手术科室考核标准

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1、手术科室室考核标标准医疗考核核标准一、科主主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理小组组，有适适用质量量与安全全管理核核心制度度、岗位位职责、操操作规范范与质量量安全指指标，加加强围手手术期管管理，保保障患者者安全，建建立“非计划划再次手手术”与“手术并并发症”监测、原原因分析析、反馈馈、改进进、控制制体系。（一）由由科主任任、护士士长与具具备资质质的人员员组成质质量与安安全管理理小组，并并有开展展工作的的记录。1.由科科主任、护护士长与与具备资资质的人人员组成成质量与与安全管管理小组组负责本本科室医医疗质量量和安全全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、

2、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录并落实。4.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育每年两次7.对科科室质量量与安全全定期自查查每周一次次,评估估、分析析，有整整改措施施每月一一次并召召开会议议。8.本科科室质量量与安全全指标每每月进行行资料收收集与分分析,每季度度有汇总总9.能够够用质量量管理方方法与工工具进行行持续质质量改进进.10.对对落实改改进的意意见与成成效进行行自我评评价,提出改改进意见见.11.对职能部部门督导导、检查查、反馈馈，资料料保存完完整，有

3、有整改措措施。101.一项项未达标标扣 1 分。2.一项未未达标扣扣 11 分。3.一项未未达标扣扣 1 分。44.一项项未达标标扣 11 分分。5.一项未未达标扣扣 11 分。6.一项无无培训扣扣 1 分；无整改改措施扣扣 11 分。7.一项未未达标扣扣 1 分分。8.一项项未达标标扣 11 分。9.资料料保存不不完整扣扣 1 分； 无整整改措施施扣 1 分分。二、住院院、转诊诊、转科科服务流流程管理理评价标准准评价要点点分值扣分标准准扣分原因因得分（一）完完善患者者入院、出出院、转转科服务务管理工工作制度度和标准准，改进进服务流流程，方方便患者者。完善患者者入院、出出院、转转科服务务管理工

4、工作制度度和标准准，改进进服务流流程，方方便患者者。1.执行行留观、入入院、出出院、转转科、转转院制度度，并有有相应的的服务流流程。22.能为为患者入入院、出出院、转转科、转转院提供供指导和和各种便便民措施施。3.有科室室没有空空床或医医疗设施施有限时时的处理理制度与与流程，并并告知患患者原因因和处理理方案。4.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。5.有对对科室员工工进行服服务流程程培训的的相关制制度并执执行，当当服务流流程变更更时对相相关人员员进行再再培训。6.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的，材料保存完整，并有改进措施并落实。51.无服服务流程程扣 1 分。

5、2.未落实实扣 11 分。33.无制制度及流流程扣 1 分。4.发现现无护送送扣 11 分；无记录录扣 11 分；记记录不完完整缺一一项扣 1 分。55.未落落实扣 1 分。66.无改改进扣 1 分，资资料不全全扣 11 分。（二）为为急诊患患者入院院制定合合理、便便捷的收收入院制制度与程程序。危危重患者者应先抢抢救并及及时办理理入院手手续。有为急诊诊患者提提供合理理、便捷捷的入院院相关制制度与流流程，危危重患者者应先抢抢救并及及时办理理入院手手续。1.有为为急诊患患者提供供合理、便便捷的入入院制度度与流程程。2.制度与与流程规规定危重重患者应应先行抢抢救。33.相关关人员均均知晓，并并能履职

6、职。4.对职能部部门对上上述工作作进行督督导、检检查、总总结、反反馈的资料保保存完整整，并有有改进措措施并落落实。51.无制制度及流流程扣 1 分。22.未落落实扣 1 分。33. 随随机提问问,一人人回答不不全扣 1 分4.无改改进措施施扣 11 分，资资料不全全缺一次次扣 11 分。为患者提提供办理理入院、出出院手续续个性化化服务和和帮助。1.办理理入院、出出院、转转院手续续便捷，可可分时段段或床边边办理出出院手续续，提供供24小时时服务。2.有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。3.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完

7、整，并有改进措施并落实。51.未落落实扣 1 分。22.未落落实扣 1 分。33.无改改进措施施扣 11 分，资资料不全全缺一次次扣 11 分。三、保障障患者合合法权益益评价标准准评价要点点分值扣分标准准扣分原因因得分（一）医医院有相相关制度度保障患患者及其其家属、授授权委托托人充分分了解其其权利。患者及其其近亲属属、授权权委托人人对病情情、诊断断、医疗疗措施和和医疗风风险等具具有知情情选择的的权利。医医院有相相关制度度保证医医务人员员履行告告知义务务。（）1.有保保障患者者合法权权益的相相关制度度并得到到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的

8、同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。4.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。5.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，有改进措施，持续改进有成效。51.无制制度扣 1 分。22.查看看医疗风风险告知知书一项项不符合合要求扣扣1 分。3.随机提提问,一一人回答答不全扣扣 1 分。44.随机机询问病病人或家家属,不不理解扣扣 1 分,病病历无体体现扣 1 分分5.无措措施扣11 分。（二）主主管医师师应采取取恰当方方式、使使用易懂懂语言，向向患者、家家属或授授权委托托人说明明病情及及治疗方方式、特特殊治疗疗及处

9、臵臵，并获获得其同同意，说说明内容容应有记记录，并并履行书书面知情情同意手手续。向患者、家家属或授授权委托托人说明明病情及及治疗方方式、特特殊治疗疗及处置置，并获获得其同同意，说说明内容容应有记记录。1.医务务人员在在诊疗活活动中应应当向患患者说明明病情和和医疗措措施。需需要实施施手术、特特殊检查查、特殊殊治疗的的，医务务人员应应当及时时向患者者说明医医疗风险险、替代代医疗方方案等情情况，并并取得其其书面同同意；不不宜向患患者说明明的，应应当向患患者的家家属或授授权委托托人说明明，说明明内容应应有记录录，并取取得其书书面同意意，病历历有记录录。2.相关关人员熟熟悉并遵遵循上述述要求。3.职能部

10、门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈的资料保存完整，有改进措施，持续改进有成效。51.查看看病历医医疗知情情告知书书，一项项不符合合要求扣扣 1 分。2.未达达标扣 1 分。33.丢失扣扣 1 分;无措施施扣1 分（三）开开展实验验性临床床医疗（临临床人体体试验）应应严格遵遵守国家家法律、法法规及部部门规章章，有审审核管理理程序，并并征得患患者书面面同意。开展实验验性临床床医疗应应严格遵遵守国家家法律、法法规及部部门规章章，有审审核管理理程序，并并征得患患者书面面同意。1.有开开展实验验性临床床医疗管管理的相相关制度度。2.有开展展实验性性临床医医疗的审审核程序序。3.实验性性临床医医疗实行

11、行个案全全程管理理。4.参与实实验性临临床医疗疗的患者者均能签签署知情情同意书书。5.患者和和近亲属属、授权权委托人人充分参参与诊疗疗决策。6.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。7.实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有整改措施与持续改进。51.无制制度扣 1 分。22.无审审核程序序扣 11 分。33.未达达标扣 1 分。44.未达达标扣 1 分。55.未达达标扣 1 分。66.未达达标扣 1 分。7.无资资料及措措施扣 1 分。（四）保保护患者者的隐私私权，尊尊重民族族习惯和和宗教信信仰。保护患者者的隐私私权，尊尊重民族族习惯和和宗教信信仰。1.有保

12、保护患者者隐私权权的相关关制度和和具体措措施。22.有尊尊重民族族习惯和和宗教信信仰的相相关制度度和具体体措施。3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。5.能尽量满足患者特殊合理的需求。6.有完善的保护患者合法权益的协调处理机制。7.对主管职能部门监督检查资料保存完整，并有整改措施及持续改进意见。51.无制制度扣 1 分，无无措施扣扣1 分。22.无制制度扣 1 分，无无措施扣扣1分。3.未达标标扣 11 分。44.未达达标扣 1 分。55.未达达标扣 1 分。66.未达达标扣

13、1 分。77.资料料丢失扣扣 1分分;无改改进措施施扣 1 分。（五）医医院针对对医务人人员开展展维护患患者合法法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。医院针对对医务人人员开展展维护患患者合法法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。1.科室室有对医医务人员员进行维维护患者者合法权权益、知知情同意意以及告告知方面面培训每每年2次次。2.医务务人员掌掌握告知知技巧，采采用患者者易懂的的方式进进行医患患沟通。3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续并在病历中体现。4.相关医务人员能知晓并遵循。5.对主管

14、职能部门监督检查医务人员遵循的情况，资料保存完整，有持续改进措施。51.查看看培训记记录、讲讲稿、签签到一项项不符合合要求扣扣 1 分。22.未达达标扣 1 分。33.查看看病历一一项不符符合要求求扣 1 分。4.随机机提问，一一人回答答不全扣扣 1 分。5.资资料丢失失扣 分；无无措施扣扣 1 分。四、临床床“危急急值”报报告制度度评价标准准评价要点点分值扣分标准准扣分原因因得分（一）接接获非书书面的患患者“危危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。有危急值值报告制制度与处处置流程。1.

15、有临临床危急急值报告告制度及及流程。包包括重要要的检查查（验）结结果等报报告的范范围。22.接获获非书面面危急值值报告者者应规范范、完整整、准确确地记录录患者识识别信息息、检查查（验）结结果和报报告者的的信息，复复述确认认无误后后及时向向经治或或值班医医生报告告，并做做好记录录。3.医生接接获临床床危急值值后及时时追踪与与处置。4.相关关人员知知晓上述述制度与与流程，并并正确执执行。55.对职能部部门对上上述工作作进行督督导、检检查、总总结、反反馈的资料保保存完整整，有改改进措施施。6.科室有危危急值报报告和接接收处置置规范，持持续改进进有成效效。51.无制制度扣 1 分，无无流程扣扣 1 分

16、。22.一项项不符合合可扣 1 分。33.查病病历及登登记未落落实扣 1 分。44.随机机提问，一一人回答答不会扣扣 1 分。55.资料料丢失扣扣 1 分；无无改进措措施扣 1 分。66.无持持续改进进表单扣扣 1 分。五、特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序评价标准准评价要点点分值扣分标准准扣分原因因得分（一）在在住院患患者的常常规诊疗疗活动中中，应以以书面方方式下达达医嘱。 按规定定开具完完整的医医嘱或处处方。1.有开开具医嘱嘱相关制制度与规规范。22.医护护人员对对模糊不不清、有有疑问的的医嘱，有有明确的的澄清后后方可执执行的流流程。33.对职能部部门对上上述工作作进行督督导

17、、检检查、总总结、反反馈，资资料保存存完整，有有改进措措施。44.医嘱嘱、处方方合格率率95%。51.无制制度扣 1 分。22.无流流程扣 1 分；一一项执行行不到位位扣 11分3.资料丢丢失扣 1 分分；无改改进措施施扣 分。44、未达达标扣 1 分。（二）在在实施紧紧急抢救救的情况况下，必必要时可可口头下下达临时时医嘱；护士应应对口头头临时医医嘱完整整重述确确认，在在执行时时双人核核查；事事后及时时补记。 有紧急急情况下下下达口口头医嘱嘱的相关关制度与与流程。1.有只只有在紧紧急抢救救情况下下方可使使用口头头医嘱的的相关制制度与流流程。22.医师师下达的的口头医医嘱，执执行者需需复述确确认

18、，双双人核查查后方可可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。4.各科室对本科制度的执行力有监管与评价每月至少一次。5.对职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施。6.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。51.无制制度扣 1 分，无无流程扣扣 1 分。22.未达达标扣 1 分。33.补记记不及时时扣 1 分。44.查看看记录一一项不符符合要求求扣 1 分。55. 资资料丢失失扣 11 分；无改进进措施扣扣 分分。6. 无持持续改进进表单扣扣 1 分。六、妥善善处理医医疗安全全（不良良）事件件评价标准准评价要点点分值扣分标准准扣分原因因得分（一）有有主动报报告医疗疗安全（不

19、不良）事事件与隐隐患缺陷陷的制度度与可执执行的工工作流程程，并让让医务人人员充分分知晓。 有主主动报告告医疗安安全（不不良）事事件的制制度与工工作流程程。（）1.有医医疗安全全（不良良）事件件的报告告制度与与流程，多多种途经经便于医医务人员员报告。2.每年两次对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.发生生不良事事件及时时报告。51.无制制度扣 1 分，无无流程扣扣 1 分。22.查看看培训记记录未落落实扣 1 分。3.报告告不及时时、瞒报报、漏报报一次扣扣 1 分。七、患者者参与医医疗安全全评价标准准评价要点点分值扣分标准准扣分原因因得分（一）针针对患者者疾病诊诊疗，为为患者及及其家属属、

20、授权权委托人人提供相相关的健健康知识识教育，协协助患方方对诊疗疗方案做做出正确确理解与与选择。 针对患患者疾病病诊疗，为为患者及及其近亲亲属、授授权委托托人提供供相关的的健康知知识教育育，协助助患者对对诊疗方方案做出出正确理理解与选选择。1.科内内有对不不同疾病病的健康康教育。2.针对对患者病病情，向向患者及及其近亲亲属、授授权委托托人提供供相应的的健康教教育，提提出供选选择的诊诊疗方案案。3.宣传并并鼓励患患者参与与医疗安安全活动动，如在在就诊时时提供真真实病情情和有关关信息对对服务质质量与安安全的重重要性提提供诊疗疗保障。4.患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。5.对职职

21、能部门门对患者者参加医医疗安全全活动有有监管，资资料保存存完整，有有持续改改进。51.查看看教育记记录并在在病历中中保存，未未落实扣扣 1 分。22.未落落实扣 1 分；一一项不符符合要求求扣 1 分。3.未达达标扣 1 分。4.询问问患者及及家属一一人不了了解扣 1 分；查查看病历历记录，无无扣 11 分55.资料料保存不不完整扣扣 1 分，无无整改措措施扣 分，无无持续改改进表单单扣 11 分。（二）主主动邀请请患者参参与医疗疗安全活活动，如如身份识识别、手手术部位位确认、药药物使用用等。 主动邀邀请患者者参与医医疗安全全活动。1.邀请请患者主主动参与与医疗安安全管理理，尤其其是患者者在接

22、受受手术等等有创诊诊疗前、或或使用药药物治疗疗前、或或输液输输血前，有有具体措措施与流流程。22.鼓励励患者向向药学人人员提出出安全用用药咨询询。3.对职能部部门对患患者参加加医疗安安全活动动有定期期的检查查、总结结、反馈馈，资料料保存完完整，并并提出整整改措施施。4.科室应用用安全信信息分析析和改进进结果，表表达“患者主主动参与与医疗安安全活动动”取得的的成效。51. 无无措施扣扣 1 分，查查看相关关记录一一项为落落实扣 1 分分。2.无相关关沟通记记录扣 1 分分3.无措措施扣11 分。44.查看看信息记记录及持持续改进进表单一一项未落落实扣 1 分。八、手术术安全核核查制度度及手术术治

23、疗管管理评审标准准评价要点点分值扣分标准准扣分原因因得分（一）择择期手术术的各项项术前检检查与评评估工作作全部完完成后方方可下达达手术医医嘱。 有手术术患者术术前准备备的相关关管理制制度。1.有手手术患者者术前准准备的相相关管理理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。3.各科室对本科制度的执行力有监管与评价每周一次。4.术前前准备制制度落实实，执行行率95%。5.职能能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，资资料保存存完整，有有改进措措施，有有持续改改进。51.无制制度扣 1 分分。2.一项未未落实扣扣 1 分。33.查

24、看看科室日日常质控控记录表表单未落落实扣 1 分。4.未达标标不得分分。5.资料不不完整扣扣 1 分，无无整改措措施 扣 分，无无持续表表单扣 1 分分。（二）有有手术部部位识别别标示制制度与工工作流程程。 有手术术部位识识别标示示相关制制度与流流程。1.有手手术部位位识别标标示相关关制度与与流程。对对标记方方法、标标记颜色色、标记记实施者者及患者者参与有有统一明明确的规规定。22.对涉涉及有双双侧、多多重结构构（手指指、脚趾趾、病灶灶部位）、多多平面部部位（脊脊柱）的的手术时时，对手手术侧或或部位有有规范统统一的标标记。33.患者者送达术术前准备备室或手手术室前前，已标标记手术术部位。4.涉

25、及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施，有持续改进表。51. 无制度扣扣 1 分，无无流程扣扣 1 分。22.一项项不符合合要求扣扣 1 分。3.随机机抽查未未达标扣扣 1 分。44.未达达标扣 1 分。55.资料料保存不不完整扣扣 1 分，无无措施扣扣 分分，无持持续改进进成效分分析扣 1 分分。（三）有有手术安安全核查查与手术术风险评评估制度度与工作作流程。 有手术术安全核核查与手手术风险险评估制制度与流流程。（）1.有手手术安全全核查与与手术风风险评估估制度与与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确

26、记录：手术安全核查项目填写完整。（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点

27、手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。5.手术核查手术风险评估执行率100%。6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，资料保存完整，有改进措施，科室有持续改进记录表单。101.无制制度扣 2 分，无无流程扣扣 2 分。22.无手手术安全全检查及及风险评评估1例例扣 2 分。3无手手术院感感风险评评估表扣扣 2 分。44.相关信信息一项项不符合合要求或或无填写写扣 1 分。5.未达标标扣 1

28、 分。6.资料保保存不完完整扣 1 分，无无持续改改进表扣扣 1 分，可可以倒扣扣分。（四）实实行手术术医师资资格准入入制度和和手术分分级授权权管理制制度，有有定期手手术医师师资格和和能力评评价与再再授权的的机制。 有手术术医师资资格分级级授权管管理制度度与规范范性文件件。1.有手手术医师师资格分分级授权权管理制制度与程程序。（1）手术术分级授授权管理理落实到到每一位位手术医医师。（2）手术术医师的的手术权权限与其其资格、能能力相符符。（3）手术术医师知知晓率1100%。2.有本本科室重重点开展展的二、三三级手术术有明确确目录。3.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展

29、手术的案例。51.制度度不完善善扣 11 分 （1）.未达标标扣 11 分。 （2）.未达标标扣 11 分。 （3）.查看手手术目录录，无扣扣 1 分。22.未达达标扣 1 分。33.查看手手术审批批表一例例不符合合要求扣扣 11 分。 有定期期手术医医师能力力评价与与再授权权的机制制。1.有手手术医师师能力评评价与再再授权的的制度与与程序。2.手术医师知晓率100%。21.无制制度扣 1 分，未未落实扣扣 1 分。22.随机机提问，一一人回答答不全扣扣 1 分。（五）实实行患者者病情评评估与术术前讨论论制度，遵遵循诊疗疗规范制制定诊疗疗和手术术方案，依依据患者者病情变变化和再再评估结结果调整

30、整诊疗方方案，均均应记录录在病历历中。 有患者者病情评评估与术术前讨论论制度。1.有患患者病情情评估制制度，在在术前完完成病史史、体格格检查、影影像与实实验室资资料等综综合评估估。2.有术前前讨论制制度，根根据手术术分级和和患者病病情，确确定参加加讨论人人员及内内容，内内容包括括：（1）患者者术前病病情评估估的重点点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。中型以上及探查手术要有讨论记录。4.对相关岗位人员进行培训至少每年两次。5.职能部门对制度落实情况定期检查，资

31、料保存完整，有分析、反馈和整改措施，有持续改进表单。6.术前讨论规范，记录完整，至少每月2次术前讨论记录、有术前讨论质量持续改进成效。51.一项项落实不不到位扣扣 1 分。22.（11）.无无病情评评估扣 1 分；（2）.无风险险评估扣扣 1 分；（3）.术前准准备不完完善，缺缺一项扣扣 1 分；（4）.未达标标扣 11 分；（5）.未达标标扣 11 分；3.查看看培训记记录一项项不符合合要求扣扣 11分。4.不符合合要求扣扣 1 分。55.资料料不完整整扣 1 分，无持续改改进扣 1 分分。6.未未达标扣扣 1 分。 根据临临床诊断断、病情情评估的的结果与与术前讨讨论，制制订手术术治疗计计划

32、或方方案。（）1.为每每位手术术患者制制订手术术治疗计计划或方方案。22.手术术治疗计计划记录录于病历历中，包包括术前前诊断、拟拟施行的的手术名名称、可可能出现现的问题题与对策策等。33.根据据手术治治疗计划划或方案案进行手手术前的的各项准准备。44.职能能部门履履行监管管职责，并并有分析析、反馈馈、资料料保存完完整和整整改措施施。5.手术方方案完善善，术前前准备充充分，有有质量持持续改进进成效。101.查看看病历或或不完整整、无计计划扣 1 分。22.一项项不符合合要求扣扣 1 分术前准备备不完整整缺一项项扣 1 分。33.无术术前准备备扣 11 分。44.无整整改措施施扣 11 分。55.

33、无持持续改进进表单扣扣 1 分，（六）患患者手术术前的知知情同意意包括术术前诊断断、手术术目的和和风险、高高值耗材材的使用用与选择择，以及及其他可可选择的的诊疗方方法等。 在患者者手术前前履行知知情同意意。1.有落落实患者者知情同同意管理理的相关关制度与与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委

34、托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训，每年2次。5.针对对不同患患者，采采取通俗俗易懂的的方式，确确保知情情同意的的效果。6.职能部门履行督导、检查、反馈资料保存完整有整改措施。7.患者者及近亲亲属、授授权委托托人对知知情同意意内容充充分理解解。8.知情同同意书签签署规范范，内容容完整，合合格率1100%。81. 制度与程程序

35、不完完善扣 1 分分（1）.一项未未落实扣扣 1 分；（2）.无知情情同意书书扣1 分； 一项落落实不到到位扣 1 分分（3）.无知情情同意书书扣1 分； 一项项落实不不到位扣扣 1 分（44）. 一项落落实不到到位扣 1 分；2.一项项不符合合要求扣扣 1 分。33. 一一项落实实不到位位扣 1 分。44.查看看培训记记录缺一一次扣 1 分；资资料不完完整缺一一项扣 1 分分。5.未未达标扣扣 1 分。66.资料料不完整整扣 1 分，无无持续改改进表扣扣 11 分。7.询问问病人或或家属未未达标扣扣 1 分。88. 一一项不符符合要求求扣 1 分。（七）医医院建立立重大手手术报告告审批制制度

36、，有有急诊手手术管理理措施，保保障急诊诊手术及及时与安安全。 有重大大手术报报告审批批制度。1.有重重大手术术（包括括急诊情情况下）报报告审批批管理的的制度与与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训，每年2次。4.相关人员知晓上述制度与流程。5.职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。6.审批资料完整，一式2份，一份存病历，一份保存医务科，无违规案例。51.无制制度扣 1 分，无无流程扣扣 1 分。22.无手手术目录录扣 11 分。33.未达达标扣 1 分。44. 随随机提问问，一人人回答不不全扣 1 分。55.未达达标扣 1 分。66.资料料不完整

37、整扣 11 分。77.一例例无审批批扣 11 分。 有急诊诊手术管管理措施施，保障障急诊手手术及时时与安全全。1.有急急诊手术术管理的的相关制制度与流流程。22.对相相关人员员进行教教育与培培训。33.相关关人员知知晓上述述制度和和流程。4.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。5.对职职能部门门督导、检检查、反反馈资料料保存完完整和整整改措施施及持续续改进。6.多部部门协调调机制有有效，保保障急诊诊手术及及时与安安全。51.无制制度扣 1 分，无无流程扣扣 1 分。22.未达达标扣 1 分。33. 随随机提问问，一人人回答不不全扣 1 分。44.无保保障措施施扣 11 分，无协调机机制扣

38、1 分。55. 资资料不完完整扣 1 分，无持续改改进表扣扣 1 分，无整改措措施扣 1 分。66.未达达标扣 1 分。（八）手手术的全全过程情情况和术术后注意意事项及及时、准准确地记记录在病病历中；手术切切除组织织必须做做病理学学检查，明明确术后后诊断。按照病病历书写写基本规规范完完成手术术记录与与术后首首次病程程记录。1.手术术主刀医医师在术术后244小时内内完成手手术记录录（特殊殊情况下下，由一一助书写写，主刀刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。4.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈资料保存完整和整改措施及持续改进。5.手术术记录和和病程

39、记记录及时时、完整整，合格格率1000%。51.完成成不及时时扣 1 分。2.不及及时扣 1 分。33. 随随机提问问，一人人回答不不全扣 1 分。44. 资资料不完完整一项项扣 1 分，无持续改改进表扣扣 11 分，无整改措措施扣 1 分。55.记录录不合格格不符合合要求扣扣 1 分，不不及时扣扣 1 分。 手术离离体组织织（肿瘤瘤）必须须做病理理学检查查，明确确术后诊诊断，并并记录。1.对手手术后（肿肿瘤）标标本的病病理学检检查有明明确的规规定与流流程。22.手术术室有具具体措施施保障规规定与程程序的执执行。33.相关关人员知知晓上述述制度及及流程。4.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片

40、检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。5.对职能督导、检查资料保存完整，反馈有整改措施及持续改进。6.手术术离体组组织送检检率1000%。51.无规规定扣 1 分；无流程程扣 11 分。22.未达达标扣 1 分。33. 随随机提问问，一人人回答不不全扣 1 分。4.一项项不符合合要求扣扣 1 分。5. 资资料不完完整一项项扣 1 分，无持续改改进表扣扣 1 分，无整改措措施扣 1 分。66.发现现一例未未送病检检扣 11 分。（九）做做好患者者手术后后治疗、观观察与护护理工作作,并记录录在相应应的医疗疗文书中中。 制定患患者术后后医疗、护护理和其其他服务务计划。1.有

41、术术后患者者管理相相关制度度与流程程。（1）手术术后医嘱嘱必须由由手术医医师或由由手术者者授权委委托的医医师开具具。（2）每位位患者手手术后的的生命指指标监测测结果记记录在病病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。3.职能部门督导、检查反馈资料保存完整并有整改措施及持续改进。4.术后后有医疗疗、护理理、转送送等多部部门协调调服务计计划内容容完整、统统一，有有连续性性。51.无制制度及流流程 （11）. 不符合合要求扣扣 1 分； （22）.无无记录

42、扣扣 1 分； （33）. 一项不不符合要要求扣 1 分；无再次评评估扣 1 分 （44）.一一项未落落实扣 1 分；2.无无制度扣扣 1 分；无流程程扣 1 分。3.无持续续改进表表扣 1 分；无整改措措施扣 1 分。44.未达达标扣 1 分。 手术后后并发症症的风险险评估和和预防措措施到位位。1.医务务人员熟熟悉手术术后常见见并发症症。2.手术术后并发发症的预预防措施施落实到到位。33.对骨骨关节与与脊柱等等大型手手术、高高危手术术患者有有风险评评估、有有预防“深深静脉栓栓塞”、“肺肺栓塞”的的常规与与措施。4.对职能部门督导、检查、反馈、资料保存完整并有整改措施及持续改进。5.有重大手术

43、并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。51.查看看病历预预防措施施及落实实情况，无措施扣1 分；落实不到位扣 1 分。2.未达标扣 1 分。3.无评估扣 1 分；无措施扣1 分；未落实扣 1 分。4.无整改措施扣 1 分；无持续改改进表扣扣 1 分。5.查看看案例分分析及成成效 无无成效分分析扣 1 分。 手术科科室有明明确的质质量与安安全指标标，医院院与科室室能定期期评价，有有能够显显示持续续改进效效果的记记录。1.手术术科室有有明确的的质量与与安全指指标，建建立手术术质量管管理的数数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

44、（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。3.根据数据分析，采取有针对性的改进措施。4.各项质量与安全指标呈正向变化趋势。51查看看统计资资料，一一项资料料不完整整扣 1分。2.查看分分析报告告 无扣扣 1 分，内容不完完整扣 1 分分。3.无无改进措措施扣 1 分。44.未达达标扣 1 分。 有“非非计划再再次手术术”的监监测、原原因分析析、反馈馈、整改改和控制制体系。（）1.有“非计划划再次手手术”相

45、关管管理制度度与流程程。2.将控制制“非计计划再次次手术”作作为对手手术科室室质量评评价的重重要指标标。3.把“非非计划再再次手术术”指标标作为对对手术医医师资格格评价、再再授权的的重要依依据。44.对临临床手术术科室医医师与护护士培训训每年22次。5.职能能部门对对“非计划划再次手手术”有监测测、反馈馈、整改改的资料保保存完整整，有持持续改进进。6.有效效控制非非计划再再次手术术，持续续改进有有成效。51.无制制度扣 1 分；无流程程扣 11 分。22.未达达标扣 1 分。33.未达达标扣 1 分。44.无培培训扣 1 分。55.无改改进措施施扣 11 分；无持续改改进表扣扣 1 分。6.未

46、未达标扣扣 1 分。九、核心心制度的的落实（一）会会诊制度度落实1.急诊诊、会诊诊在接到到会诊通通知后应应在155分钟内内到位,会诊医医师在签签署会诊诊意见时时应注明明时间(具体到到分钟)。2.科内内会诊主主要对本本科疑难难病历、危危重病历历、手术术病历、出出现严重重并发症症病历或或具有科科研教学学价值的的病历进进行全科科会诊，应应每周举举行一次次，全科科人员参参加。3.科间间会诊由由主管医医师提出出，应邀邀科室在在24小时时内派主主治医师师以上人人员进行行会诊，会会诊后要要填写会会诊记录录。4.院外外会诊邀邀请院外外医师或或派本院院医师到到外院会会诊需按按照卫生生部医医师外出出会诊管管理暂行

47、行规定有有关规定定执行。51.未在在规定时时间到位位扣 11 分.2.未按按规定会会诊扣 1 分分.3.未在在规定时时间会诊诊扣 11 分,无记录录1扣分分 4.未按按规定执执行扣 1 分.（二）死死亡讨论论制度1.死亡亡病历一一般应在在一周内内组织讨讨论，特特殊病历历应在224小时时内进行行讨论，尸尸检病历历待病历历报告发发出一周周内进行行讨论。2.死亡亡病历讨讨论由科科主任主主持，有有主管医医师汇报报病情，讨讨论记录录应详细细记录在在死亡讨讨论专业业记录本本中，并并将形成成一致性性的结论论性意见见，摘要要记入病病历中。21. 不不达标一一项扣 1 分。2.缺一一次无记记录扣 1 分分；内容

48、容不规范范一项扣扣 1 分。（三）交交接班制制度1.病区区值班须须有一线线、二线线、三线线值班人人员，一一线值班班人员为为取得医医师资格格的住院院医师，二二线人员员为主治治医师或或副主任任医师，三三线人员员为主任任医师或或副主任任医师。2病区区实行224小时时值班制制，对于于急危重重病患者者值班医医师应将将急危重重患者的的病情和和所有应应处理事事项向接接班医生生交代清清楚，有有记录并并注明日日期和时时间。3值班班人员做做好急危危重患者者的病情情观察及及医疗措措施的记记录，遇遇到困难难或疑问问时应及及时请教教上级医医师必要要时报告告医务科科。4.每日日晨会值值班医师师应将重重点患者者情况向向病区

49、医医护人员员汇报，并并向主管管医师报报告为重重患者情情况及尚尚待处理理的问题题，重点点病人有有记录。51.一项项未达标标扣 11 分；发现无无资质人人员值班班扣 11 分。2.无记记录扣 1 分分。3.无记记录扣 1 分分。4.无记记录扣 1 分分。（四）三三级医师师查房制制度1医疗疗机构应应建立三三级医师师治疗体体系，实实行主任任医师（副副主任医医师）、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。主主任医师师（副主主任医师师）查房房每周22次；主主治医师师查房每每日1次；住住院医师师对所管管患者实实行244小时负负责制，实实行早晚晚查房。2对急急危重患患者，住住院医师师应随时时观察病病情

50、变化化，并及及时处理理，必要要时请示示上级医医师，对对新入院院患者，住住院医师师应在入入院8小时内内查看患患者，主主治医师师应在448小时时内查看看患者，并并提出处处理意见见，主任任医师（副副主任医医师）应应在722小时内内查看患患者，并并对患者者的诊断断、治疗疗、处理理提出指指导意见见，病历历中有记记录。3查房房前要做做好充分分准备工工作，住住院医师师要报告告病历摘摘要，目目前病情情检查化化验结果果及提出出需要解解决的问问题，上上级医师师可根据据情况作作必要的的检查，提提出诊治治意见，并并作出明确确的指示示。4. 查查房内容容包括住院医医师查房房要求重重点巡视视急危重重、疑难难、待诊诊断、新

51、新入院、手手术后的的患者，同同时巡视视一般患患者，主主动征求求患者对对医疗饮饮食等方方面的意意见；主治医医师查房房要求对对所管患患者进行行系统查查房，尤尤其对新新入院、急急危重、诊诊断未明明及诊断断效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论，核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果；主任医医师（副副主任医医师）要要解决疑疑难病历历及问题题，审查查对新入入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；决决定患者者出院、转转院等。51.不按按规定查查房扣 1 分分2.无记记录扣 1 分分3.不达达标扣 1 分分4.缺少少一项扣扣 1 分（五）疑疑难病历历的讨论论制度1.凡遇

52、遇疑难病病历入院院3天内未未明确诊诊断、治治疗效果果不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论，会诊诊由科主主任或主主任医师师（副主主任医师师）主持持，召集集有关人人员参加加，讨论论诊断，提提出治疗疗方案。2.主管管医师需需事先写写出病历历摘要，做做好准备备，主管管医师应应做好书书面记录录，并将将讨论结结果记录录于疑难难病历讨讨论记录录本中每每月2次，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中。51.无会会诊扣 1 分2.疑难难病历讨讨论缺一一次扣 1 分；内内容不规规范缺一一项扣 1 分分；病程程无记录录扣 1 分分。（六）危危重患者者的抢救救制度1制定定医院突突发公共共卫生事事件应急急

53、预案和和各专业业常见危危重患者者抢救技技术规范范，建立立定期培培训考核核制度。2对危危重患者者积极进进行救治治，重大大抢救事事件应有有科主任任，医务务科或院院领导参参加组织织。3在抢抢救危重重症时严严格执行行抢救规规程和预预案，医医护人员员要密切切配合在在抢救过过程中要要做到变变抢救边边记录，记记录时间间应具体体到分钟钟，未能能及时记记录的有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小时内内据实补补记并加加以说明明。4.抢救救时应制制度完善善，设备备齐全，实实行“55定”，即即定数量量、定地地点、定定人员管管理、定定期消毒毒灭菌、定定期检查查维修。51.无培培训扣 1 分.2.不达达标扣 1 分分

54、3.无记记录扣 1 分分4.缺少少一项扣扣 1 分（七）新新技术准准入制度度1.新技技术应按按国家有有关规定定办理相相关手续续后方可可实施，实实施者提提出书面面申请，提提供理论论依据和和具体实实施细则则、结果果及风险险预测及及对策，科科主任审审阅并签签字同意意后报医医务科，医医务科组组织专家家进行论论证，报报主管院院长批准准后方可可实施。2.新业业务新技技术的实实施需同同患者签签署相应应协议书书，履行行相应告告知义务务，实施施过程中中由医务务科组织织专家进进行阶段段性监控控，日常常管理工工作由相相关控制制医师和和检测医医师完成成。3.新业业务新技技术完成成一定例数数后，科科室负责责及时总总结并

55、向向医务科科提交总总结报告告。4.科主主任应直直接参与与新业务务新技术术的开展展，密切切关注可可能出现现的各种种意外情情况，积积极妥善善处理做做好记录录。51.不达达标扣 1 分分2.不达达标扣 1 分分3.无报报告扣 1 分分4.无记记录扣 1 分分（八）手手术分级级管理制制度1执行行河南南省三级级医院手手术分级级管理规规范（实实行），二二级医院院参照执执行。2所有有手术医医师均应应依法取取得执业业医师资资格且执执业地点点在本院院，根据据其取得得的卫生生技术资资格及相相应受聘聘职务规规定手术术医师的的分级。3正常常手术原原则上经经科室术术前讨论论，由科科主任或或科主任任授权的的科副主主任审批

56、批。4特殊殊手术经经科主任任签字后后报医务务科备案案，必要要时经院院内会诊诊或报主主管院领领导审批批。51. 不按规定定执行扣扣 1 分2.不达达标扣 1 分分3.无术术前讨论论扣 11 分4.不按按规定审审批扣 1 分分（九）术术前讨论论制度1对重重大疑难难、致残残、重要要器官摘摘除及新新开展的的手术必必须进行行术前讨讨论，由由科主任任主持。讨讨论情况况记入病病历。2对疑疑难复杂杂重大手手术病情情复杂需需相关科科室配合合者应提提前两到到三天邀邀请会诊诊，并做做好术前前正准备备。51.查看看病历及及术前讨讨论记录录本无开开展一例例扣 11 分；病历无无记录扣扣 1 分。2.每月月至少22次，少

57、少一次扣扣 1 分十、临床床路径与与单病种种质量管管理（一）按按照外外科100个病种种县医院院版临床床路径要要求开展展临床路路径、单单病种质质量管理理，作为为推动医医疗质量量持续改改进的重重点项目目，规范范临床诊诊疗行为为的重要要内容之之一；有有开展工工作所必必要的组组织体系系与明确确的职责责，建立立部门协协调工作作机制。按照外外科 110个病种种医院版版临床路路径要要求开展展临床路路径、单单病种质质量管理理，有工工作组织织体系，将将实施“临临床路径径与单病病种质量量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。1.有科科室临床床路径实实施小组组并履行行相应的的职责。2.有临临床路

58、径径实施的的相关制制度与程程序明示示。3.根据据临床路路径相关关制度，规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定定人员负责责上述工工作。5.明确确医疗、护护理、医医技、药药学等相相关科室室职责与与分工，有有多部门门间和科科室间的的协调机机制。51.不达达标扣 1 分2.无相相关制度度与程序序扣 11 分3.不达达标扣 1 分分4.工作作不达标标扣 11 分5.职责责分工不不明确扣扣 1 分（二）根根据本院院医疗资资源情况况，以常常见病、多多发病为为重点，参参照卫生生部发布布的临床床路径与与单病种种质量管管理文件件、遵照照循证医医学原则则，制定定本院执执行文件件，实施施教育培培训。遵照循

59、证证医学原原则，结结合本院院实际，制制定本院院执行文文件，实实施教育育培训。1.至少少按照卫卫生部外外科100个病种种县医院院版临床床路径要要求，作作为参照照路径，结结合实际际情况进进行临床床路径病病种的选选择，应应实行不不少于55个病种种的临床床路径管管理，依依据主管管部门设设计的临临床路径径病种全全部展开开。2.有对对入径患患者履行行知情同同意的相相关制度度与程序序。3.对科科室人员员实施“临临床路径径与单病病种质量量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4.抽查查相关人人员知晓晓本岗位位相关临临床路径径工作流流程5.按照照长葛葛市人民民医院临临床路径径要求求，作为为参照路路径。51

60、.少一一项扣 1 分分2.不相相关制度度与程序序扣 11 分3.无培培训扣 1 分分；资料料不完整整缺一项项扣 1 分分4. 随随机提问问，一人人回答不不全扣 1 分分。5.少一一项扣 1 分分（三）在在医院信信息系统统中建立立实时监监测平台台，监控控临床路路径应用用与变异异情况。建立临床床路径与与单病种种质量管管理信息息平台，定定期召开开联席会会议，总总结分析析并不断断改进临临床路径径与单病病种质量量管理。1.建立立、临床床路径与与单病种种质量信信息的管管理平台台。2.职能能部门及及临床科科室负责责人履行行本部门门管理职职能，记记录实施施中存在在的问题题与缺陷陷，并进进行总结结分析，提提出改进进意见与与措施。3.对临临床路径径与单病病种质量量管理可可实时监监测。4.院领领导有对对实施过过程和效效果进行行评价分分析的记记录，有有改进的的具体措措施。21不达达标扣 1 分分2无改改进意见见及措施施扣 11 分3无实实时监测测扣 1 分分4无记记