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1、附录一、“四个能力”建设常用表格、记录示例表 1定期防火检查登记表被检查部门住院部时间年月曰部门负责人张三部门管理人李四监督检查内容和情况检查内容具体部位检查情况合格不合格不合格 原因责任人消防 通道 安全 出口消防车通道疏散通道防火间距安全出口封闭、防烟楼梯 间防火门用火 用电 管理用火、用电情况燃气用具、管路电器产品、线路消防 控制 室值班操作人员自动消防设备 运行情况消防联动控制 设施运行情况消防电话灭火系统水流指示器灾警统 火报系报警探测器警报装置报警控制器手动报警按钮消防联动控制器消防 供水 设施消防水泵水泵控制柜屋项消防水箱压力储罐稳压泵消防水池其他 设施 设备泡沫灭火系统气体灭火
2、系统防排烟设施灭火器防火卷帘应急照明疏散指示标志应急广播防识握况 消知掌情重点工种、部位 操作人员员工消防安全标志 设置管理It亠 陆 -rW巡查人： 主管人： 月 日巡查时间巡查情况用火、用电情况安全出口应急灯疏散指示标志消防设施 器材防火门 防火卷帘重点部位人员2012 年 3 月 30日 8: 00无畅通良好完好符合要求在岗3月30日10:003月30日12：003月30日14：00注：1、防火巡查人员巡查时应及时纠正违章行为，妥善处置火灾危险，无法当场处置的，应当立即报告。2、第次巡查时均应填写巡查记录，无情况的填写正常。对存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告情
3、况并及时填发隐患通知书。3、公共聚集场所在营业期间的防火巡查应至少每二小时一次，其他场所应加强夜间防火巡查4、每日巡查记录表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防归口管理部门存档。火灾隐患整改通知书编号：2012第 008 号妇产科：2012年3月29日检查时，发现你部门（岗位）存有下列 火灾隐患，你部门（岗位）应于3日内（立即）整改完毕。1、楼梯间放置杂物影响火灾时的安全疏散；2、3号室对过消火栓箱内消防水带丢失。3、走廊发现烟头，有火灾危险。整改期间要确保消防安全，整改完毕后报保卫处。灭火和应急疏散预案灭火和应急疏散预案演练记录部位时间总指挥演练内容参加部门及人员：演练情况总结：员
4、工消防知识技能培训登记表表8消防控制柜运行日登记表本表由值班人员如实填写。2009 号动火等级动火地点、部位安全处理措施：动火现场监护人：允许动火时间：从时分至时分签字：执行动火单位：动火人：动火部位岗位意见：签字：动火部位部门意见：签字：消防归归口管理部门意见:签字:消防安全制度登记制度名称建立或修订时间执行情况关于明确消防归口管理部门 和各岗位消防责任人的通知关于印发消防安全管理制度的通知消防安全教育、培训制度防火巡查、检查制度安全疏散设施管理制度消防（控制室）值班制度消防设施、器材维护管理制度火灾隐患整改制度用火、用电安全管理制度易燃易爆危险物品 和场所防火防爆制度专职和义务消防队组织管
5、理制度灭火和应急疏散预案演练制度燃气和电气设备的检查和管理制度消防安全工作考评和奖惩制度清场记录清场时间:部门负责人清查部位部位负责人火源管理电源管理交接时间无遗留火种用火设备已断无关电源未断电源清场断电 情况清场记录清场时间：部门负责人：清查部位部位负责人火源管理电源管理交接时间无遗留火种用火设备已断无关电源未断电源清场断电单位基本情况表单位名称单位地址建筑面积（m2）耐火等级消防安全责任人联系电话消防安全管理人联系电话建筑层数地上层，地下层建筑高度5）消防供电负荷等级 一级 二级 三级各层使用情况生产、储存、使 用物品名称、类 别、数量消防设施 情况楼梯间有 无敞开楼梯间数量封闭楼梯间 数
6、量防烟楼梯间 数量室外楼梯间 数量火灾自动报警系统有 无报警形式：控制中心报警 集中报警 区域报警温感探头数量：烟感探头数量：可燃气体探头数量：红外光束探头数量：火焰探测器数量：缆式线型定温探测器数量：自动灭火系统有 无系统形式：水 泡沫 气体喷头数量：消防泵数量：消防泵参数（流量、扬程）：消防设施 情况通风空调和防排烟系 统有 无排烟风机数量：排烟风机排烟量：排烟防火阀数量：正压送风风机数量：正压送风风机送风量：通风空调风机数量：防火阀数量：自然排烟口数量及面积：消火栓系统有 无室内消火栓数量：室外消火栓数量：消火栓泵数量：水泵结合器数量：消防水源有 无市政供水：市政供水管径：条数：消防水池
7、：消防水池容积（m3）：防火门有 无等级：甲级数量：乙级数量：丙级数量：防火卷帘有 无数量：灭火器有 无类型：数量：应急照明有 无形式：蓄电式数量：独立供电式疏散指示标志有 无形式：蓄电式数量：蓄光式数量：内装修检查表检查 项目检查标准检查情况说明结果合格不合格内装修 （A级为 不燃性，B1为难 燃性，B2 可燃性，B3为易 燃性）歌舞娱乐放映等游艺场所设置在一、二级耐火等级建筑的四层及四层以上时， 室内装修的顶棚材料应采用A级装修材料，其它部位应采用不低于B1级的装 修材料；当设置在地下一层时，室内装修的顶棚、墙面材料应采用A级装修 材料，其它部位应采用不低于B1级的装修材料。图书室、资料室
8、、档案室和存放文物的房间，其顶棚、墙面应采用A级装修 材料，地面应采用不低于B1级的装修材料。大中型电子计算机房、中央控制室、电话总机房等放置特殊贵重设备的房间， 其顶棚和墙面应采用A级装修材料，地面及其他装修应采用不低于B1级的装 修材料。消防水泵房、排烟机房、固定灭火系统钢瓶间、配电室、变压器室、通风和 空调机房等，其内部所有装修均应采用A级装修材料。建筑物内设有上下层相连通的中庭、走马廊、开敞楼梯、自动扶梯时，其连 通部位的顶棚、墙面应采用A级装修材料，其他部位应采用不低于B1级的装 修材料。无自然采光楼梯间、封闭楼梯间、防烟楼梯间及其前室的顶棚、墙面和地面 均应采用A级装修材料。防烟分
9、区的挡烟垂壁，其装修材料应采用A级装修材料。建筑内部的变形缝（包括沉降缝、伸缩缝、抗震缝等）两侧的基层应采用A级 材料，表面装修应采用不低于B1级的装修材料。检查 项目检查标准检查情况说明结果合格不合格内装修 （A级为 不燃性，B1为难 燃性，B2 可燃性，B3为易 燃性）建筑内部的配电箱不应直接安装在低于B1级的装修材料上。照明灯具的高温部位，当靠近非A级装修材料时，应采取隔热、散热等防火保 护措施，灯饰所用材料的燃烧性能等级不应低于B1级。地上建筑的水平疏散走道和安全出口的门厅，其顶棚装饰材料应采用A级装 修材料，其他部位应采用不低于B1级的装修材料。建筑内部消火栓的门不应被装饰物遮掩，消
10、火栓门四周的装修材料颜色应与 消火栓门的颜色有明显区别。内部装修不应遮挡消防设施、疏散指示标志及 安全出口，并不应妨碍消防设施和疏散走道的正常使用。建筑物内的厨房，其顶棚、墙面、地面均应采用A级装修材料。经常使用明火器具的餐厅、科研试验室，装修材料的燃烧性能等级，除A级 夕卜，应在规定的基础上提高一级。地下民用建筑的疏散走道和安全出口的门厅，其顶棚、墙面和地面的装修材 料应采用A级装修材料。地下商场、地下展览厅的售货柜台、固定货架、展览台等，应采用A级装修 材料。装有贵重机器、仪器的厂房或房间,其顶棚和墙面应采用A级装修材料；地面 和其他部位应采用不低于B1级的装修材料。当厂房中房间的地面为架空地板时，其地面装修材料的燃烧性能等级不应低 于B1级。其他部位装修要符合规范要求。注：无窗房间（除地下建筑）的内部装修材料的燃烧性能等级，除A级外，应在规定的基础上提高一级。
四个能力建设常用表格、记录示例
