医院风险评估和控制管理制度

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1、医院危险评估和掌握治理制度为预防和减少社会矛盾，标准医院危险评估和掌握治理工作，维 护正常的医院工作秩序，结合医院实际，制定本制度。.一、医院危险评估和掌握治理内涵一概述1. 医院危险是指全部可能影响医院目标完成的事项。.2. 医院危险评估和掌握治理是医院通过危险组织建设、危险识 别、危险评估、危险掌握、危险处理等一系列活动来觉察、了解、处 理危险，促成医院减少失败、降低不确定事项、完成目标的一种方法。. 它是由一个不同部门不同层次人员共同参加的过程。医院危险评估和 掌握治理，是指在我院工作范围内和社会群众、广阔患者和医院职工 切身利益紧密相关的重大决策、重要改革措施、重大工程建设工程， 以及

2、和社会公共秩序相关的重大活动等重大事项在制定出台、组织实 施或审批审核前，对可能影响社会稳定的因素开展系统的调查，科学 的预测、分析和评估，制定危险应对策略和方案。这是医院危险评估 和掌握治理的最重要的工作。二、医院危险评估和掌握治理坚持的原则 危险评估和掌握治理工作要坚持以邓小平理论、“三个代表重 要思想为指导，全面贯彻落实科学进展观，坚持稳定是硬任务，建立 健全医院危险化解制度，X预测、提示、躲避和化解危险，预防和克 服因决策、X、工程、改革、医患纠纷等引发不稳定隐患，完成由被 动保稳定向主动创稳定的转变。三、建立医院危险评估和掌握治理制度医院危险评估和掌握治理制度应包含危险评估和掌握治理

3、的组 织架构、组织人员、制度设计修订流程及方法、评估流程和处置 方法及措施、掌握治理制度及职责等内容。一统一领导、分级负责医院危险评估和掌握治理实行统一领导、分级负责制度。医院建 立危险评估和掌握治理委员会。委员会分三级机构组成，一级治理机 构为领导小组，二级治理机构为专业组，三级治理机构在二级机构下 依据工作职能由假设干部门构成。1. 领导小组：由院长任组长，分管院领导任副组长，相关职能部 门负责人任成员；负责医院危险评估和掌握治理整体组织的建立，并 催促落实。领导小组下设办公室，具体负责危险评估和掌握治理的综 合协调、组织工作的落实。办公室设在社会治安综合治理办公室。2. 专业组：依据分管

4、领导分工各负其责，由各分管院领导任组长， 相关职能部门负责人为成员，分别成立诊治治理、护理治理、行政后 勤治理、经济治理、党群工团及效劳治理等5 个专业组，负责所属专 业组范围内的危险评估和掌握治理。3. 工作小组：在二级治理机构下，由分管领导牵头，由主办部门 负责人任组长，协同部门及相关工作人员任成员，依据实际工作需要 成立具体的工作小组。如成立诊治治理专业组下设诊治质量治理、医 保治理、诊治缺陷治理、感染治理、外科治理、内科治理、医技治理 工作小组；党群工团及效劳治理专业组下设医德医风治理、星级效劳 治理、党务治理、工会治理等。依据危险的涉及范围，可分别由一级、二级或三级机构负责完成， 一

5、样多鼓舞由三级工作小组开展活动，解决身边现场的危险问题。二建立医院危险评估和掌握治理制度、岗位职责医院危险评 估和掌握治理制度体系具体应对危险评估和掌握治理的组织架构及 职能、组织人员及职责权利和义务、危险评估和掌握治理体系设计、 危险评估和掌握治理考核评价、危险数据库建立、危险识别、危险评 估、危险掌握、危险评估和掌握治理培训、危险文化建设、危险评估 和掌握治理监督、危险评估和掌握治理汇报等处出详细的规定。因此，对医院危险评估和掌握治理制度体系的建设，由各专业组 及工作小组负责本工作组危险评估和掌握治理制度的拟报工作；由领 导小组办公室牵头，负责制度建立的综合协调、修订完善工作；领导 小组负

6、责对制度的审议工作。四、建立医院危险识别、评估体系及危险数据库体系识别、评估 医院潜在的各项危险，并建立危险数据库，这是医院推行危险评估和 掌握治理的关键。医院危险识别的目标是要做到识别医院每一部门、 每一岗位、每一业务、每一事项、每一流程可能存在的重大危险。因 此，需要全院各部门按照部门工作取能权限、工作事项范围、业务工 作流程、岗位职责同步进行，并最终交叉汇总形成危险数据库。一危险识别危险识别可由治理工作小组采纳头脑风暴法将医院目前所存在 的危险逐一列出，也可按照业务流程图组织架构逐一清理危险。按危 险评估和掌握治理的标准，通过业务流程图清理是最常用也是最有效 的，其具体的工作流程如下：1

7、. 按每一部门、科室、班组、岗位、业务事项，将医院全部业务 工作按流程进行分类并编号，建立医院全部业务流程图编码目录。2. 对业务流程图目录进行多层次的组织、拆分，以检验其流程划 分的恰当性，并对全部业务流程图目录进行调整和修订完善。3. 按每一业务流程中的节点进行危险分析，尽可能寻觅出每一业 务工作中可能涉及的危险事项。4. 按每一业务流程建立危险文档，并对各危险发生的原因、可能 生、影响程度、可能的结果和后果、危险掌握措施进行记录和描述， 即建立危险说明书可按照岗位说明书格式拟定，经专业组审核后， 统一交领导小组办公室汇总，最终提交领导小组审议。二危险评估危险评估包含事前评估、事中评估、事

8、后评估。1.事前评估：在进行危险识别时，要做好对危险发生的可能性、 发生的前提、发生的后果程度等进行分析和评估。此项评估要作为危 险说明书的构成要素一并纳入。2.事中评估：在危险发生时，首先就需要对危险产生的原因、可 能带来的影响进行预估，并启动危险评估和掌握治理，将危险纳入处 理渠道，进行早期干预；在深刻了解危险发生的根源、执行干预的具 体成效后，评估如何对危险采取承担、转移、转换、对冲、补偿、掌 握等多种方法进行处理，力争把不良影响降到X。3. 事后评估：危险处理完毕后，由工作小组对危险发生、处理全 过程进行分析，以躲避此类危险的再次发生。危险评估的一样流程：定义流程、目标危险；确定危险评

9、估汇报 根底；识别危险；确定每一危险形成原因及后果；确定每一危险的影 响程度；确定危险发生的可能性；确定危险级别；确定危险处置策略 及策略的有效性；修订危险评估各要素；最终形成危险评估汇报。领导小组可通过综合平安检查表法(SCL)、LEC评价法来建立危 险评估量表如下，以此来对危险进行评估分级。如依据危险发生 的后果按无关重要、较小、中等、较大及空难性顺序来定性量度按 1 至 5 级；依据危险发生的可能性按几乎肯定、很可能、可能、不 太可能及罕见的顺序来定性量化按5 至 1 级。分别将横向和纵向 等级相乘，乘积表示危险的大小。注：可在此表根底上再综合危险发 生的一再度。风险后果 风险可能、无关

10、重要1较小2中等3较大4空难5几乎可能5510152025很可能448121620可能33691215不太可能2246810罕见112345五、危险的掌握处理危险的掌握处理包含鉴定处理危险的各种选择范围，对这些选择进行评估，制定危险掌握处理的具体打算措施并加以实施。一危险的掌握处理过程可选择的模式不陆续进行可能产生危 险的活动；降低发生的可能性；减小后果；危险转移；保存危险。选 择最适宜的实施方法，使其本钱需要和所得到的利益相称。如果危险 程度很高，但此危险可能得到相当大的时机如新技术、新业务的开 展，此时需要依据对危险处理的本钱和改正危险潜在后果的本钱， 相对此情形可通过增加对危险损失的提前

11、告知、严谨的科学态度、严 格的工作流程，来减少危险及危险到来时的损失。例如在高危患者手术及新技术应用时，为了治愈病人及卫生事业 的进展均采取接受危险方法来处理；在考虑其危险的大小及可能原因 后，可采取严格的操作流程，由高水平富有经验的专家来实施，以减 少危险发生的可能性；并在事先实施会诊签字、知情同意签字等，一 方面让患者了解发生危险的可能性、到达懂得支持及转移危险，另一 方面进一步强化实施者的责任感，X预见可能发生危险的情形，以分 解转移危险，使危险降到 X。二危险的实时监控处置充分发挥危险工作小组的作用，适时了解掌握危险发生时的实际 情形，随时掌控危险发生的进程，适时公布处置命令，以化解危

12、险或 减少危险可能带来的不良后果。六、危险评估和掌握治理的连续改进一修订完善通过对危险评估和掌握治理实际成效进行评估，对到达掌握成效、减少或降低危险后果的方法、措施，予以保存；对未到达掌握成 效的，总结产生的问题所在及形成原因，每年进行修订完善。二考核奖惩 对危险事后评估的情形纳入考核奖惩或绩效考核，准时予以兑现 具体细化纳入奖惩体系统一治理。三标准固化 对经过实际运行，较为成熟的治理制度、工作措施纳入医院治理 标准的工作手册，标准为治理方法、工作指南，使危险处理纳入标准 化、标准化处置程序。七、相关工作要求 强化工作协调，建立工作机制。一整体联动，协调配合。各部门、科室要牢固树立危险防范 的

13、工作观念，相互配合、相互协调，建立整体分析、评估、处置、改 进的危险评估和掌握治理工作格局。二信息预警超前，做好苗头问题及早觉察。完成信息预警工 作制度化、经常化；领导小组办公室、相关工作组、工作小组及部门 要注意搜集整理危险信息资料，供领导决策参考，切实做到随时掌握 情形、随时报送信息、随时解决问题。三将危险评估和掌握治理工作纳入综治季度工作会议，实行 信息预警工作制度化，定排查危险，建立工作台账、目录。做到每月 肯定排查突出性矛盾和普遍性问题。四严格考核，严明奖惩。加大对危险评估和掌握治理制度执行情形的催促检查力度，确保工作顺利开展。领导小组办公室将危险评估和掌握治理工作纳入综治目标治理内容，对不专心履行职责酿成 重大危险问题的，实行责任追究制，促进危险评估和掌握治理工作取 得实效。五抓住危险评估和掌握治理关键，强化社会稳定危险掌握。 始终将影响社会稳定的危险因素作为治理的重点，努力维护社会稳 定，将可能引起社会稳定的危险掌握在萌芽状态。