血库的医院感染管理制度1.目的: 按医院感染管理规范执行。2.血库的医院感染管理要求按医院感染管理规范（试行）第六十条执行。3.进入血库的血液以及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。4.严格按卫生部颁布的医疗机

48、构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理的操作。5.各区清洁度的要求：贮血、发放血液应在类环境室中进行并有相应的隔离设施。6.保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面，用高效消毒剂处理。贮血冰箱应专用于贮血血液及成分，并定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱内的空气进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。7.工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。8.废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集并进行无害化处理。消毒隔离制度1.目的:按新颁布的“消毒技术规范”的要求进行消毒隔离。2.原则上按新颁布的“消毒技术规范”的要求进行。3.

49、血库工作场所布局要合理，应分为清洁区、半污染区、污染区。清洁区包括贮血室、发血室、办公室、休息室等。半污染区指卫生通道、更衣室、缓冲间。污染区包括标本存放以及处置室、检测室。4.清洁区如无明显污染，应每天开窗通风换气数次，擦拭清洁台面、地面一次。半污染区环境消毒同污染区。污染区在每天工作前和结束工作后，台面、地面要用有效氯（浓度为500mg/L）消毒液各擦拭一次。5.若清洁区和污染区无明显界限，清洁区按污染区处理。6.如有传染性的标本或培养物外溢，溅泼或器皿打碎，洒落于表面应立即用有效氯（浓度为1000mg/L-2000mg/L）消毒（由外到内）。7.所有清洁器材（抹布、拖把、器皿）应该各区专

50、用，有明显标志，严禁跨区交叉使用。8.一次性使用的塑料制品，如一次性注射器用后及时进行毁形、消毒（烧毁），一次性手套用后放污染袋内集中进行无害化处理。废9.弃标本及其容器应有专门密闭不透水的污染袋存放，专人集中销毁或消毒，每天至少一次。反复使用的器皿和物品按类别浸入有效的消毒液中（有效氯浓度为1000mg/L），浸泡4小时再清洗干净、烘干。10.工作时检测人员必须穿戴工作服和一次性手套，工作前、后均需用肥皂流水洗手。11.严禁在污染区和半污染区进食及吸烟。输血文档保存管理制度1.目的:按要求保存,以便以后需要.2.血库文档指科室与输血有关的各种记录，包括：临床输血申请单、血液入库登记本、血型鉴

51、定本、交叉配血单、输血不良反应回报单、冰箱温度记录本、实验室清洁消毒记录本、血液报废记录本。3.输血文档的种类、内容、格式按照临床输血技术规范执行。4.原始记录规定的项目认真填写，字迹清晰工整，不得涂改遗漏更不准任意撕毁，如需更改可用钢笔划杠修改，由更改人签名或盖章，各项工作记录操作者与复检者要签全名。5.原始记录本由科室负责人每月整理核对，确认无误后装订保存。6.交叉配血标本登记本、血液入库登记本、输血不良反应回报单、输血申请单、血型鉴定本、交叉配血单、出库登记本等必须保存十年以上。7.保存十年后的档案根据工作需要，酌情保存部分，剩余部分由主管部门监督销毁，并做好销毁记录，科室备案。临床用血

52、的管理制度与规范目的：合理、科学用血。1.严格掌握临床输血指征,做到合理、科学用血,不得浪费和滥用血液。2.本院临床输血管理委员会,负责临床用血的规范管理和技术指导,开展临床合理用血、科学用血的教育培训。3.血库负责本单位临床用血的计划申报、储存血液以及临床用血的执行情况进行检查。4.血库对验收合格的血液,认真做好入库、登记、按温度要求进行储存、并做好冷藏温度的监测登记工作。5.患者病情需要输血时,经治医师应根据履行申报手续,由上级医师签字后报送血库。6.经治医师给患者实行输血治疗前,应当向患者或其家属告知输血目的,可能发生的不良反应和经血液途径传播感染疾病的可能性,由医患双方共同签署输血治疗同意书, 输血治疗同意书随病历归档。7.输血前应检查受血者的:转氨酶、乙肝病毒标志物、梅毒、爱滋病。如患者及家属拒绝检查,应有签署知情拒绝检查的文字记录随住院病历归档或门诊病历,经治医师事前应向患者和/或家属说