医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

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1、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然回产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院医疗持续健康快速发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以便正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想1、实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。2、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 3、强化各种核心制度落实，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度

2、等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中来。4、质量控制部门有计划、有针对性地进行督导，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的监管措施。二、实施依据1、卫生部二级综合医院评审标准及实施细则（2012年版）2、相关卫生法律法规3、上级卫生行政管理文件要求三、管理体系全程医疗质量控制体系的组成，可分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系模式。（一）医院医疗质量与安全管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和相关职能部门主任及科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量与安全管

3、理工作的第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。医务科、护理部、门诊部、质控办、院感办、药剂科、公共卫生科、健康教育科等为医院质量管理职能部门，其职责如下：1、医疗质量与安全管理委员会: （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保障医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量考评标准和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题组织召开分析讨论会，对存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理

4、质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的制度变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、质量监管职能部门职责（1）医务科、护理部、门诊部、质控办、院感办、药剂科、公共卫生科、健康教育科等质量监管部门接受医疗质量与安全管理委员会和分管院长的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织召开会议，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量与安全问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）监管各科室环节及终末质量，提出干预措施并向医院医疗质量与安全管理委员会和分管院长汇报。（4）收集门诊和病房终末质量监管结果，分析讨论后提出整改措施，反馈相应科室加以落实。（5）每月

5、向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室质量与安全管理小组职责科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全的第一责任人。职责如下： 1、各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-6人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科质量与安全工作制度、岗位职责，落实本科室疾病诊疗常规、药物使用规范，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织本科室各级医务人员学习医疗、护理常规，强化质量与安全意识。 （4）参加质量与安全反馈会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我管理在医疗

6、活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质量控制过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史要详细、物理检查要认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.请上级医师诊查；b.建议专

7、科就诊；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需在门诊病历上履行签字手续。（10）按专业收治患者。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2、病房住院医师 （1）患者入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重患者应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通患者24小时、危重患者6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术患者术前完成相关记录）。 （4）病历书写完整、规范，不缺项。 （5）24小时内完成血、尿、大便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊

8、疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管患者，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、患者家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管患者的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规范，严格无菌操作，防止医院感染发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）患者出院时须经上级医师批准，需写明出院医嘱并交代注意事项。 3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通患者要在24小时内进行首次查房。除对病史和

9、查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重患者随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊患者在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊或远程专家会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术前亲自检查患者，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密

10、观察患者病情变化，做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4、病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量与安全管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通患者要求72小时内进行首次查房；危重患者至少每日查房1次；患者病情变化应随时查房；每周组织全科查房12次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通患者应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊患者应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重患者应有：当前的主要问题；解

11、决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导患者出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 四、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工

12、作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等综合医院的要求和科室设置安排人员，做到合理、优质、高效，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、门诊部、感染办、质控办、药剂科、总务科、设备科等科室要经常深入一线，服务到临床，坚持下送下收。4、改善服务流程，为患者提供快捷、高效、安全的服务。未检查完或门诊患者未看完，抢救患者未脱离危险不下班。设立院长信箱、意见箱、意见薄。为急诊患者提供24小时检查和诊疗服务，24小时免费供应热水。为患者导医，诊疗费用公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：

13、医疗质量是医务人员应用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，因此环节质量直接影响到整个医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现“不合格”可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责，全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则视为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理的重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级督导检查，同时院科要定期开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质

14、量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好重点环节和薄弱环节。（1）抓好查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重患者、围手术期患者和特殊患者的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，抽查在岗情况（特别是节假日夜班，实行院总值班签字制度）。（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得改动。（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记

15、录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷管理，不良事件上报制度，严防差错事故的发生。（10）持证上岗，严格执业准入。（11）抓好高危科室、重点科室质量与安全管理，提高诊疗水平。（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生处方差错、申请单差错、划价发药差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由患者跑路。（13）患者出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止患者参与核对，杜绝患者往返跑路。(三)终末医疗质量管理：1、临床路径与单病种管理：（1）确定临床路径与单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病作

16、为路径与单病种病历。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重患者抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。五、住院患者十大安全管理目标目标

17、一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请患者说出自己名字，后再次核对确认患者姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识患者的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的

18、程序，做到正确、执行医嘱。1、正确执行医嘱，一般不使用口头或电话通知的医嘱。2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。1、 建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。2、 建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主

19、动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的患者、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松

20、弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流

21、速，执行对输液患者最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。1、“危急值”项目涉及的科室至少应包括有：检验科、放射科、超声室、ECG室、CT室、MRI室、病理科等。2、“危急值”报告重点对象是急诊科、心内科、神经内科、神经外科、重症监护病房等部门的急、危重症患者。3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件

22、的发生。2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，床护士比为1：04。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。 目标八：防范与减少患者压疮发生。1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良事件报告对于发现危险因素、防范医患纠纷、保障医疗安全，促进医学发展和保护患者权益都是有益的。可有效避免医疗缺陷，增加医疗水平和服务的透明度。1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。2、积极参加卫生部医政司的自愿、非处罚性的不良事件报告

23、系统，为行业的医疗安全提供信息。3、形成良好的医疗安全文化氛围，提（供）倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁患者安全的不良事件的措施。4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。目标十：鼓励患者参与医疗安全。1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。4、护士在进行护理和心理服务时，应告知

24、配合治疗的重要性。 六、医疗质量控制目标（一）临床医疗1. 病床使用率90 2. 病床周转次数35次/年3. 平均住院日10天4. 住院费药占比45%5. 入院患者三日确诊率90%6. 择期手术患者术前平均住院日3天7. 入出院诊断符合率958. 手术前后诊断符合率959. 临床主要诊断、病理诊断符合率60 10. 符合重症评估患者30%11. 急危重症抢救成功率8512. 疑难病症好转率9013. 住院患者死亡率1.5%14. 出院应随访患者一周内电话随访率100%15. 三级以上手术率30%16. 无菌手术切口甲级愈合率97 17. 甲级病案率90（无丙级病案）18. 无发生定性为完全或主

25、要责任的一级医疗事故、二级医疗事故19. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率10020. 不良事件报告率20件/百床/年21. 院内急会诊到位时间30分钟22. 单病种治愈好转率在同级医院中处于较高水平23. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用24. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行告知率10025. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行告知率10026. 法定传染病报告率10027. 本地患者复诊预约比例20%28. 住院患者满意度90%29. 投诉按时反馈率90%30. 继续医学教育学分完成率95%31. “住院病历首页”各项信息的正确率95%（二）急诊32. 急救物品完好率100

26、33. 急诊人员设备操作与技能考核合格率95%34. 急诊留观时间72小时35. 需急诊会诊患者，30分钟内获得会诊率95%,10分钟内获得会诊率70%（三）门诊36. 处方合格率9537. 门诊病历书写格式合格率9038. 门诊与出院诊断符合率9039. 门诊基本药物使用比例35%40. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师比例6041. 挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟42. 门诊患者满意度90%（四）护理43. 临床一线护士占护士总数95%44. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）95

27、；基础护理合格率95（合格标准为90分）45. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率95（合格标准为85分）46. 护理人员对所管患者病情知晓率90%47. 患者对护理工作和服务态度满意度9048. 健康教育覆盖率达到100%；知晓率95%49. 护理文书书写合格率（合格标准为85分）9550. 一人一针一管执行率应达到10051. 无护理并发症（烫伤、压疮、坠床）（已上报的难免压疮、院前压疮例外）52. 年护理事故发生次数为零53. 新护士上岗前培训率100%；54. 技术操作考核合格率95%（90分合格）；护理人员理论考试每年一次，参与率100%55. 病房床位与病房护士比例1：0.456

28、. 重症医学科护床比2.5:157. 手术室手术间与护士比3:158. 责任护士负责患者数859. 优质护理服务病房覆盖率100%60. 护士每年离职率10%61. 护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）（五）医院感染62. 手卫生依从性95%63. 洗手正确率95%64. 医院感染率865. 医院感染漏报率1066. 无菌手术切口感染率0.567. 医疗器械消毒灭菌合格率达到10068. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100（六）医技 共性质量目标（包括其他辅助科室）：69. 医技科室检查报告科学性和准确率95%70. 检查报告缺陷率271. 报告及时性95%72. 大型设

29、备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时（含预约时间）73. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊30分钟；平诊2小时；特殊检查出报告24-48小时，细菌培养报告48-72小时74. 特殊超检查预约时间24小时75. 胃肠镜预约时间48小时76. 超声、内镜查完即发报告（取活检除外）77. 超声检查阳性率40%78. 超声检查报告与临床主要诊断符合率90%79. 放射科平片出报告：急诊30分钟；平诊2小时80. 万元以上医疗设备、仪器完好率9581. 万元以上医疗设备、仪器使用时间30小时/周82. 医技检查主要诊断与病理诊断符合率80%（七）影像科

30、：83. X光摄片甲片率9084. 废片率1%85. X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）9086. 大型X光机检查阳性率5087. CT检查报告与临床主要诊断符合率9088. CT检查预约时间24小时89. CT检查阳性率60%90. MRI检查预约时间48小时91. MRI检查阳性率70%92. MRI检查与主要诊断符合率90%（八）检验科：93. 临床化学室间质评全年平均及格（80）94. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准95. 血液学室间质评全年平均及格96. 细菌室间质评全年鉴定正确率8097. 三大常规检查出具结果时间30分钟98. 尿沉渣镜检率达

31、100%99. 报告单审核率达100%100. 成分输血比例95%101. 输血适应症合格率90%（九）药剂科：102. 处方复核率达到100103. 调配处方出门差错率0.01%104. 中药处方饮片误差5%105. 制剂检验合格率达100%106. 无假冒伪劣药品107. 药品供应满足率95%108. 药品收入占总收入比例45109. 门诊患者人均医疗费用中药费所占比例50110. 抗菌药物品种35种111. 急诊患者抗菌药物处方比例40%112. 门诊患者抗菌药物处方比例20%113. 住院患者抗菌药物使用率60%114. 使用限制级抗菌药物微生物送检率50%115. 使用特殊级抗菌药物

32、微生物送检率80%116. 抗菌药物使用强度40DDD117. 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%118. 预防性抗菌药物术前0.5-2小时给药率100%（剖宫产手术除外）119. I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24小时120. 住院病历记录的预防性抗菌药使用医嘱符合规定95%（十）各临床科室出院患者平均住院日控制指标121. 心血管内科8.8天122. 消化内科8.7天123. 神经内科8.9天124. 呼吸内科8.3天125. 内分泌科7.6天126. 肾内科7.8天127. 肿瘤内科7.5天128. 儿内科7.6天129. 普外科9.1天130. 胸外科10.2天131. 神

33、经外科11.2天132. 泌尿外科8.0天133. 骨外科9.8天134. 肛肠科8.3天135. 产科5.4天136. 妇科6.4天137. 耳鼻咽喉科8.4天138. 眼科7.7天139. 重症医学科6.5天（十一）住院重点疾病总例数 140. 脑梗塞（死）1400例141. 冠心病1000例142. 自然分娩550例143. 剖宫产450例144. 脑血栓形成550例145. 小儿支气管炎400例146. 小儿上呼吸道感染220例147. 腹股沟疝200例148. 食管癌术后化疗200例（人次）149. 胃癌术后化疗180例（人次）150. 脑出血（含手术与保守治疗）150例151. 混

34、合痔150例 152. 子宫肌瘤150例153. 乳腺癌术后化疗120例（人次）154. 前列腺增生110例155. 急性心肌梗死90例156. 结节性甲状腺肿80例157. 急性支气管炎80例158. 慢支急性发作60例159. 2型糖尿病60例160. 老年性白内障50例161. 食管癌50例162. 乳腺癌40例163. 股骨骨折40例 164. 桡骨骨折30例165. 声带息肉35例（十二）两周与一个月内再入院例数166. 心血管内科35例/年167. 消化内科20例/年168. 神经内科35例/年169. 呼吸内科30例/年170. 内分泌科25例/年171. 肾内科20例/年172

35、. 肿瘤内科150例/年173. 儿内科35例/年174. 普外科25例/年175. 胸外科20例/年176. 神经外科35例/年177. 泌尿外科20例/年178. 骨外科30例/年179. 肛肠科25例/年180. 产科30例/年181. 妇科20例/年182. 耳鼻咽喉科20例/年183. 眼科15例/年184. 重症医学科35例/年（十三）非计划再手术例数185. 普外科8例/年186. 胸外科6例/年187. 神经外科10例/年188. 泌尿外科6例/年189. 骨外科8例/年190. 产科8例/年191. 妇科6例/年192. 肛肠科6例/年193. 耳鼻咽喉科5例/年194. 眼

36、科5例/年七、医疗质量管理与持续改进（一）临床医疗质量管理与持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理，抓好各项医疗管理制度的落实执行情况，定期检查，使医疗质量管理制度化。新入院患者48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；患者入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副

37、主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理： 贯彻落实医疗事故处理条例、侵权责任法、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定等有关规定。 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教

38、育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查运行病历、月底抽查终末病历，同时每月抽查输血相关记录、护理记录、医技申请单和报告书写质量。各类检查结果纳入医疗质量管理考核，与绩效工资挂钩。3、单病种质量管理和临床路径管理：根据二级综合医院评审标准，我院实行单病种管理的是：急性心肌梗死，急性心力衰竭，社区获得性肺炎（儿童、成人），脑梗死，剖宫产。2014年单病种质量控制标准病种平均住院日平均住院费用急性心肌梗死11天8700元急性心力衰竭9天6800元肺炎（成人）8.5天6200元肺炎（儿童）9.5天1700元脑梗死9天7500元剖宫产6.5天7300元

39、临床路径病种（20种）科 室专 业病种心内、消化内科心血管内科急性左心功能衰竭消化内科大肠息肉神经、呼吸内科呼吸内科慢性阻塞性肺疾病神经内科脑出血内分泌、肾内科内分泌2型糖尿病综合病房（肿瘤内科）肿瘤内科1、 食管癌化疗2、 乳腺癌化疗3、 原发性肺癌内科治疗普外、胸外科科普通外科1、急性阑尾炎2、腹股沟疝神经、泌尿外科神经外科慢性硬膜下血肿泌尿外科1、良性前列腺增生症2、膀胱肿瘤骨外科骨科股骨骨折肛肠科肛肠专业血栓性外痔妇产科产科计划性剖宫产妇科子宫平滑肌瘤儿科支原体肺炎眼科老年性白内障耳鼻喉声带息肉要做到： 住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种，严格按路径表执行，认真进行路径变异分

40、析，符合标准。 持续提高诊断治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。 外科系统还应：A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告审批制度。B、严格执行二级以上手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，准备充分，与患者签署手术和麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：关注病理诊断与术前诊断的相符性，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善

41、处理。 4、医疗技术管理： 医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 医疗技术管理符合国家相关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 对新开展的医疗技术的

42、安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，避免医疗技术风险或降到最低限度。 建立新开展的医疗技术档案，以备查。 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二） 急诊质量管理与持续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定，值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重患者的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章

43、制度。急诊留观时间平均不超过72小时。3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持，急危重症患者抢救成功率不断提高。4、加强急诊病历的监控与管理，急诊病历按病历书写要求执行，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5、急救设备齐全完好，满足急救工作需要，医护人员能够正确熟练使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7、应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，急诊接诊及时到位。8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。（三） 门诊质量管理与持续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2、临

44、床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周均有副高以上医师出诊。3、医疗文书书写规范，加强门诊处方、门诊病历书写、填写好各类申请单，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与绩效工资挂钩。4、三次门诊未确诊的患者，有相应的会诊讨论。5、提高门诊医疗服务质量，门诊患者满意度90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与绩效工资挂钩。（四） 病理质量管理与持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理管理制度。3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5、病理切片、蜡块保存符合规定。6、室内质控： 严格执行病理上级医师复

45、片制、科内疑难病理读片制和会诊制。 每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。 病理报告及时、准确、规范，有审核制度。 定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。（五） 医学影像质量管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MRI与手术病理诊断对照分析。3、医学影像资料质量符合临床工

46、作要求。4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。5、环境保护与个人防护达到标准。6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、CT、MRI的统一领导和管理，医技人员实施相应固定。7、每天科主任主持或督导诊断读片。8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。10、积极参加省级室间质控评价活动。11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务的满意度。（六） 检验质量管理与持续改进：1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定，严格执行各种检验制度。2、临床检验实验室集中设置，统一管理，

47、资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目不向临床出具检验报告。6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有不良事件登记本，如实登记，并有整改措施。7、室间质控：积极参加省、市两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床实验室报告项目必须开

48、展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，三证齐全（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂，质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。11、不断加强对易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经监测不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务的满意度。（七） 输血质量管理与持续改进：1、落实献血法和临床用血管理

49、办法、临床输血技术规范等有关规定，医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。3、遵照临床输血管理规范，定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训，提高成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、实施预防和控制输血相关感染方案，严格执行输血技术操作规范。6、落实临床用血申请、登记制度，履行大量用血（一次备红细胞超过8u或预计输红细胞超过1000ml）报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录，定期冰箱消毒

50、、细菌培养。9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、根据临床用血量，上报用血计划，并做好临床用血统计及上报工作，保证最佳库存量（积极探索术中自体血回输技术）。11、输血用器材必须符合国家标准，三证齐全（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。12、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门的服务满意度。（八）药事质量管理与持续改进：1、贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法等有关法律法规。2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程，制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3、药品供应满足临床需要，建立突发事件药

51、品供应与药事管理机制。4、药房布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。5、药剂科建立“以患者为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制，临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，积极探索开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药

52、品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。10、每季度发布一期临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。11、每季检查分析临床用药及合理用药情况。12、努力提高患者与医师、护理人员对药剂部门的服务满意度。（九） 其他辅助科室质量管理与持续改进：1、超声科、心电图室、内镜室等严格按照操作规

53、程，报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。2、消化内镜检查前必须有乙肝表面抗原筛查，对阳性患者有相应措施，内镜使用后严格按规定清洁消毒。3、 努力提高患者与医师、护理人员对超声、心电、内镜等辅助科室的服务满意度。八、质量管理与持续改进控制办法：1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查的情况由分管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，通过监管、分析、反馈等措施，持续改进医疗质量。4、科室主任全面负

54、责本科室医疗质量管理工作，各科室制订医疗服务质量目标管理，每月自查措施落实情况。5、医疗质量管理实行责任追究制，各职能科室要对医疗管理制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按门诊医疗科室综合考核量化赋分标准；医技科室综合考核量化赋分标准；病区综合考核量化赋分标准；特殊护理单元（科室）综合考核量化赋分标准进行督导检查，并将检查结果与绩效工资挂钩。6、结合卫生部二级综合医院评审标准以及实施细则，规范管理，逐步完善我院的综合质量管理体系。门

55、诊医疗科室综合考核量化赋分标准序号项目分值考核内容和标准督导科室得分1科室行政管理100查看科室行政管理记录本，未及时记录扣 10分；医院下发的通知、管理文件，丢失一份扣5分，每份未传达扣3份（询问科室人员及其知晓度）；查看科务会议落实情况：医院布置的重要任务不及时召开科务会（以记录为准），每次扣5分。分管副院长2质量与安全记录80核心制度落实情况，提问相关医务人员，不能回答扣5分，回答不全面扣2分；工作中不按核心制度执行扣10分；查阅科室质量与安全活动记录，未按时开展活动及记录扣10分。医务科3医疗文书书写（含申请单、诊断书）60门诊病历书写按照山东省病历书写基本规范（2010版）执行，抽查

56、3份，书写不全面扣5分/份，出现空白病历扣20分/份；申请单、诊断书按我院“不合格申请单认定标准”、“医疗证明管理制度”执行，分别抽查3份，每份不合格扣5分。门诊部质控科4科室业务学习与培训（含三基训练）50科室要有年业务学习与培训计划，内容应涉及“三基三严”、科室专业知识、新技术、诊疗指南及操作规范等。每月至少一次，每次学习（或培训）要有时间、地点、参加人员签名、课件（或讲稿）、听课人记录、考核试卷及成绩。每月缺少业务学习扣20分，每次学习不符合要求扣5分。科教科5处方质量（合理用药，含门规用药）60按照处方管理办法检查，重点是合理用药，每月抽查科室30份门诊处方，每张不合格处方扣1分。药剂

57、科（医保办）6危急值管理50科室建立危急值登记本，按规范登记并及时处置，漏登一次扣5分，未及时处理每次扣3分（漏登和未处置合并扣分）。门诊部7医院感染管理（含消毒隔离）60严格执行医院感染管理办法、医疗废物管理条例、医疗机构消毒技术规范等规章制度，以100分制检查，按60%计入总分。（后附100分制检查标准）感染办护理部8传染病管理50严格执行传染病防治法，落实相关规定，以100分制检查，按50%计入总分。（后附100分制检查标准）公共卫生科9不良事件上报（医疗、护理安全）50严格执行我院医疗、护理（药剂、器械）不良事件上报制度，每隐瞒漏报一次扣 10分。医务科护理部10劳动纪律30遵守我院劳

58、动纪律规定，不迟到、不早退、不空岗；坚决杜绝酒后上岗；上班期间不闲谈、不串岗、不干私活；除手术室、产房、血透室、供应室、ICU等重点洁净区域外，上班期间不得穿拖鞋；穿隔离衣要佩戴胸牌，违反一项扣罚10分。酒后上岗者按医院“禁止酒后上岗的规定”处罚。人事科11医德医风30严格遵守医疗机构从业人员行为规范、恪守职业道德。服务态度差，被患者投诉，查实后扣10分；不落实“首诊医师负责制”故意推诿患者，查实后扣10分；吃请、收取红包被投诉，查实后扣10分；收受回扣被举报，查实后扣30分，情节严重者由司法机关依法处理。医德医风办公室12科室消防安全（含应急预案与演练）50科室要自查安全隐患，及时上报并记录

59、。不私拉电线、乱接电器，消防栓、灭火器按时检查，灭火器定时更换，始终处于有效期内，人人会使用灭火器。违反上述任何一项，扣10分。总务科保卫科13科室环境卫生30保持科内（含值班室）台面整洁，门窗、电扇、空调、洗手盆洁净，室内物品摆放有序、无堆集的杂物，违反上述任何一项扣5分。爱卫办（物业管理科）合计700注：每项累计扣分不超过该项总分值医技科室综合考核量化赋分标准序号项目分值考核内容和标准督导科室得分1科室行政管理100查看科室行政管理记录本，未及时记录扣10分；医院下发的通知、管理文件，丢失一份扣5分，每份未传达扣3分（询问科室人员及其知晓度）；查看科务会议落实情况：医院布置的重要任务不及时召开科务会（以记录为准），每次扣5分。分管副院长2质量与安全记录（含抢救物品与操作）80核心制度落实情况，提问相关医务人员，不能回答扣5分，回答不全面扣2分；工作中不按核心制度执行扣10分；查阅科室质量与安全活动记录，未按时开展活动及记录扣10分，抢救物品有缺陷，操作规程不熟练扣5分。医务科护理部3医疗文书书写（报告单）50报告单书写符合规范，正常上班时间实行双人签字，中午班、夜班一人签发的报告须注明时间，具体到分。抽查5份，每份不符合要求扣5分。质控办4科室业务学习与培训（含三基训练）50科室要有年业务学习与培训计划，内容应涉及“三基三严”、科室专业知识、新技术、诊疗指南及操作规范等。每月