优质课件人工髋关节置换术

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1、 1.适应症与禁忌症适应症与禁忌症 2.初次全髋关节置换术初次全髋关节置换术 3.常见并发症及处理常见并发症及处理 4.质量评价及管理质量评价及管理 5.案例分析案例分析上世纪骨科里程碑式的进展之一上世纪骨科里程碑式的进展之一为晚期髋关节最有效的治疗手段为晚期髋关节最有效的治疗手段John John CharnleyCharnley开创现代人工髋关开创现代人工髋关节置换技术节置换技术全面快速发展，技术不断走向成熟全面快速发展，技术不断走向成熟 手术适应症 原发性或继发性骨关节炎、创伤性关节炎 DDH 类风湿、强直、血友病、慢性炎症性髋关节病损 股骨颈囊内骨折 髋臼骨折、脱位 股骨头无菌性坏死

2、肿瘤 手术禁忌症 各种急性炎症病变或髋部有感染病灶者 髋部神经病变 髋部肌力不足 骨骼发育未成熟者 重要脏器疾病未得到有效控制者 难以配合治疗者 病理性肥胖 下肢患有严重的血管性疾病 年龄与置换手术方式关系 50岁，表面置换术 50-75岁，全髋关节置换术、生物型 75岁，股骨头置换术、全髋关节混合型（髋臼生物、股骨水泥）实际年龄与生物学年龄并不相符合 年龄与股骨颈骨折手术方式关系 50岁，内固定 50-70岁，仍无共识（内固定术后再手术率是置换4倍）70岁，采用髋关节置换术 半髋OR全髋 半髋：高龄（75岁），身体条件差，活动量小 全髋：年龄55岁-75岁，骨水泥型主要增加低密度骨的把持力，

3、无明显骨质疏松的患者，采用生物型。1 显露-手术入路 常规手术 前方入路（Smith-Peterson）前外侧入路（Watson-Jone）直接外侧入路（Hardinge）外侧经转子入路（Charnley）后外侧入路（Moore）微创手术 后外侧、前外侧、前侧、前外侧（OCM）、DDA、前后双入路、Super-path入路 2 髋臼准备和髋臼假体的置入技术要点：2.1 应用压配技术、螺钉的使用仅限于用压配技术无法实现初始稳定 2.2 髋臼清理后，选择比预计将要使用的髋臼假体小6-10mm的髋臼锉开始锉磨髋臼。2.3 先垂直水平面磨锉到显露髋臼的内侧壁。2.4 2.4 在沿髋臼方向用逐渐增大的髋

4、臼锉进行磨锉，角度外展在沿髋臼方向用逐渐增大的髋臼锉进行磨锉，角度外展3535-4040并前倾并前倾1515-30-30 2.5 磨锉髋臼锉与髋臼的前后壁以及髋臼顶部和外缘紧密接触应磨锉到马蹄窝被磨平，呈现“腮红征”。2.6 术者握住位于髋臼内的髋臼锉时就应当能够前后晃动整个骨盆-紧密匹配。2.7 选择比最后一把髋臼锉大1mm或2mm的髋臼假体。如果存在移动的迹象，在后上象限打入螺钉增强固定。2.8最后放入内衬，注意内衬是否与金属臼杯充分“坐实”、锁紧。3 股骨准备技术要点：3.1 在预先设计的截骨平面进行截骨，一般在小转子上方5mm-10mm，女性短一些，男性长一些。3.2 正确的导向孔应恰

5、位于梨状窝的前缘，此处与真正的股骨髓腔最接近于一条直线。3.3 导向孔应该足够靠近外侧 髓腔内表面自干骺端至骨干的过度光滑靠近外侧 持续存在干骺端内面的骨嵴开口外置不足 3.4 为适应股骨的前弓和外侧弓，最好对髓腔钻施加向后向外方向的力 4 试模复位，术中测试 Shuck 试验（牵开试验）：软组织张力（关节间隙5mm合适或50%股骨头半径）伸直位外旋位检查：前脱位 屈曲位内旋位检查：后脱位 Drop-Kick 试验:固定屈髋畸形 多数情况下，髋关节屈曲90、内收20及内旋50时都应当是稳定的 5 安装假体，关闭切口 骨水泥不是胶水或粘合剂，强度有赖于骨和水泥间的机械内锁定。v 常见的错误是尽可

6、能锉到最大号，这样做对非骨水泥假体是对的，要达到皮质接触；但对骨水泥柄非常重要的是保留较强的骨松质缘（至少3mm内侧和前方骨松质）。v 骨水泥塞以增强在髓腔内注入骨水泥的压力，深度在假体柄尖端以远1.5-2cm，以使远端有2cm的骨水泥。Title“髋臼位髋臼位置确定置确定”股骨股骨前倾角前倾角双下肢双下肢长度长度 手术视野判断臼杯位置 股骨颈骨折-与原髋臼相对应（卵圆窝上方1cm为旋转中心）其它 臼杯下缘在髋臼横韧带处且就被下缘与髋臼横韧带呈5夹角。磨锉髋臼安装臼杯后，前缘仍有大约5mm露出。前倾角检查 Lewinnek等研究认为，髋臼假体安放的“安全位置”为外翻角30-50，前倾角5-25

7、，在安全范围不稳定发生率1.5%，而超出这一范围6%。Dorr联合前倾角（髋臼前倾角+股骨前倾角）的安全标准：25-50或3712，女性略大、男性略小。准备近端髓腔时，应当使锉的方向与股骨颈的轴线一致。颈的方向参考股骨内外髁线向下旋转15（后外侧入路）当近端髓腔锉达到轴向稳定，再锤击不能前进，锤击声变实即停止。下肢长度的检查 腿腿比较试验：术中双下肢屈髋30，屈膝90 术中标记 X线片比较小转子与坐骨切线的距离 股骨大粗隆与股骨头旋转中心的位置脱位脱位最常见的并发症之一初次THA术后的脱位率为0.2%7%全髋翻修术后的脱位率为10%25%原因术式如前侧切口易发生前脱位，后侧切口易发生后脱位，可

8、高达5.8%，是前侧和外侧切口入路的2倍，外侧和前侧入路脱位率分别为3.1%、2.3%。假体位置是否放置准确，正确的假体髋臼角应在45左右，前倾角1520左右。角度太大易发生脱位。人工股骨头皮缘与髋臼缘边缘平行-理想的位置。肌肉力量关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关节囊松弛或松解过度，多次髋关节手术史形成的疤痕大粗隆术后不连接、移位，神经性病变引起外展肌萎缩术后预防措施是否得当术后护理不当和康复失控，如过屈、过度外旋、内收等极易后脱位，伸直位过度内收和外旋易发生前脱位，多见于前方入路或假体位置过于前倾三不原则：不屈髋90双腿不交叉 不侧睡活动。股骨头直径越大，脱位的机会越少 1、改善头颈比,从

9、而提高假体的活动度而不发生碰撞和脱位 2、发生脱位所需的股骨头移动度更大。3、股骨头可获得周围软组织更好的包容。临床表现术后早期脱位的诊断并不困难，特别在不明确的姿势下病人突感活动性疼痛，主动、被动活动均受限制体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸形和肢体短缩经X线检查可明确诊断。早期脱位多在术后45周内处理早期脱位应尽早复位，X线表明假体位置合适的病人应争取麻醉下手法复位，其成功率为6383，复位后必须经X线证实并用皮肤牵引或“丁”字鞋固定36周。除假体位置不良外，脱位超过数小时，组织肿胀，肌张力较高，手法复位多次均失败或复位后易复发的病例均应作手术治疗。X线位置好，可先作小切口，用手指探查并协

10、助牵引复位。X线证实假体位置不良，尽早原切口复位。假体周围骨折假体周围骨折Vancouver分类系统近端干骺端 AA1：穿孔-小块植骨A2：非移位性骨折-环扎+植骨A3：不稳定骨折-骨干固定柄和钢丝骨干 BB1：穿孔：假体柄尖端近端？是：小块植骨否：假体柄是否稳定？是：同种异体骨支撑植骨钢丝否：长柄假体+同种异体骨支撑植骨+钢丝B2:非移位骨折：假体柄是否稳定？是：钢丝否：骨量是否充足是：长柄假体+钢丝否：长柄假体+同种异体骨支撑植骨+钢丝B3:移位骨折：假体柄是否稳定？是：同种异体骨支撑植骨钢丝否：长柄假体+同种异体骨支撑植骨+钢丝远端骨干/干骺端 CC1：穿孔-小块植骨C2：非移位骨折累及

11、远端干骺端-钢丝支撑植骨C3：远端移位骨折-ORIF临床上术式选择看骨折是否影响生物型假体周围起固定作用的部分，若不影响可选择锁定钢板结合钢丝，若影响则需要翻修。感染易感因素糖尿病其它部位的感染病灶 低蛋白血症激素应用类风湿性关节炎及痛风性关节炎关节返修术及其它手术手术室条件手术人员操作临床表现疼痛是感染的重要症状之一。对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的病人应首先考虑感染可能。手术切口情况窦道形成血沉和C反应蛋白血沉 非特异性指标，很多时候，即使没有感染存在，人工髋关节置换术后血沉也可增高，有时持续6-12个月C-反应蛋白 在术后第二天达到高峰，68周内恢复正常。当C-反应蛋白值大于20mg/

12、L时，提示感染可能。更具参考价值。X线片表现假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解及多处骨透亮线等迹象迅速出现的花边状周围骨膜反应或骨溶解，应高度怀疑感染。术中组织冰冻切片鉴别假体的感染或者无菌性松动。一般认为如果术中冰冻切片发现有5处或5处以上一个高倍视野单位下（40）多形核白细胞数量超过5个，考虑感染。处理方法单纯抗生素药物的保守治疗老年病人，身体条件差无法耐受再次手术打击假体没有松动，细菌毒力低，对抗生素敏感并能耐受抗生素治疗需要长时间用药，临床成功率很低，在术后4-6年随访中，失败率高达50-90%。保留假体关节切开清创引流术适用于术后早期感染（80%,侧位片70%为匹配满意。前倾角：10-1

13、5必须由侧位片评估。注意：部分假体自带前倾角，术中应予注意，以免术中再前倾放置引起前倾过度。1、内翻、内翻 2、外翻、外翻假体的理想位置髋臼外展角在40-55之间前倾角在10-20之间尽可能将髋臼假体放置于髋臼的解剖的位置上术中应冲减或适当增大股骨偏心距尽量将股骨柄假体置于中立位 X线评估 Grune的股骨侧7分法、髋臼3分法 Harris提出分级标准 骨-骨水泥界面存在连续的透亮线定位很可能松动 透亮线不完整占50%-99%定为可能松动 100%透亮线，松动 Barrack将骨水泥质量分为4型 A 骨-骨水泥界面“白视”（骨皮质和骨水泥之间没有界限）B 骨-骨水泥界面有轻度透亮线 C 骨水泥

14、套缺损或不完整（孔隙、缺损、透亮线50%）D 不良的骨水泥固定未填充髓腔，尖端没有骨水泥或100%透亮影 患者，男，患者，男，6969岁，因岁，因“摔伤致左髋部疼痛伴活动摔伤致左髋部疼痛伴活动受限受限3 3小时小时”为主诉于为主诉于20162016年年1010月月1212到我院急诊科到我院急诊科就诊。急诊行就诊。急诊行X X线片检查示：线片检查示：“左侧股骨颈骨质连左侧股骨颈骨质连续性中断续性中断”。入院查体：入院查体：vT:36.5 P:80/min R:18/min BP:135/80mmHgT:36.5 P:80/min R:18/min BP:135/80mmHg；v患者神志清楚，精神

15、可，心肺腹查体未及明显患者神志清楚，精神可，心肺腹查体未及明显异常。脊柱无畸形，骨盆挤压试验分离试验阴异常。脊柱无畸形，骨盆挤压试验分离试验阴性，性，右下肢呈短缩外旋畸形，外旋约右下肢呈短缩外旋畸形，外旋约4040，较，较健侧肢体短缩约健侧肢体短缩约2cm2cm。右髋部稍肿胀，无明显的。右髋部稍肿胀，无明显的瘀斑。右侧腹股沟中点压痛阳性、轴向叩击痛瘀斑。右侧腹股沟中点压痛阳性、轴向叩击痛阳性。阳性。右侧右侧BryantBryant三角底边较健侧短缩。三角底边较健侧短缩。膝关膝关节、踝关节活动尚可无压痛，趾端感觉正常，节、踝关节活动尚可无压痛，趾端感觉正常，余肢体未及异常。余肢体未及异常。Garden分型?内固定 OR 髋关节置换？全髋 or 半髋?骨水泥 OR 非骨水泥?