支气管哮喘及其用药指导

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1、支气管哮喘及其用药指导李海涛第一部分支气管哮喘概述支气管哮喘，简称哮喘，是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病。气道炎症由 多种炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结 构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与。这种慢性炎症导致气道 高反应性、可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常 在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。发病危险因素支气管哮喘，其发病有许多因素参与，主要包括宿主因素（遗传因素）和环境因 素两个方面。遗传因素在很多患者身上都可以体现出来，比如绝大多数患者的亲人（有血缘关 系、近三代人）当中

2、，都可以追溯到有哮喘（反复咳嗽、喘息）或其他过敏性疾病（过 敏性鼻炎、特应性皮炎）病史。大多数哮喘患者属于过敏体质，本身可能伴有过敏性鼻炎和 /特应性皮炎，或者 对常见的经空气传播的变应原（螨虫、花粉、宠物、霉菌等）、某些食物（坚果、牛 奶、花生、海鲜类等）、药物过敏等。发病机制目前还不完全清楚，主要包括：变态反应学说、气道炎症学说、神经 -受体失衡 学说、遗传机制、呼吸道病毒感染等。病理气道内以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症是支气管哮喘的主要病理特 征。早期表现为支气管黏膜肿胀、充血，分泌物增多，气道内炎性细胞浸润，气道平 滑肌痉挛等可逆性的病理改变，但当哮喘反复发作后，支气管黏膜层大

3、量炎性细胞浸 润、黏液腺增生、基底膜增厚，支气管平滑肌增厚，使得通气功能明显降低。哮喘病 程越长，气道阻塞的可逆性愈小，气道重塑也越明显。不可逆性通气功能障碍，使肺 泡长期过度膨胀，弹性降低，可形成阻塞性肺气肿，甚至肺源性心脏病。临床表现典型的支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重（下半夜 和凌晨易发），常常与吸入外源性变应源有关；急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音， 以呼气期为主。上述症状和体征可以自行缓解或应用支气管舒张剂后缓解，缓解期患 者可无任何哮喘症状。非典型的支气管哮喘可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。实验室和辅助检查（一）痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关

4、的气道炎症。（二）呼吸功能检查哮喘控制水平良好的患者其肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量（FEV1），FEV1占预计值的百分率（FEV1%）、 FEV1占用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMFR）、25%与 5%肺活量时的最大呼气流量（ME、与ME、呼气流量峰值（PEF）、肺总阻力（RL） 以及比气道传导率（sGaw）均减少。肺功能检查对确诊哮喘非常有帮助，是评价疾病严重程度的重要指标，同时也是 评价疗效的重要指标。哮喘患者应定期复查肺功能检查。日常监测PEF有助于评估哮喘控制程度。（三）呼出气NO（FeNO）浓度

5、测定也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。（四）变应原（即过敏原）检查可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助 了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。（五）胸部X线检查缓解期哮喘多无明显异常，哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。 如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或 纵隔气肿等并发症的存在。（六）动脉血气分析轻度哮喘发作，叫和PCO2正常或轻度下降；中度哮喘发作，叫下降而PCO2正 常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过

6、正常，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢 性酸中毒.22诊断与鉴别诊断一、诊断标准（1）反复发作喘息、气急。胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化 学性刺激以及病毒性上呼吸感染、运动等有关。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性（FEV增加N 15%， 且FEV1增加绝对值N 200ml匚PEF日内（或2周）变异率N 20%。符合1-4条，或4

7、、5条，可以诊断为支气管哮喘。二、不典型哮喘的诊断1. 病史咳嗽和胸闷症状常呈季节性，部分患者患有其他变态反应疾病（如过敏 性鼻炎等）或有家族过敏史。2. 肺功能试验气道反应性测定、支气管激发试验或支气管舒张试验有助于不典 型哮喘的诊断。3. 试验性治疗原先经积极的抗感染和镇咳治疗无效，给予平喘和抗过敏治疗后 咳嗽和胸闷症状明显缓解，也有助于不典型哮喘的诊断。三分级1. 病情严重程度严重度分级治疗前临床表现肺功能第4级重度持续经常持续发作，夜间症状频繁，近期有危及生命的大发作，活动受限FEV1 或 PEF预计值的 60%，PEF 或 FEV 变异率30%，经积极治疗仍低于正常第3级中度持续每天

8、发作哮喘，每周夜间哮喘大于1次，每天需使用8 2激动剂，发作时活 动受限FEV1或PEF在预计值的60%-79%之间，PEF或FEV1变异率30%，治疗仍可接近 正常第2级轻度持续每周哮喘发作2-6次，每月夜间哮喘发 作2次，但少于每周1次FEV1 或 PEFN预计值的 80%，PEF 或 FEV变异率20%-30%第1级 间歇发作每周发作少于1次，两次发作间无症 状且PEF正常，夜间症状每月W 2次FEV1 或 PEF预计值的 80%，PEF 或 FEV 变异率20%，用8 .激动剂后正常2. 哮喘控制水平分级完全控制（满足以下所 有条件）部分控制（在任何1周内出现以 下1-2项特征）未控制

9、（在任何1 周内）白天症状无（或W 2次/周）2次/周活动受限无有夜间症状/憋醒无有出现N 3项部分控 制特征需要使用缓解药的次数无（或W 2次/周）2次/周肺功能正常正常预计值的80%急性发作无N每年1次在任何一周内出现1次四、分期1. 急性发作期：咳嗽、气喘和呼吸困难症状明显，其持续时间和严重程度不一， 多数需要应用平喘药物治疗2. 慢性持续期：是指每周均不同程度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气 急、胸闷、咳嗽等）3. 临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发 作前水平，并维持3个月以上。五、鉴别诊断应与心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌等相鉴别。治疗

10、一、常用治疗哮喘药物治疗哮喘的药物，可以分为控制药物和缓解药物两大类。1. 控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入型糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯 调节剂、长效B 2受体激动剂（LABA，须与ICS联合应用）、缓释茶碱、色甘酸钠、 抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。2. 缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓 解哮喘症状，其中包括速效吸入6 2受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱 能药物、短效茶碱及短效口服B 2受体激动剂等。（1）糖皮质激素（激素）激素是最有效的控制气道炎

11、症的药物。给药途径包括吸入、口服、头皮贴剂、静 脉应用等，吸入为首选途径。 吸入给药：吸入激素的局部抗炎作用强，通过吸气过程给药，药物直接作用于 呼吸道，所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此 全身性不良反应较少。研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生活质量、改善肺功能、降 低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低 病死率。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。由于吸烟可以降低ICS的效果，故吸烟患者须戒烟病给予较高剂量的ICSoICS在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水

12、含漱口咽部，选用干粉吸入 剂或加用储雾器可减少上述不良反应。目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低剂量 至中剂量激素，一般不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现 的全身副作用，包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。伴有活动性肺结核的哮喘患者，可以在抗结核治疗的同时给予ICS治疗。临床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。 溶液给药：布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸 气配合的要求不高，起效较快，适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。 口服给药：适用于轻、中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入ICS联合治疗无效的患者和作为静脉应

13、用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素 如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等。对于激素依赖型哮喘，可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维 持剂量最好每天W 10 mg。长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑 -垂体-肾上腺轴的 抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀斑、肌无力。对于伴有结核 病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。长期甚至短期全身使用激素的哮 喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视，尽量避免这些患者暴露于疱疹病

14、毒是必要 的。尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法，但是对于严重的急性哮喘是需要的，因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预 防早期复发、降低病死率。推荐剂量：泼尼松龙3050 mg/日，510日。具体使用要根据病情的严重程度，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停 药或减量。地塞米松因对垂体-肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。 静脉给药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（4001 000 mg/日）或甲泼尼龙（80160 mg/日）。无激素依赖倾向者，可在短期（35日）内 停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后

15、改为口服给药，并逐步减少 激素用量。（2）82受体激动剂可通过舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放，降 低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。短效82受体激动剂（SABA）：常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。&吸入给药：松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时， 是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。哮喘发作时，每次 吸入沙丁胺醇100200 rg，或特布他林250500 rg,必要时每20分钟重复1次。1 h后疗效不满意者，应向医生咨询或去急诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可

16、引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应。使 用量过多说明疾病急性发作，或日常控制治疗方案强度不够，需要加强。压力型定量 手控气雾剂和干粉吸入装置吸入 SABA不适用于重度哮喘发作，其溶液(如沙丁胺醇、 特布他林)经雾化泵吸入适用于轻至重度哮喘发作。b. 口服给药：若没有吸入剂型的短效b2受体激动剂，可短期内使用口服剂型替代，如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等：通常在服药后1530分钟起效，疗效维 持46 h。如沙丁胺醇24 mg ,特布他林1.252.5 mg,每天3次；丙卡特罗25 50ug,每天2次。使用虽较方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。 缓释剂型和控释剂型的平喘

17、作用维持时间可达 812 h,特布他林的前体药班布特罗 的作用可维持24 h ,可减少用药次数，适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。c. 注射：虽然平喘较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，临床较少使用。d. 贴剂给药：为透皮吸收剂型。现有产品有妥洛特罗(tulobuterol)，分为0.5mg、1mg、2mg 3种剂量。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收， 因此可以减轻全身不良反应，每天只需贴敷1次，效果可维持2 h。使用方法简单。长效82受体激动剂(LABA):不推荐长期单独使用长效B2受体激动剂。这类 药物舒张支气管平滑肌的作用可维持 12 h以上。a. 沙美特罗：经气

18、雾剂或碟剂装置给药，给药后30分钟起效，平喘作用维持12h以 上。推荐剂量50ug,每天2次吸入。b. 福莫特罗：经吸入装置给药，给药后35分钟起效，平喘作用维持812h以上。 平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4.59rg,每天2次吸入。吸入长效B2 受体激动剂适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和治疗。福莫特罗2 因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。近年来推荐联合吸入激素和长效 b2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗 炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入激素时的疗效，并可增加患 者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应，尤其适合于中至重度持

19、续哮喘 患者的长期治疗。(3) 白三烯受体拮抗剂本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。轻症哮喘患者可单独使用 该类药物，但其作用不如吸入激素，中重度哮喘患者可将此类药物作为联合治疗中的 一种药物。本品可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量，并可提高吸入激素治 疗的临床疗效，联用本品与吸入激素的疗效比联用吸入长效b2受体激动剂与吸入激素的疗效稍差。2本品服用方便。尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者 的治疗。本品使用较为安全。孟鲁司特钠：10 mg,每天1次；扎鲁司特：20 mg,每天2次；异丁司特10 mg, 每天2次。(4) 茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具

20、有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢 和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻至中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天610mg/kg。口服控（缓）释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可 维持1224 h,尤适用于夜间哮喘症状的控制。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具 有协同作用。但本品与62受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎 用并适当减少剂量。药物血清内浓度过高，易引起药物中毒。静脉给药:作为症状缓解药，在治疗重症哮喘时静脉使用茶碱在舒张支气管， 与足量使用的快速62受体激动剂对比，没有任何优势。使用方法：氨茶碱加入

21、葡萄 糖溶液中，缓慢静脉注射（注射速度不宜超过0.25 mg/kg/min）或静脉滴注。负荷剂量 为46 mg/kg,维持剂量为0.60.8 mg/kg/h。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不 良反应较轻。（5）抗胆碱药物吸入抗胆碱药物如漠化异丙托品、漠化泰乌托品可阻断节后迷走神经传出支，通 过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比B 2受体激动剂弱，起效也 较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。a. 漠化异丙托品气雾剂：常用剂量为 2040 u g,每天34次；经雾化泵吸入漠 化异丙托品溶液的常用剂量为50125 u g,每天34次。b. 漠化泰乌托品仅需每天1

22、次吸入给药。本品与B 2-受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮 喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。（6）抗IgE治疗抗IgE单克隆抗体可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于经过 吸入ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。目前在1150岁的哮喘患者的治疗研究中，尚没有发现抗IgE治疗有明显不良反应，但因该药临床使用的时 间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。价格昂贵也使其临床应用受到限制。（7）变应原特异性免疫疗法（SIT）通过皮下给予常见吸入变应原提取液（如尘螨、猫毛、豚草等），可减轻哮喘症状 和降低

23、气道高反应性，适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。有证据显示，该治 疗方法可减少常用哮喘药物（包括激素类药物）的剂量，改善哮喘症状，降低气道高 反应性，降低过敏性鼻炎患者未来发生哮喘的危险性，减少未来新的过敏原种类，远 期效果可节约医疗经费。（8）其他治疗哮喘药物抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物，如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、特非那 定等具有抗变态反应作用，在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患 者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那定可引起严重的心血 管不良反应，应谨慎使用。二、其他口服抗变态反应药物如曲尼司特、瑞毗司特等可应用于轻度至中度哮喘的治疗。其主要不

24、良反应是嗜 睡。三、可能减少口服激素剂量的药物包括口服免疫调节剂（甲氨蝶吟、环孢素、金制剂等）、某些大环内酯类抗生素 和静脉应用免疫球蛋白。其疗效尚待进一步研究。四、中医中药采用辨正施治，有助于慢性缓解期哮喘的治疗。第二部分哮病概念哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚者喘 息不能平卧。历史渊源内经虽无哮病之名，但有关于哮病症状、病因病机的记载。汉代张仲景“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”并将其归为痰饮病的“伏饮”证。元 代朱丹溪首创哮喘病名，“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主， 既发以攻邪气为急”的治疗原则。明代虞挎医学正传指出“哮以声响

25、言，喘以气 息言”。病因病机哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体恤劳倦等 诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。一、病因1. 外邪侵袭外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生 痰。或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异体气味等，影响肺气的宣降，津液凝聚，痰 浊内生而致哮。2. 饮食不当过食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物，以致脾失 健运，痰浊内生，上干于肺，壅塞气道，而致诱发。3. 体虚劳倦素质不强，则易受邪侵。或病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒、咳嗽 日久等导致肺虚，肺气不足，阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生

26、，或阴虚阳盛，热蒸液 聚，痰热胶固，均可致哮。二、病机病理因素以痰为主。哮喘“夙根”论的实质，主要在于脏腑阴阳失调，素体偏盛 偏虚，对津液的运化失常，肺不能布散津液，脾不能输化水精，肾不能蒸化水液，而 致凝聚成痰，若痰伏于肺，则成为潜在的病理因素。发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互博结， 壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气 息喘促。若病因于寒，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，则发为冷哮；病因于热，素体 阳盛，痰从热化，属痰热为患，则发为热哮；如“痰热内郁，风寒外束”引发者，可 表现为外寒内热的寒包热哮；痰浊伏肺，肺气壅实，风

27、邪触发者则表现为风痰哮；反 复发作，正气耗伤或素体肺肾不足者，可表现为虚哮。若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，在平时表现肺、脾、 肾等脏气虚弱之侯，一旦大发作，每易持续不解，邪实与正虚错综并见。肺肾两虚而 痰浊又复壅盛，严重者肺不能治理调节心血的运行，肾虚命门之火不能上济于心，则 心阳同时受累，甚至发生喘脱危候。辨证论治一、辨证要点哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五 类。注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。二、治疗原则治疗上当宗朱丹溪“未发以扶

28、正气为主，既发以攻邪气为急”，以“发时治标， 平时治本”为原则。发时以邪实为主，治当攻邪治标，祛痰利气。寒痰宜温化宣肺， 热痰当清化肃肺，寒热错杂者，当温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰者当祛风 涤痰。反复日久，正虚邪实者，又当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候， 当急予扶正救脱。平时应扶正治本，当区别肺脾气虚和肺肾两虚，分别予以补肺健脾 或补肺益肾。证治分类一、发作期1. 冷哮证喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咳吐不爽，色 白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦 紧或浮紧。治法：宣肺散寒，化痰平喘代表方：射干麻

29、黄汤或小青龙汤加减。两方皆能温肺化饮，止哮平喘。前者长于降逆平 哮，用于哮鸣咳喘，表证不著者，后方解表散寒力强，用于表寒里饮，寒像较重者。常用药：麻黄、射干宣肺平喘，化痰利咽，干姜、细辛、半夏温肺化饮降逆，紫菀、款 冬花化痰止咳，五味子收敛肺气，大枣、甘草和中。2. 热哮证喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐 不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红， 脉滑数或弦滑。治法：清热宣肺，化痰定喘代表方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。两方皆能清热宣肺，化痰平喘。前者长于清热化 痰，用于痰热郁肺，表证不著者，后者偏于宣肺泄热，用

30、于肺热内郁，外有表证者。常用药：麻黄宣肺平喘，黄苓、桑白皮清热肃肺，杏仁、半夏、款冬花、苏子化痰降逆， 白果敛肺，并防麻黄过于耗散，甘草调和诸药。3. 寒包热哮喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼， 烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌边尖红，脉弦紧。治法：解表散寒，清化痰热代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。前方用于外感风寒，饮邪内郁化热，而以 表寒为主，咳喘烦躁者；后者用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满，烦躁而表寒不显者。常用药：麻黄散寒解表，宣肺平喘，石膏清泻肺热，二药相合，辛凉配伍，外散风寒， 内清里热，厚朴、杏仁平

31、喘止咳，生姜、半夏化痰降逆，甘草、大枣调和诸药。4. 风痰哮证喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出， 或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒， 喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。治法：祛风涤痰，降气平喘代表方：三子养亲汤加味。本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆息涌，痰稠 量多，胸闷，苔浊腻者。常用药：白芥子温肺利气涤痰，苏子降气化痰，止咳平喘，莱菔子行气祛痰，麻黄宣肺平喘，杏仁、僵蚕祛风化痰，厚朴、半夏、陈皮降气化痰，茯苓健脾化痰。5. 虚哮证喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚

32、，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青 紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷 或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。治法：补肺纳肾，降气化痰代表方：平喘固本汤加减。本方补益肺肾，降气平喘，适用于肺肾两虚，痰气交阻，摄 纳失常之哮喘。常用药：党参、黄芪补益肺气，胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子补肾纳气，苏 子、半夏、款冬、橘皮降气化痰。附：喘脱危证哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出 如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。治法：补肺纳肾，扶正固脱代表方：回阳急救汤合生脉饮加减。前者长于回阳救

33、逆，后者重在益气养阴。常用药：人参、附子、甘草益气回阳，山萸肉、五味子、麦冬固阴救脱，龙骨、牡蛎敛 汗固脱，冬虫夏草、蛤蚧纳气归肾。二、缓解期1. 肺脾气虚证气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，子涵，怕风，常易感冒，倦怠无力， 食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱，治法：健脾益气，补土生金代表方：六君子汤加减。本方补脾化痰，用于脾虚食少，痰多脘痞，倦怠少力，大便不 实等症。常用药：党参、白术健脾益气，山药、薏仁、茯苓甘淡补脾，法半夏、橘皮燥湿化痰， 五味子敛肺气，甘草补气调中。2. 肺肾两虚证短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳 累、或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白， 质胖，脉沉细。治法：补肺益肾代表方：生脉地黄汤合金水六君煎加减。两者都可用于久哮肺肾两虚，但前者以益气养 阴为主，适用于肺肾气阴两伤，后者以补肾化痰为主，适用于肾虚阴伤痰多。常用药：熟地、山萸肉、胡桃肉补肾纳气，人参、麦冬、五味子补益肺之气阴，茯苓、 甘草益气健脾，半夏、陈皮理气化痰。