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1、学年*市学生家庭情况调查表三个人匚情况姓名性别出生年月民族（相片）学生居民身份 证号码学生全国 学籍号入学时间户籍性质口城市口县城口农村 口乡镇非农户籍所在地 地址家庭现居住地 址家庭居住房产（住房）口商品房口自有土地建房 口租房 口单位福利住房 口无房 口其他家庭人 口数人家庭人均 月收入元芝成员 槛护晚姓名与学生关 系年龄工作（学习）单位月收入身体状况联系电话健康残疾患病E经济1详述由申请学生家长据实勾选和详细填写以下内容，若有其他情况（如：患病、突发事件、举债等原因致贫的）需要详细说明并另附有关证明：1、父母（或实际抚养人）收入来源情况:机关事业单位公职人员、个体工商户、务农、务工、无固
2、定收入、无收入。一其中：父母为公职人员一无劳动能力人，无固定收入人。2、父母（或实际抚养人、家庭成员）身体患病情况： 3、家庭中需要赡养名老人，其中赡养1个以上长期患病或残 人;家庭中共抚养名孩子读书，其中：在读大学一人；在高中及以下教育阶段读书子女一人；5、家庭遭受何种自然灾害致贫：； 6、家庭近期遭遇何种突发事件致贫： 7、其他致贫情况说明：。家经I难证&家庭!证明打钩1）持有以下证明材料的学生，不需要持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门两级盖章。农村建档立卡贫困户 学生城镇低保家 庭学生农村特困低保 家庭学生孤儿学生福利机构 抚养的孤儿烈士子女优抚家庭学生残学持有以下
3、证明材料的学生，须持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街宜民政部门核实并盖章。农村独生子女或双女结扎户家庭城乡低收入家 庭残疾家庭学生专业捕捞渔民子女库区移民子 女突发事件致困家庭学生单亲家庭离异家 庭进城务工 随迁子女受艾滋病景致困家庭学4承 诺我巳知晓南宁市家庭经济困难学生认定管理办法的内容，并承诺以上所填内容全部属实，如若不实，本人自愿承担因此造成的一切相关责4 后果，接受相应处罚。学生签名：家长或学生监护人签名学生所填写以上家庭情况经核学生所填写以上家庭情况经核口属实 不属实口属实 不属实单位名称：（加盖公章）学生户籍所在地乡镇（街单位名称：（加盖公章）道办）民政办 或县级民政办公电话：（）-（）部门意见经办人签字：年 月 日办公电话：（）-（)办人签字：年 月 日三户籍三地村。委意见谄称:年级:班级:填表日期：年 月 日
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