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1、急性心包炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性心包炎（ICD-10： 130.902）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期： 年月日 出院日期：年月日 标准住院日：14-21天住院第1天诊疗工作重点医嘱监测血压、心率、呼 吸生命体征心电监测监测体温观察有无心电图变 化；检查有否心肌损 伤标志物升高上级医师查房：病情 分析，制订下一步诊 疗方案完成病历及上级医 师查房记录急性心包炎常规抗 炎、对症治疗长期医嘱：急性心包炎护理常规 一级护理或特级护理吸氧（必要时）普食持续心电、呼吸、血 压和血氧饱和度监 测记录出入量、体重 阿司匹林或布洛芬或秋水仙碱（无禁忌 证）临时医嘱：根据病情血常规
2、、尿常规，血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾 功能、电解质、血糖、 血脂、血沉、C-反应 蛋白、甲状腺功能 心电图、胸片、超声心动图住院第2天口继续生命体征监护观察症状及体征变化 观察有无心电图变化心电监测观察超声心动图心包 积液、心功能状态根据诊断及鉴别诊断 的需要进行相应血生 化检测、病原学检测上级医师查房：评估 病情，修订诊疗方案完成病程记录、上级 医师查房记录继续急性心包炎常规 抗炎、对症治疗评估是否存在心包穿 刺抽液指征长期医嘱：急性心包炎护理常规 一级护理或特级护理吸氧（必要时）普食持续心电、呼吸、血 压和血氧饱和度监测记录出入量、体重阿司匹林或布洛芬或秋水仙碱（无禁忌证）酌情使用
3、祥利尿剂、 螺内酯临时医嘱：根据病情住院第3天继续生命体征监护心电监测上级医师查房:评价 是否行心脏核磁共 振检查或CT检查进一步查找心包炎 病因评估初步治疗效果完成上级医师查房 和病程记录继续和调整药物治 疗根据病因选择相应 治疗长期医嘱：急性心包炎护理常 规 一级护理或特级护 理吸氧（必要时）普食持续心电、呼吸、血 压和血氧饱和度监 测记录出入量、体重阿司匹林或布洛芬 或秋水仙碱（无禁忌 证）祥利尿剂、螺内酯根 据心包积液情况酌 情使用酌情病因治疗临时医嘱：根据病情护理 工作生活与心理护理指导患者配合检查 治疗生活与心理护理指导患者配合检查治 疗生活与心理护理指导患者配合检查 治疗有心包穿
4、刺引流患 者注意保持引流管 通畅，记录引流量变异口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士 签名医师 签名时间住院第4-10天住院第11-15天住院第16-21天 （出院日）诊 疗 工 作继续生命体征监护心电监测体温检测上级医师查房：进一 步查找心包炎病因评估初步治疗效果完成上级医师查房和病程记录继续或调整药物治疗根据病因选择相应治 疗。继续生命体征监护心电监测体温监测观察症状及体征变化异常血生化、病原学检测 结果复查上级医师查房：评估病情 及治疗效果，根据病情调 整诊疗方案完成病历、病程记录、上 级医师查房记录继续治疗通知患者和家属通知住院处向患者交代出院 后注意事项，预约复 诊日
5、期完成病历书写将出院记录副本 交给患者如果患者不能出 院，在病程记录中说 明原因和继续治疗的 方案重 点 医 嘱长期医嘱：急性心包炎护理常规 一级护理吸氧普食持续心电、呼吸、血压和血氧饱和度监测记录出入量阿司匹林或布洛芬或秋水仙碱（无禁忌证）祥利尿剂、螺内酯根据心包积液情况酌情使用酌情病因治疗临时医嘱：根据病情长期医嘱：急性心包炎护理常规二级护理吸氧普食停止持续心电、血压和血 氧饱和度监测（根据病 情）记录出入量阿司匹林或布洛芬或秋 水仙碱（无禁忌证）祥利尿剂、螺内酯根据心 包积液情况酌情使用酌情病因治疗临时医嘱：异常血生化、病原学检测 结果复查出院医嘱：注意事项出院带药门诊随诊护理工作生活与心理护理指导患者配合检查治 疗有心包穿刺引流患者 注意保持引流管通 畅，记录引流量生活与心理护理指导患者配合检查治疗有心包穿刺引流患者注意保持引流管通畅，记录 引流量帮助办理出院手续出院指导变异口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士签名医师签名
急性心包炎临床路径表单
