多系统器官功能障碍1

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1、 在临床上，特别是在外科领域，随着时代的推在临床上，特别是在外科领域，随着时代的推移，威胁患者生命的主要问题也在演变移，威胁患者生命的主要问题也在演变 30年代年代，致命的主要问题是，致命的主要问题是休克休克。40-50年代年代，为急性肾功能衰竭，为急性肾功能衰竭(ARF)。60年代年代，是成人呼吸窘迫综合征（，是成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。）。70年代年代，逐渐提出多系统器官衰竭（，逐渐提出多系统器官衰竭（Multiple organ failure,MOF）的概念，并制定了相应的诊）的概念，并制定了相应的诊断标准，在断标准，在80年代和年代和90年代初，这一名称得到了年代初，这一名称得

2、到了广泛地采用。广泛地采用。MODS的研究的研究历历史分史分为为三个主要三个主要阶阶段段70年代中期到年代中期到80年代中期：年代中期：“多系多系统统器官衰竭器官衰竭”（MSOF）或多器官衰竭（）或多器官衰竭（MOF）来表达来表达MODS，并，并归归咎于未能控制的咎于未能控制的严严重感染。重感染。器官衰竭相伴随的全身炎症反器官衰竭相伴随的全身炎症反应应的名称的名称脓脓毒症（毒症（sepsis）“败败血症血症”(septicemia)、“菌血症菌血症”(bacteremia)l 控制和治控制和治疗疗感染是感染是这这个个时时期治期治疗疗的根本措施。的根本措施。但但这种这种以以严严重感染重感染为为全

3、身炎症和全身炎症和MODS发发病基病基础础的的观观点点却受到随后一系列却受到随后一系列现现象的象的质质疑：疑：临临床上床上约约半数，尸半数，尸检检中近中近1/3的的MODS病人并无病人并无明确的感染灶；明确的感染灶；有效地控制感染并不能完全遏制有效地控制感染并不能完全遏制MODS的的发发展；展；用无菌的酵母多糖激活用无菌的酵母多糖激活补补体可以在体可以在实验动实验动物模物模拟拟出与人出与人类类相似的相似的脓脓毒症或毒症或MODS的的临临床表床表现现；实验实验中使用抗炎治中使用抗炎治疗疗可以减可以减轻脓轻脓毒症和毒症和MODS并改善并改善动动物的存活率。物的存活率。2 80年代中期至年代中期至9

4、0年代中期：年代中期：多多种种和大量的促炎和大量的促炎细细胞参与全身炎症反胞参与全身炎症反应应和和MODS的的发发生和生和发发展，而感染只是通展，而感染只是通过细过细菌内毒素刺激菌内毒素刺激这这些些细细胞素胞素产产生生间间接接发发挥挥作用。作用。9090年代后期年代后期 凝血功能紊乱在凝血功能紊乱在脓脓毒症和毒症和MODS病因学中的作用有了更深刻的病因学中的作用有了更深刻的认识认识DIC视视作与免疫功能紊乱具有同等的重作与免疫功能紊乱具有同等的重要性。要性。死于死于脓脓毒症和毒症和MODS的尸的尸检资检资料料显显示其中、小血管内往往有与示其中、小血管内往往有与纤维纤维蛋白沉蛋白沉积积有有关关的

5、缺血和坏死；的缺血和坏死；实验实验和和临临床研究床研究证证明明抗凝抗凝剂剂可以改善可以改善脓脓毒症和毒症和MODS的的预预后。后。外科大手术、严重创伤、感染、休克、外科大手术、严重创伤、感染、休克、大面积烧伤等病人除直接病因伤害和局部大面积烧伤等病人除直接病因伤害和局部损害外，还可序贯出现损害外，还可序贯出现2个或个或2个以上器官个以上器官系统功能损害、功能障碍或不全，甚至功系统功能损害、功能障碍或不全，甚至功能衰竭。这种情况被称为能衰竭。这种情况被称为多器官功能障碍多器官功能障碍综合征综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）死亡率死亡率30%

6、-100%，Sepsis+MODS 达达80%-90%占占ICU中死亡率中死亡率50%以上以上 每个美国患者的治疗费用近每个美国患者的治疗费用近150,000美元美元 近近50%患者发生感染患者发生感染 胰腺炎胰腺炎 外伤外伤 烧伤烧伤 血管疾病血管疾病 心力衰竭心力衰竭 其它其它 循环系统循环系统循环衰竭（休克）循环衰竭（休克）肾脏肾脏急性肾衰竭急性肾衰竭 呼吸系统呼吸系统急性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭、ARDS 肝脏肝脏急性肝功衰竭急性肝功衰竭 血液系统血液系统血液功能衰竭、血液功能衰竭、DIC 胃肠道胃肠道胃肠道功能衰竭（应激性溃疡、无结石性胆囊胃肠道功能衰竭（应激性溃疡、无结石性胆囊炎、中

7、毒性肠麻痹等）炎、中毒性肠麻痹等）神经系统神经系统神经系统功能衰竭神经系统功能衰竭 免疫系统免疫系统免疫功能衰竭免疫功能衰竭 代谢代谢 代谢功能衰竭（应激性高血糖、急性肾上腺皮代谢功能衰竭（应激性高血糖、急性肾上腺皮质功能不全等）质功能不全等）患病率：美国患病率：美国14%，协和，协和 医院医院32.1%衰竭器官：衰竭器官：协和医院调查：协和医院调查：呼吸（呼吸（81.7%）、）、循环（循环（81.4%）、）、中枢神经系统（中枢神经系统（55.5%）、）、胃肠道（胃肠道（39.8%）、）、肾脏（肾脏（38.4%）、）、肝脏（肝脏（17.9%）、）、血液系统（血液系统（11.2%）。）。器官功能

8、障碍器官功能障碍术后天数术后天数/d全身性感染全身性感染呼吸衰竭呼吸衰竭肝脏功能衰竭肝脏功能衰竭胃肠道功能衰竭胃肠道功能衰竭肾脏功能衰竭肾脏功能衰竭2.62.35.79.911.6衰竭系统或器官衰竭系统或器官病死构成比（病死构成比（%）循环功能衰竭循环功能衰竭中枢神经系统功能衰竭中枢神经系统功能衰竭心功能衰竭心功能衰竭呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭血液系统衰竭血液系统衰竭肾衰竭肾衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭43.118.017.410.86.03.01.81 创伤、烧伤或大手术等致组织损伤严重或失血、创伤、烧伤或大手术等致组织损伤严重或失血、失液成分多；失液成分多；2 各部位感染性病变造成严重脓毒症；各

9、部位感染性病变造成严重脓毒症；3 各种原因的休克，或心跳呼吸骤停经复苏后；各种原因的休克，或心跳呼吸骤停经复苏后；4 各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再再灌注损伤；灌注损伤；5 其他，如重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤其他，如重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后等。复温后等。（1）慢性器官病变如冠心病、肝硬化、慢性）慢性器官病变如冠心病、肝硬化、慢性 肾病等；肾病等；（2）免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制剂）免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制剂 （皮质激素、抗癌剂等）、营养不良等。（皮质激素、抗癌剂等）、营养不良等。此外，输血、输液、用药或

10、呼吸机应用等此外，输血、输液、用药或呼吸机应用等的失宜，也是的失宜，也是MODS的诱因。的诱因。MODS往往是由较严重的病损所触发往往是由较严重的病损所触发 致病因素不是导致器官损伤的直接原因致病因素不是导致器官损伤的直接原因 演变过程呈演变过程呈序贯性序贯性和和渐进性渐进性加重为特点加重为特点 从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上 有一定的间隔有一定的间隔 发病机制发病机制Infectious CausesNoninfectious CausesBody DefenseAnti-inflammatory ResponsePro-inflammatory R

11、esponse促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应内环境稳定内环境稳定(homeostasis)促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 全身炎症全身炎症反应综合反应综合征征全身性炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）SIRS的概念是在的概念是在1991年年8月美国肺病医生学会月美国肺病医生学会（ACCP）和危重病医学会（）和危重病医学会（SCCM）举行会议）举行会议上正式提出的。上正式提出的。SIRS是各种损伤引起机体对多种细胞因子是各种损伤引起机体对多种细胞因子和炎症介质产生的全身广泛性炎症反应的和炎症介质产生的全身广泛性炎症反应的一

12、种临床过程。一种临床过程。原原 因：因：感染性：感染性：脓毒血症（脓毒血症（Sepsis）非感染性：多发性创伤非感染性：多发性创伤 休克休克 急性胰腺炎急性胰腺炎 烧伤烧伤 组织缺血和再灌注损伤组织缺血和再灌注损伤SIRS的临床特征主要为：的临床特征主要为：1.过度的或未受控制的炎症反应过度的或未受控制的炎症反应 表现为各种致病因子引起体内多种炎症介表现为各种致病因子引起体内多种炎症介质的过度释放，并导致局部和全身的炎症反质的过度释放，并导致局部和全身的炎症反应。应。2.高动力循环状态高动力循环状态 表现为心输出量增加和外周阻力增高。表现为心输出量增加和外周阻力增高。3.持续高代谢状态持续高代

13、谢状态 表现为通气量与耗氧量增加，血糖和血乳表现为通气量与耗氧量增加，血糖和血乳 酸升高，蛋白分解加速。酸升高，蛋白分解加速。4.高凝状态高凝状态SIRS的诊断：的诊断：1.体温体温 38 C 或或 90 次次/分分 3.呼吸呼吸 20 次次/分分 或过度通气或过度通气PaCO2 12 109/L 或或2.5L/(min.mCI2.5L/(min.m2 2)。在血液动力学监测下（如在血液动力学监测下（如CVPCVP、PCWPPCWP），进行血容量的），进行血容量的补充，使补充，使PCWPPCWP保持在保持在15-18mmHg15-18mmHg，MAPMAP达达60-80mmHg60-80mmH

14、g，SvOSvO2 265-70%,65-70%,必要时可用正性肌力药物和血管扩张药来予必要时可用正性肌力药物和血管扩张药来予以支持。以支持。(2).机械性通气（呼吸机）的支持：机械性通气（呼吸机）的支持：目的：保持机体稳态平衡，充分供氧和目的：保持机体稳态平衡，充分供氧和CO2排出，避免排出，避免 扩大肺损伤和影响肺组织的修复扩大肺损伤和影响肺组织的修复。应注意：应注意：避免氧毒性，避免氧毒性，FiOFiO2 260%60%，提高平均气道压；，提高平均气道压；恢复肺泡的稳定，逐步提高恢复肺泡的稳定，逐步提高PEEPPEEP（15cmH20分，死亡率为分，死亡率为100%。器官器官 系统系统

15、评分评分 0 1 2 3 4呼吸呼吸(PaO2/FiO2)300 226-300 151-225 76-150 75肾肾(血肌酐血肌酐umol/L)100 101-200 201 350 351-500 500肝肝(胆红素胆红素umol/L)20 21-60 61-120 121-240 240心血管心血管(PAR)10.010.1-1515.1 20.020.1 30.0 30 血液血液(血小板血小板109/L)120 80-120 51-80 21-50 20 神经系统神经系统(GCS)15 13-14 10-12 7-9 6衰竭器官数量衰竭器官数量死亡率死亡率115%30%245%55%

16、2(其中有肺或肾其中有肺或肾)80%3(重要器官重要器官)7天天几乎几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系死亡率与衰竭器官数目的关系 纠正缺乏纠正缺乏?低剂量激素在感染中的应用低剂量激素在感染中的应用 Annane et al JAMA 2002恢复最佳的凝结能力恢复最佳的凝结能力?感染时活化蛋白感染时活化蛋白C Bernard et al NEJM 2001恢复最佳循环状态恢复最佳循环状态?感染时早期治疗目标感染时早期治疗目标 Rivers et al NEJM 2001恢复最佳物质运输恢复最佳物质运输?胰岛素和严格血糖控制胰岛素和严格血糖控制 Van den Berghe et al NEJM 2001 指标指标 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析 CRRT血流动力学的稳定性血流动力学的稳定性 +水的清除水的清除 +代谢性酸中毒的纠正代谢性酸中毒的纠正 +肠内和肠外营养支持肠内和肠外营养支持 +溶质清除率溶质清除率 小分子（小分子（Mr500）+血管通路的并发症血管通路的并发症 +对抗凝的要求对抗凝的要求 +复杂性复杂性 +CRRT与血液透析、腹膜透析的比较与血液透析、腹膜透析的比较