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1、调查表3 拦截调查表5 地区编码 机构编码 调查对象个人编码 机构类别：1)三级综合医院 2)妇幼保健院 3)中医院 4)二级医院 5) 一级医院 问卷调查场所：(1)门诊 (2)病房1.您觉得本医院的绿化环境如何？(1)很满意 (2)满意 (3)一般 (4)不满意 很不满意2.您觉得本医院的清洁环境如何？(1)干净 (2)较干净 (3) 一般 (4)不干净 3.您对本医院的病房环境满意吗？(1)很满意 (2)满意 (3)一般 不满意 很不满意 我不住院/未去过病房 4.您觉得本医院的病房是否定期常规消毒吗？(1)是 (2)否 (3)不知道 我不住院/未去过病房 5.您对本医院的饭菜质量满意吗
2、？(1)很满意 (2)满意 (3)一般 不满意 很不满意 未住院/没吃过医院的饭菜6.您对本医院的送餐人员的服务态度满意吗？(1)很满意 (2)满意 (3)一般 不满意 很不满意 未住院/没吃过医院的送餐7.您对本医院的护士业务水平满意吗？(1)很满意 (2)满意 (3)一般 不满意 很不满意8.您对本医院的护士服务态度满意吗？(1)很满意 (2)满意 (3)一般 不满意 很不满意9.您看到医院是否为病人提供方便措施？ (1)提供 (2)没提供 (3)不知道10. 您是否在门诊大厅咨询过导医人员？ (1)有 (2)没有 (3)不清楚 没有见到导医人员11.您觉得导医人员的服务态度如何？ (1)
3、好 (2)不好 (3)不知道 没有见到导医人员12.您看过本医院宣传栏上的健康知识宣传吗 (1)看过 (2)未看过 3)没有见到宣传栏13.您看过本医院的健康教育处方吗(1)看过，医生/护士发的 (2)看过，从医院咨询台/导医处自取的 (3)未看过14.您看过本医院的健康教育宣传材料（折页 宣传画等）吗 (1)看过 (2)未看过 15.您觉得医院的健康教育宣传材料是否有用？(1)有用 (2)没有用 (3)未看过宣传材料16.您觉得医院的健康教育宣传材料的知识对您来说是否已经足够？(1)足够 (2)不够 (3)未看过医院的健康教育宣传材料17.您觉得医院的健康教育宣传材料的内容是否通俗易懂？(1
4、)是 (2)不是 (3) 未看过医院的健康教育宣传材料18.本医院病人入院前是否开展入院健康教育？ (1)是 (2)否 (3)不知道 我没有住院19.住院期间，通过医院健康教育后您了解自己所患疾病状况吗？（可多选）(1)了解疾病的诱因 (2)了解疾病的预防和控制 (3)了解疾病的症状和体征 没有了解 没住院20.您觉得医护人员关注过你的心理健康吗 (1)有 (2)没有 (3)不清楚21.您认为本医院对患者健康教育开展情况如何？(1)经常开展 (2)开展过 (3)未开展 不知道22.您在本医院接受健康教育服务的方式或途径（可多选）(1)住院主管医生进行口头健康教育 (2) 住院主管护士口头健康教
5、育 (3)其他医生进行口头健康教育 其他护士口头健康教育 浏览宣传栏或宣传画 阅读小册子、折页或卫生报刊 医生开的健康教育处方 参加健康知识讲座(9)参加某病俱乐部 (10)座谈会 (11)没有接受过23.您在本医院接触的健康教育内容包括（可多选）(1)心理健康教育(2)用药健康教育(3)入院须知健康教育病房管理健康教育康复健康教育 饮食健康教育 体育锻炼健康教育 艾滋病防治健康教育 (9)吸烟危害和戒烟 (10)没有接触到24.您觉得在本医院接受的健康教育对自己健康有帮助吗(1)很有帮助 (2)有帮助 (3)一般 基本无帮助 无帮助 未接受医院的健康教育25.您对医院哪些医护人员的健康教育服
6、务满意？（可多选）(1)对住院主管医生的健康教育服务满意(2)对住院主管护士的健康教育服务满意(3)对其他医生的健康教育服务满意 对其他护士的健康教育服务满意 都不满意未接受医院医生、护士的健康教育26.您喜欢的获取健康科普知识的方式是（可多选） (1)医务人员进行健康教育指导或咨询 (2)小册子、折页(3)卫生报刊健康教育处方宣传画宣传栏健康知识讲座电视(9)广播(10)互联网 (11)其他（请用文字描述）： 27.您觉得医院是否能够吸烟? (答(1)，跳至第29题，答(2)(3)，则依次答题) (1)能 (2)不能 (3)不知道28.您觉得医院的禁烟区包括以下哪些地方？(1)所有场所 (2
7、)所有室内场所 (3)不知道 29.您看到医院的商店、小卖部有出售香烟吗？(1)有(2)没有 (3) 不知道 (4)无商店或小卖部30.您吸烟吗？(如答(1)，则依次答题；如答(2)(3)，则跳至33题) (1)吸 (2)以前吸,现在戒烟了 (3)从不吸烟31.医生是否在您诊治时对您进行戒烟劝导？ (1)是 (2)否 (3)不知道 32.您认为医生是否掌握了劝导吸烟者戒烟的技巧？ (1)是 (2)否33.您认为医生劝导吸烟者戒烟需要技巧吗？ (1)需要 (2)不需要 (3)不知道 34. 在医院期间，你见到有人吸烟吗？ (1)见到过 (2)未见到 (3)没有注意35.您觉得医院是否有必要定期向
8、病人进行健康课堂讲座？ (1)有必要 (2)没必要 (3)不知道36.您是否听说本医院正在开展健康促进医院活动？ (1)听说过 (2)没听说37.您觉得本医院在服务环境方面还有什么需要改进的地方？(可多选) (1)秩序环境 (2)服务环境 (3)卫生环境(4)文化环境 其他： 无38.性别 (1)男 (2)女 39.年龄 周岁40.文化程度 (1)高中及以下 (2)大专 (3) 本科 (4)硕士及以上 41.民族 (1)汉族 (2) 回族 (3)其他_42.病人住院时间(1)小于1周 (2)1周(3)半个月(4)1个月以上（住院病人回答）调查员： 调查日期： 年 月 日 质控员： 质控日期： 年 月 日2
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