医院医保财务管理内容

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1、医院医保财务管理内容医院医保财务管理工作的任务主要有预算、结算、账、核算等， 这些业务需要在医保经办机构、医保科、财务科之间进行流转。（一）医院医保预算管理医疗费用的发生受多种因素影响，医院需要制定相应策略，做好 不同付费制度的政策衔接，既控制总额，又加强病种管理，实行分类 管理，并动态监测和给予必要的干预，对医保资金进行院内管控。1. 确定结算标准定点医院根据与医保经办机构医疗服务协议中 的费用结算办法，运用全成本预算的方法，对医疗服务的成本和医保 费用的各个方面进行测算、分析，与医保经办机构提供的数据进行核 实和比对，通过与医保经办机构进行协商、谈判后，确定新的社保年 度的结算标准。2.

2、不同支付方式下的医保预算管理（1）总额付费和按服务单元付费1）确定医院预算总额:实行总额预付制以后，医院需根据总额预 付范围、医保经办机构下达的预算总额与医院上年实际发生额之差、 以及医疗机构的经营目标，估算医院降低或放大比例，确定预算总额。 总额预付范围包括门诊、门诊特殊病、住院费用，有的医保经办机构 只将住院费用按总额结算，也有的将两项或三项都纳入总额预付范围。 因此医院总额需按项分别计算后合计得出。此外，对于总额预算中是 否包括参保人自付部分，以及在多种支付方式并存下，按病种付费、按项目付费的费用是否纳入总额，结算办法中应予明确。2）确定科室定额：当前各医院大多采用分科定额的管理办法，以

3、 医院预算总额和各科室历史数据为依据，原则上对各科室实行统一比 例的调整，确定各科室全年费用量。特殊情况可根据实际进行调整， 如学科有特别需要扶持项目，科室有床位调整，收治病种和治疗手段 有变化，需剔除不合理费用等。确定分科定额值可用“基础值+调整系数”方法，即以各科室近 年次均费用为基础，调一个统一的幅度（例如10%）为基础值；调 整系数则根据各专业科室发展情况进行一定幅度的上下浮动（10% 20%），在实施过程中也可根据实际情况进行微调，实现医保费用控 制的动态管理。此外，对麻醉费、手术费、病理费等占住院次均费用 一定比例且专科医生缺乏调控能力的费用应纳入管理范围，以提高费 用调控的协同效

4、应。科室定额值一般需每年根据情况调整，同时必须 与考核分配系统相关，在保证医疗安全、医疗质量的前提下控制费用。确定单元费用和服务量指标。单元费用指标包括住院次均费用、 门（急）诊次均费用、平均住院日费用等。服务量指标有出院人次、 门（急）诊人次、外转人次等。医院预算总额二服务量标准x次均费 用标准。在定额结算办法下，医保经办机构与医院通过协议形式约定 次均费用标准，还有的实行次均费用与服务量指标“双控”，并依据 这些指标进行医疗费用结算。因此医院大多根据内部科室设置，采用 分科定额管理办法以实现对医保费用的合理利用。平均住院日费用则 一般用于精神病专科医院和老年护理院。（2）按病种付费管理:与

5、其他付费方式相比，按病种支付是一种 相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，它既兼顾了政府、医 院、患者等多方利益，又考虑了医疗质量与费用的合理平衡。典型的 按病种付费是美国医院实施的诊断相关分类法，单病种付费则可以认 为是病种支付方式的一种初级形式。1）门诊特定病:对于门诊特定病的支付方式各地医保经办机构的 结算方式各异。有的限定用药和诊疗范围；有的限定月最高支付限额， 对于超限额的部分有的由患者支付有的由医院和医保经办机构共同 分担。医院需根据不同的支付方式，制定相应的管理办法。门诊特定 病范围涉及多个临床科室，患者流动性较强，需将门诊特殊病费用进 一步分解落实到科室，制定用药和诊疗范围

6、，由医保科统一审核、管 理、考核，加强费用控制。2）单病种付费：单病种费用标准依据国际疾病分类标准和手术方 式进行分类和标化，是按病种付费的过渡阶段。实施单病种付费需要 完成三项基本任务：第一，需要确定各病种临床路径；第二，根据据 药品和医疗收费价格、临床路径，核算各病种的最低、高、平均收费 额度；第三，对各病种使用的药品和诊疗项目，测算其固定成本和不 同服务量条件下的变动成本总额。在此基础上医院与医保经办机构协 商谈判确定各病种的支付额度。单病种付费意味着医疗费用的控制由外部转为内部，医院管理者 在运作中涉及内部利益调整。通过诊疗常规、临床路径和回顾历史数 据，可将单病种费用分成临床科室、麻

7、醉科、手术室等部分，制定单 病种考核指标，明确责权利关系，调动医务人员参与单病种管理的积 极性和主动性。3) DRGs付费管理：疾病诊断相关分组，即DRGs( Diagnosis Related Groups)模式被世界上许多国家的医疗卫生管理部门应用。 按病种付费标准的合理制定是病种付费有效实施的保证。在制定病种 住院费用标准时，应体现病种费用标准的科学性、完整性和准确性目 前我国对按病种付费标准的测定方法有以下几种：按诊断相关分类确 定病种费用；以病种成本核算确定病种费用；以近三年或上年度病种 平均费用作为依据制定病种费用。按病种付费下病组定额标准事先确定，病例所发生费用节余由医 院自留，

8、超支部分则由医院承担。医疗机构需实施临床路径管理，严 格控制医疗过程的规范化和标准化，实时监测DRGs费用的结算、回 款及构成明细，提高管理效率，及时对DRGs费用进行分析、馈将DRGs 中反映收治疾病的复杂程度、疑难系数等类似指标逐步纳入考核，从 医疗质量、费用管理经济运营等方面，调整科室考评指标，对科室 DRG管理进行合理评价。(3) 按人头付费管理:按人头付费实质上是一定时期、一定人数 的医疗费用包干制。许多国家和地区的实践表明，在基层医疗卫生服 务中，按人头付费是切实可行的方法之一。按人头付费能促进医疗机 构开展预防保健工作，切实体现预防为主、防治结合，减少疾病的发 生，改善居民的健康

9、水平，进而减少医疗费用，根据“结余奖励，超 支分担”的原则，实现双赢。按人头付费下进行疾病防治，应逐步建设区域卫生信息系统，建 立居民健康档案，掌握覆盖的实际人数和实际服务提供情况。医疗机 构应制定质量标准，包括转诊标准，确保服务质量。（4）按项目付费管理:传统的按项目付费管理下，医疗保险管理 部门对定点医疗机构的病历检查主要从门诊处方及费用收据、住院病 史和账单等方面着手，重点对检查治疗用药、收费的合法性及合理性 进行检查。医院应加强病历规范和收费管理。3. 医保财务预算管理中应注意的问题（1）门诊和住院指标中应予留急诊空间。总额预留空间可参照 上年发生额，次均费用通过分析往年实际情况决定。

10、一些地区的规定 为医保患者仅在急诊就医采用门诊结算方式，急诊后住院则可否将急 诊费用并入住院费用中，因此需在门诊和住院费用中预留一定空间。（2）全院指标与医疗保险管理机构下达的指标之间要预留空间 全院次均费用是各科次均费用汇集的结果，由于科室、诊治病种、诊 治人次不同，费用会有极大差别因此需要注意各科医保患者占全院医 保患者的权重，特别是有学科和床位调整时。可用已定各科次均费用 指标和各科医保出院人次，模拟计算全院次均费用结果。（3）要注意数据统计口径的一致性。医院和医保经办机构的数 据库结构和数据统计口径均在不断调整，要建立各个统计指标的纳入 和剔除标准，并与医保经办机构提供的数据进行核对，

11、以保证数据的 可靠性。（4）费用分风险分析。医疗机构要确定自己的经营目标是否要 突破总额、是否要突破单元费用指标，这需要综合多种因素慎重考虑。 有些地区的支付方式可能导致只有超过当年预算总额才能在来年获 得更大的总额；而对于超总额、超单元费用标准、超服务量的医疗费 用如何支付，医保经办机构往往在年底才能根据基金结余情况作出调 整。实质上医疗保险机构总额配置是以基金增长比例和区域卫生规划 为原则。宏观上讲，一个国家或地区医疗保险费用的筹集是以国民收 入为参照标准的，医疗保险费用的管理要达到收支平衡，强调医疗消 费要与国民经济发展水平相匹配；微观上，医疗保险机构也不会以医 疗机构实际发生费用进行补偿，而是以筹资水平进行补偿。各医院由 于医院级别、学科特色、收治病种、病人危重程度的权重不同，各项 指标会有很大差异，需根据医院运行情况以及不同支付政策下的风险， 结合医院实际情况加以分析和决策。