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1、1 2 3【概述概述】4【肾上腺解剖结构及功能肾上腺解剖结构及功能】解剖位置解剖位置 激素激素功能功能球状带盐皮质激素 调节水盐代谢束状带糖皮质激素 调节糖、脂、蛋白质代谢网状带性激素肾上腺雄激素 5【皮质激素化学结构皮质激素化学结构】基本结构为类固醇基本结构为类固醇(甾体，甾体，Steroids)，即是由三个六元环与，即是由三个六元环与一个五元环组成，四个环分别称一个五元环组成，四个环分别称A,B,C,D环，共环，共21个个C原子，原子，C3上的酮基、上的酮基、C4-5的双键及的双键及C20的的碳基是保持生理活性的必需基因。碳基是保持生理活性的必需基因。C17上有羟基，上有羟基，C11上有氧
2、或羟上有氧或羟基，如可的松与氢化可的松。基，如可的松与氢化可的松。6【盐皮质激素和盐皮质激素和GCS的化学结构区别的化学结构区别】盐皮质激素盐皮质激素：C17上无羟基，C11无氧（11-去氧皮质酮）或有氧但与C18醛基形成内脂环（醛固酮）。糖皮质激素糖皮质激素：C17上有羟基，C11位有酮基或羟基。7 8【肾上腺皮质激素的调节肾上腺皮质激素的调节】CRH由下丘脑正中隆起部位的神经细胞分泌，由垂体门静脉进入垂体前叶，促进ACTH的合成和分泌。9表表16-7 10图图16-19 110108124162024t（h）CORTICOSTEROID BLOOD LEVELCORTICOSTEROID
3、BLOOD LEVEL【肾上腺皮质激素的分泌节律肾上腺皮质激素的分泌节律】121.脂溶性高，口服、注射、局部均可吸收，化学结构微小变化，显著影响吸收率；2.氢化可的松：口服.12h 高峰，维持812h,3.可从皮肤、眼、肺等局部吸收全身作用；4.蛋白结合率90%（77%与皮质激素转运蛋白（CBG）结合15%与白蛋白结合），肝病时CBG，作用；肾病时，蛋白排出，CBG，游离型，作用（人工合成品结合率降低，作用）。5.在肝脏灭活，与葡萄糖醛酸结合，GCS的代谢产物为 17羟类固醇（17-OHCS），经尿排出，24hr尿中含量反映了糖皮质激素分泌正常与否。6.按其作用时间长短，分为三类。13甲基强的
4、松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙O OCH3CH3OHCH3OHC COOCHCH2 2OOCCHOOCCH2 2CHCH2 2COONaCOONa琥珀酸钠琥珀酸钠地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松O OCH3CH3OHCH3OHC COOCHCH2 2O O-P P磷酸盐磷酸盐OONaONaF糖皮质激素分子中的琥糖皮质激素分子中的琥珀酸残基和磷酸残基使珀酸残基和磷酸残基使其具水溶性其具水溶性 14亲水头部亲水头部疏水尾部疏水尾部-细胞膜细胞膜琥珀酸钠盐琥珀酸钠盐电活性较弱溶易附着电活性较弱溶易附着或穿透细胞膜或穿透细胞膜磷酸盐磷酸盐 带有较强的负电荷限制带有较强的负电荷限制了与细胞膜的
5、相互作用了与细胞膜的相互作用电活性电活性 15甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙O OCH3CH3OHCH3OHC COOCHCH2 2OOCCHOOCCH2 2CHCH2 2COONaCOONa琥珀酸钠琥珀酸钠C 6甲基甲基基团基团地地塞塞米米松松地地塞塞米米松松O OCH3CH3OHCH3OHC CO OCHCH2 2O O-P P磷磷酸酸盐盐OONaONaFC 9的的氟氟甲基强的松龙甲基强的松龙C6上的甲基基团上的甲基基团使得它的亲脂性增加了很多使得它的亲脂性增加了很多地塞米松地塞米松C9上的氟上的氟降低了其亲脂性降低了其亲脂性亲脂性亲脂性 16电活性较弱、亲脂性较强电活性
6、较弱、亲脂性较强糖皮质激素必须进入细胞核，才能发挥糖皮质激素必须进入细胞核，才能发挥基因作用基因作用甲基强的松龙对细胞膜有高甲基强的松龙对细胞膜有高亲和力亲和力，能能轻易轻易而而迅速迅速穿透磷脂层：穿透磷脂层：确保迅速起效确保迅速起效经注射，糖皮质激素可迅速到达炎症部位：经注射，糖皮质激素可迅速到达炎症部位：甲基强的松龙可甲基强的松龙可迅速迅速穿透任何脂肪组织穿透任何脂肪组织举例举例可以预测下面的糖皮质激素穿透可以预测下面的糖皮质激素穿透血脑屏障血脑屏障的能力是依次递减的的能力是依次递减的 甲基强的松龙甲基强的松龙地塞米松地塞米松30 to 6 h24-72 hChen,1996 17皮质激素
7、和肺部受体的亲和力氢化考的松100强的松5强的松龙220甲强龙1190地塞米松540Baxter Rousseau-Human ftal lung受体亲和力受体亲和力不同GCS的嗜脂性平行。甲基强的松龙比其他GCS多一个甲基基团，增加了它的嗜脂性。地塞米松，增加了一个氟基，与甲基基团相比，嗜脂性降低。.18 19皮质激素对HPA 轴的抑制作用HPA 轴抑制时间(天)氢化考的松11.25 1.50强的松41.25 1.50强的松龙41.25 1.50甲强龙51.25 1.50氟羟强的松龙52.25贝他米松503.25地塞米松502.75 208 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mi
8、d8 AM4 PM12 Mid8 AM皮质醇昼夜节律皮质醇昼夜节律隔天用美卓乐隔天用美卓乐 用地塞米松用地塞米松正常正常生物生物 12-36 h生物生物 36-54 h 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30上调抗炎因子：上调抗炎因子：TGF-IL-10、IL-10RIL-1R 抑制炎症抑制炎症 31 32 33 34 35糖皮质激素是糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；最强大的抗炎药和免疫抑制剂；临床上应用最多的药物之一；临床上应用最多的药物之一；正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用；过程的同时也会导
9、致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。糖皮质激素。36 37 38 39 40 41 42 43 44 45LD0.2-0.5 mg/kg.d 强的松强的松/甲泼尼龙甲泼尼龙 维持维持/替代治疗替代治疗MD 0.5-1.0mg/kg.d 强的松强的松/甲泼尼龙甲泼尼龙 序贯序贯HD 1.0-2.0mg/kg.d 强的松强的松/甲泼尼龙甲泼尼龙 疾病活动期疾病活动期IVMP 7.5-30mg/k
10、g.d 甲泼尼龙甲泼尼龙 病情危重病情危重IVMP适用于：神经精神狼疮、难治和危重的风湿性疾病、适用于：神经精神狼疮、难治和危重的风湿性疾病、肺出血、严重血液病、肺出血、严重血液病、心肌病变、血管炎、急性肾功能损害等心肌病变、血管炎、急性肾功能损害等 46l每日分次服每日分次服l晨顿服；晨顿服；l隔日服；隔日服；正确使用可发挥疗效，滥用带来危害正确使用可发挥疗效，滥用带来危害 47 48针对不同疾病采用不同剂量；针对不同疾病采用不同剂量；病情平稳后应用维持量维持；病情平稳后应用维持量维持；因人而异寻找最低的维持量因人而异寻找最低的维持量逐渐减药，防止反跳逐渐减药，防止反跳.强烈的应激反应强烈的
11、应激反应-必要时加药必要时加药.激素用量过大，不易减撤应及早联合用药激素用量过大，不易减撤应及早联合用药(免免疫抑制剂疫抑制剂).低钠、高钾饮食，补蛋白质低钠、高钾饮食，补蛋白质.VitD2 5,000 U及补钙及补钙.防感染防感染.49 50【长期大量用】：1、医源性肾上腺皮质功能亢进（代谢紊乱）：肌无力、满月脸、水肿、高血压、低血钾、DM；严重 时，自发性骨折、缺血性骨坏死。应补充钙及维生素D。禁用于：高血压，动脉硬化，水肿，心、肾功能不全，糖尿病患者。2、诱发、加重感染（抵抗力下降）；3、诱发、加重溃疡，甚至出血、穿孔；4、其他：欣快、失眠（精神病，EP禁用或慎用）。两大类：久用所致，停药所致。51满月脸满月脸水牛背水牛背向心性肥胖向心性肥胖皮肤变薄皮肤变薄高血压高血压(有时有有时有)上下肢消瘦上下肢消瘦 欣快欣快 (有时出现抑郁或情绪不有时出现抑郁或情绪不稳定及其它精神症状稳定及其它精神症状)易于感染易于感染创伤不易愈合创伤不易愈合还有：负氮平衡还有：负氮平衡,骨质疏松骨质疏松,食欲增食欲增加加,低血钾低血钾,高血高血压倾向压倾向,消化性溃消化性溃疡疡 52【停药反应】1、医源性皮质功能不全：负反馈，ACTH 皮质萎缩，恶心，呕吐，低血糖，低血压等。（勿突停；维持量或隔日疗法；应及时补足）2、反跳、停药症状：久用减量太快或突停：原症状加重；发热，肌痛，关节痛等。53
糖皮质激素的作用机制及临床合理应用
