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1、医院感染发病率监测、报告制度1、监测目的：掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因 素、病原体特点及耐药性等，为预防控制医院感染提供科学依据。2、监测对象:全部住院病人。3、监测方法:按照医院感染监测规范实施内容。4、确定医院感染定义:医院感染是指住院病人在医院内获得的感染， 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但 不包括入院前己开始或入院时己存在的感染。医院工作人员在医院 内获得的感染属于医院感染。5、病例发现方法：由各病区经治医师根据卫生部下发的医院感染 诊断标准确定临床医院感染病例。发现医院感染散发病例，及时 按要求填写医院感染病例登记表，由监控医生检查后交感控
2、护士， 感控护士于24小时内上交感控办公室。遇有感染暴发时，立即上报 医院感染管理科。各病区的兼职控感人员均有义务监督本病区的医 院感染登记和上报工作。6、医院感控专职人员应及时到目标监测区域巡查、指导医院感染病 例的监测、上报工作，发现漏报应及时核查补报。7、医院感染管理科需每季度对监测资料进行汇总、统计、分析，按 时向上级主管部门上报。每季度向院长、医院感染管理委员会书面 汇报，定时向全院医务人员反馈。监测资料妥善保存，特殊情况及 时汇报和反馈。8、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本 量应不少于年监测病人数的10%,漏报率应低于10%。9、按照医院有100-200张床
3、规模，医院感染发病率应分别应低于8%, 一级切口手术部位感染率应低于0.5%。10、医院感染管理科每年应针对医院感染的高危区域、高危部门开 展1至2项目标监测，对目标监测资料进行分析，对其效果进行评 价并及时提出改进措施，追踪改进措施的效果。11、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于12h内报告主 管院长，并通报相关部门。经调查证实医院感染暴发时按要求逐级 上报。12、医院感染管理科应依据医院感染监测标准将医院感染病例监测 纳入医院质量控制体系。（一）医院感染散发病例登记、报告1、各科室感染监控小组，负责本科的医院感染监控工作。2、每日交班时应将本科有无医院感染病人作为交班内容之一。在查
4、 房或护理病人时，应对易感病人进行重点观察，若临床发现医院内 感染病例，应及时进行病源学和相关实验室检查，临床诊断医院感 染时需24小时内填写医院感染病例登记表。3、经治医生应逐项填写医院感染病例登记表，填表后及时交监控护 士。凡报出的感染病例均应做细菌学检验和药敏试验。4、医院感染管理科专职人员负责对各科报表进行登记、核对、统计 分析、总结及对发现漏报病例，将信息反馈到各科室，并协助临床 寻找漏报原因，采取有效的控制措施。（二）医院感染流行暴发的报告与控制制度报告制度：医院感染流行暴发的报告与时限：1、发生以下情形时，医院应当于12小时内向县卫生局报告，并同 时向县疾控中心报告：（1）5例以
5、上的医院感染暴发。（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。2、医疗机构发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求在2h内进行报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件。（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3、医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还 应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生 事件应急预案的规定进行报告：（1）5例以上医院疑似感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。处置控制工作：1、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人 民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的 规定进行报告和处理。2、发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应及时采取有效控制措施：（1）查找、控制感染源；（2）切断感染途径；（3）积极实施医疗救治、保障医疗安全，降低医院感染对患者的危害；（4）开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、 病原学检查工作。
医院感染发病率监测
