腮腺肿瘤切除术

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1、第六章 颈部手术第四节 腮腺摘除术【适应症与禁忌症】（1） 对常见的腮腺肿瘤，如混合瘤、黏液上皮瘤、腺癌等，仅进行单纯的腮腺混合瘤切除常易复发。复发后多易恶变，而且反复发作则恶变程度更高。因此，手术时应将肿瘤与腮腺同时切除，位于腮腺浅叶的肿瘤可仅作腮腺浅叶切除术，而位于腮腺深叶的肿瘤及恶性肿瘤应将腮腺全部切除。（2） 腮腺肿瘤切除术中应尽可能解剖与保留面神经，特别是颧支与下颌缘支对面部的功能与表情具有重要的作用（3） 全身性疾病不能耐受手术者为手术禁忌症。【术前准备】在进行手术之前，可从腮腺导管口注射1亚蓝溶液2ml，使腮腺染成蓝色，以便于在手术中识别及解剖面神经。也可以从导管口同时插入塑料管

2、，这对手术中找寻腮腺导管更为容易。【麻醉与体位】可在局麻下施行手术。对一些思想紧张难以合作的病员，最好采用气管内全麻。平卧位，头偏向健侧。【手术步骤】步骤见图（图6-4-18）1、切口 通常采用“S”形切口，即自耳屏前方直向下行，绕耳垂下方至颞乳突尖，再转向下经颌后区，在下颌角下方1.5-2cm处转向前行，止于舌骨平面，切开皮肤，皮下组织和颈阔肌。2、翻起皮瓣 在腮腺筋膜的浅面，将皮肤及皮下组织瓣往前翻起，直至暴露腮腺的上、前、下缘为止。3、暴露面神经 解剖分离面神经的手术途径有两种：先暴露面神经分支再解剖面神经主干或先暴露面神经主干，然后再解剖各分支。（1）从面神经分支向主干解剖法：用弯蚊式

3、止血钳从腮腺浅叶前缘钝性分离脂肪组织，在咬肌浅面易于找到面神经分支，一般主张先寻找颊支或颧支，也有主张先找下颌缘支的。临床实践证明采取先暴露腮腺导管，找到面神经颊支，再解剖各分支而达面神经主干的方法较为可靠而稳妥。在腮腺浅叶前上缘暴露面神经各分支后，顺神经支走行的方向，用止血钳逐一解剖面神经各分支，同时翻起腮腺浅叶。暴露面神经分支的方法如下：1） 颊支：面神经颊支常有一主支平腮腺导管上方前行或斜向上前方越过导管。一般可在颧弓下方13cm处，相当于耳垂至鼻翼根部与口角连线中点所作的连线上，用钝分离法寻找腮腺导管，尽可能往前解剖导管至咬肌前缘转入颊部处，双重结扎后剪断导管。向后上方提起已切断的腮腺

4、导管近心端，循已显露的面神经颊支往后分离，并仔细解剖面神经其余的分支，逐步将腮腺浅叶向后翻起。2） 颧支：可在颧弓下方约1.5cm处寻找与颧弓下缘平行的颧支。3） 下颌缘支：可在暴露面神经颊支与颧支至面神经上、下二大支汇合处，再沿下支往前下方暴露下颌缘支；也可在下颌角上方，咬肌浅面腮腺前缘寻找下颌缘支；也可在下颌角后方约2cm处，于颈阔肌深面暴露面后静脉，即可找到横越该静脉浅面或深面的面神经下颌缘支。（2）神经主干向分支解剖法：在颞骨乳突与外耳道软骨下缘之间分离腮腺，并暴露胸锁乳突肌，将肌肉往后牵引。此时即可清楚显出二腹肌后腹的止端。在二腹肌后腹与外耳道软骨所成交角的分角线上，寻找面神经主干，

5、然后用钝分离法循主干仔细往前外下方向分离进入腮腺的面神经各分支，同时翻起腮腺。4、切除腮腺浅叶与肿瘤 在分离面神经的同时，逐步将腮腺浅叶翻起至完全分离后，连同肿瘤一并整块切除。在分离腮腺与解剖面神经的过程中，常有断裂的小血管出血。此时应用蚊式止血钳止血，但应小心勿夹伤神经。在分离腮腺浅叶后缘的深面时，注意勿损伤穿行其间的面后静脉，颈外动脉及其分支。5、切除腮腺深叶 如果需同时切除腮腺深叶，应继续用弯蚊式止血钳小心的从腮腺实质中分离出面神经主干及其分支。手术中可用神经钩轻轻牵引神经，便于分离，但勿牵拉过重，以免损伤神经。为了保护颌后凹深面的血管，手术宜仔细，可以将腮腺深叶分段取出，直至腮腺组织完

6、全切除为止。6、创口的处理 冲洗创口、彻底止血、将皮瓣复位后，分层缝合皮下组织及皮肤，创口内置橡皮引流条。用纱布或弹性绷带将皮肤压在切除腮腺的颌后凹内，加压包扎，消除死腔。或可不做加压包扎而采用负压引流，2-3天拆除。【术后处理】（1） 术后严密观察病人在加压包扎情况下，呼吸道是否通畅。（2） 术后24-48小时抽出引流条，继续加压包扎。如为负压引流，术后3天拔出，视情况再考虑是否加压包扎。（3） 酌情选用抗生素以预防伤口感染，可以考虑给予阿托品口服抑制唾液分泌。术后7天拆线。【并发症的预防及处理】（1） 涎液皮下潴留或涎漏 残留的腺组织继续分泌可致涎液潴留，自发破溃则形成涎漏。术中结扎或缝扎

7、残余腺体以及术后扎实的加压包扎是最好的预防方法，一旦发生涎液皮下积存，可抽吸后继续加压包扎，一般2-3周后即有效。在此同时可口服小剂量阿托品，以抑制涎腺分泌。如无效而有涎漏形成，可考虑放射线治疗，一般给予10-15Gy足矣，但对年轻人要慎用。（2） 面神经功能减弱或麻痹 轻柔操作可避免。但有些情况难免神经创伤，如肿瘤紧贴面神经或肿瘤位于腮腺深层组织时，神经若非切断，一般在3-6月以内均能回复正常功能，少数损伤严重者时间会稍长一些。为促进神经功能恢复可以予VitB1或VitB12，辅以红外线理疗等。（3） 耳垂麻木 常见，时耳大神经被切断所致。有时耳大神经虽在术中保留，但耳垂仍有麻木感，此乃因支

8、配耳垂的耳大神经末梢支被切断所致。（4） 味觉性出汗综合征（Frey syndrome） 较常见，其发生率各家报告不一，有报告100发生，大多数报告在70左右。临床表现为在进食时术区某一部分有潮红出汗现象。其发生的原因是司分泌的节后副交感神经纤维长入到被切断的支配汗腺的节后交感神经纤维中，于是当味觉刺激或咀嚼活动时，副交感神经兴奋，就出现了术区皮肤出汗和潮红现象。对此综合征目前尚无有效的最佳治疗方法，而患者对此现象也无迫切的治疗要求。【手术经验及探讨】1、 在腮腺的良性肿瘤中，来源于上皮组织的肿瘤如混合瘤比较常见，其他还有来源于管状组织的血管瘤及结缔组织的纤维瘤、脂肪瘤等。后者可以单纯切除肿瘤

9、，而前者如仅作混合瘤的切除，复发率较高。关于术后复发的原因，多数认为是肿瘤的多中心性以及混合瘤的包膜不明显而不易完整切除，同时瘤细胞常嵌入肿瘤包膜内或从包膜缺如处突向邻近的腺组织中。因此，应将腮腺与肿瘤一并切除，但手术中应保留面神经。解剖面神经的途径应根据肿瘤所在部位，大小，能否移动以及手术中所发现的具体情况来选定，以既便于解剖又避免损伤面部神经为原则。2、 面神经主干的位置恒定，解剖标志清楚，外耳道与腮腺之间的组织疏松，易于寻找主干。循主干的上下支可以完整分离神经。但是主干往往距皮肤的位置较深，可达34cm。在颌后凹内，腮腺后缘随着颌后间隙凹凸不平，手术区甚窄，操作仍有一定困难，必需仔细分离

10、，慎勿误伤或切断主干。3、 腮腺浅叶前缘较薄，面神经周围支居于腮腺与咬肌之间，位置表浅，手术区宽大，易于解剖分离。但周围支距面神经主干及上下支的距离较远，单纯从某一支往深面分离，寻找面神经主干仍有困难。因此，应同时分离周围支直达主干。在面神经周围支中，以颧支的位置最恒定，且比较粗大，易于发现而不易损伤。颊支由上下支合成多数分支，与腮腺导管关系密切，也可以依靠腮腺导管的解剖位置寻找颊支。即使损伤颊支中12小支，对颜面表情肌肉也无多大影响，较分离面神经其他支更为安全。下颌缘支虽也有一定的解剖关系位置，但较其他各支的位置变异较大，且神经纤细，在腮腺实质中走行的距离较长，分离追踪至面神经主干时，容易切

11、断。4、 鉴于腮腺Warthin瘤的组织来源和临床病理特点，对瘤体位于腮腺后下部者，可采取在不损伤面神经的前提下，保留腮腺导管及部分腺浅叶，切除包含肿瘤的腮腺后下部及其内的淋巴结与面后静脉的术式。如肿瘤位于耳屏前，或为多发灶者，仍应采取保留面神经的腮腺浅叶切除常规术式。5、 位于腮腺深叶的肿瘤，应同时作全腮腺切除术，而位于浅叶的肿瘤仅同时切除浅叶即可。但在切断分离腺组织时，应用止血钳夹住腺组织予以缝合结扎，以免术后在创口内继续分泌唾液，造成积液或涎瘘，甚至继发感染。6、 腮腺恶性肿瘤必需同时作全腮腺切除。此时往往需将粘连的面神经及邻近的淋巴结一并切除。面神经切除后对功能的影响颇大，对于早期的以

12、及低恶性肿瘤，如混合瘤恶变，鳞状细胞癌等，可以保留没有受累的神经，而仅切除与肿瘤粘连的神经。术后再配合药物或放疗。一般未分化癌，复发的恶性肿瘤以及广泛浸润的癌，均不应保留面神经。7、 腮腺癌的颈部淋巴结转移率并不很高。因此，不主张作预防性颈部淋巴结切除术。可在术后严密观察。如果颈部淋巴结已有转移灶，则应作颈淋巴结与腮腺肿瘤的联合切除术。8、 生长在腮腺深叶的肿瘤，其后上方是外耳道下壁与颞骨乳突，前外侧为下颌支，内侧后方是颈椎，肿瘤常向下颌支内面延伸，可突向软腭及咽侧壁。在此种情况下，应在下颌角体与下颌支相交处切断下颌骨，但勿穿通口腔粘膜。继将下颌支往外侧牵引以暴露手术区。切除肿瘤后，再复位固定

13、切开的下颌骨。如果癌肿已侵犯下颌支，则应同时将下颌支切除。如肿瘤已侵犯颌后间隙的后上壁，可用骨凿切除部分颞骨乳突或外耳道下壁。9、 切除深入颌后区并与周围组织粘连的肿瘤时，应特别仔细注意避免损伤其深面的颈内动、静脉，以及舌咽、迷走、舌下和副神经。10、 在良性肿瘤行腮腺切除误伤切断面神经支时，应尽量争取在术中吻合切断的神经支，以免造成相应分支区域的永久性面瘫，并可避免延期吻合术的复杂性及欠佳的功能恢复效果。 图6-4-1 手术切口 图6-4-2翻起皮瓣、显露腮腺 图6-4-3 分离腮腺浅叶前缘，显露腮腺 图6-4-4结扎剪断导管继续分离腮导管及面神经颊支 腺浅叶剖露面神经支 图6-4-5沿面神经继续分离腮腺浅叶 图6-4-6切除腮腺浅叶剖露面神经主干 图6-4-7 切除腮腺深叶的残余组织 图6-4-8缝合切口安置橡皮引流条