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1、临床病例分析 1 病例一病例摘要：男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周，3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39，伴鼻出血（量不多）和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4109/L，血小板38109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。查 体：T37.8，P88次/分，R20次/分 Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿
2、罗音，腹平软，肝脾未触及。2 化 验：Hb90g/L，WBC2.8109/L，分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9，对照15.3，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（对照5ug/ml），3P试验阳性。大便隐血（-），尿蛋白微量，RBC多数，胸片（-）。3 一、诊断及诊断依据（一）诊断1.急性早幼粒细胞白血病2.合并弥散性血管内凝血（DIC）3.右肺感染（二）诊断依据1.急性早幼粒细胞白血病：发病急，有贫血、发
3、热、出血；查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；2.DIC依据：早幼粒细胞白血病易发生DIC；全身多部位出血，化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性 3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音4 二、鉴别诊断 1.其他急性白血病（其他类型白血病的临床表现用实验室检查结果对比）2.其他原因出血（哪些疾病易发生大出血？）5 三、进一步检查1、骨髓细胞免疫学检查2、细胞遗传学检查：染色体或基因检查3、X线胸片+痰细菌学检查思考：以上进一步检查结果应为怎样？6 四、治疗原则1、维甲酸或亚砷
4、酸治疗2、DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板3、支持对症治疗：包括抗生素控制感染7 练习题 1、急性早幼粒白血病特点：（）A、早幼粒细胞浆内充满异常颗粒 B、90%的患者出现特异性染色体t（15；17）（q22；q21）改变 C、常伴有出血倾向发生率达72%94%，严重者出现DIC D、砷剂能诱导APL细胞分化成熟，维A酸能诱导其凋亡 E、常伴有出血倾向发生率达72%94%，严重者出现DIC 8 1、急性早幼粒白血病特点：（）A、早幼粒细胞浆内充满异常颗粒 B、90%的患者出现特异性染色体t（15；17）（q22；q21）改变 C、常伴有出血倾向发生率达72%94%，严重者出现DI
5、C D、砷剂能诱导APL细胞分化成熟，维A酸能诱导其凋亡 E、常伴有出血倾向发生率达72%94%，严重者出现DIC 答案（ABCE）9 2、急性早幼粒白血病的并发症有哪些（）A、感染B、DICC、高白细胞症D、绿色瘤E、高免疫球蛋白血症10 2、急性早幼粒白血病的并发症有哪些（）A、感染B、DICC、高白细胞症D、绿色瘤E、高免疫球蛋白血症 答案（A B C）11 病例二病例摘要男性，56岁，心慌、乏力两个月 两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。查 体：T36.5，P96次/分
6、，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。12 化 验：Hb75g/L，RBC3.081012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6g/L，血清铁50g/dl，总铁结合力450g/dl.13 诊断及诊断依据（一）诊断 1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大14 诊断依据1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻15 二、鉴别诊断1.消化性溃疡或其他胃病2.慢性病性贫血3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血思考：以上疾病其实验室检查各有何特点？16 三、进一步检查1.骨髓检查和铁染色2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜3.血清癌胚抗原CEA）4.腹部B超或CT以上检查结果怎么样才符合诊断？17 四、治疗原则 1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术2.补充铁剂3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞18 练习题19
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