三代头孢菌素联合的硫酸依替米星治疗老重症社区获得性肺炎的临床观察

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1、重症社区获得性肺炎的临床观察中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2006 年 12 月 第 5 卷 第 4 期ChinJMult()rganDisElderlyDec200.61V5N.:!:临床研究三代头孢菌素联合硫酸依替米星治疗老年重症社区 获得性肺炎的临床观察 王征秦俭谢云燕贺明轶【摘要】目的比较三代头孢菌素联合硫酸依替米星与单独使用三代头孢菌素在治 疗老年重症社区获得性肺炎(CAP)中的疗效，评价硫酸依替米星应用的安全性方法分析北京宣武医院急诊 病房2003 年 9 月至 2004 年 12月间老年 CAP 患者 89 例，其中 47 例应用三代头孢菌素联合硫酸依替米星(治疗组

2、).42列单独使用三代头孢菌素抗炎治疗(对照组)比较两组治疗有效率，不良反应,住院时间及治疗费用结果治 疗组有效率为82.98明显高于对照组59.52(P:0.014两组共分离细菌85株.细菌清除率分别为66.7和 42.5(P:0.03平均住院天数为(14.2 7.67)c明显短于对照组(2O.14土 15.52)d(P- 0.024)住院费用 为(1.570，75)万元，低于对照组(3.6 3.49万元(P 0.000)不良反应发生率2.12结论三代头孢联合硫酸 依替米星可有效治疗老年cAP,疗效可能优于单独使用三代头孢菌素.【关键词】社区获得肺炎；CAP危险分层;硫酸依替米星;三代头孢菌

3、素Etimicinsulfatecombinedwithtecretphal0sp0rin inthetreatmentofagedpatientswithsevere communityacquiredpneumoniaWANGZheng,QINJian,XIEyunyan,etal DepartmentofEmergency,XuanwuHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences, Beiing100053,China AbstractObjectivesTocomparetheclinicalefficacybetweenetimicinsul

4、fatecombinedwi thtert cephalosporinandtert cephalosporinaloneinthetreatmentoftheagedpatientswithseverecommunityacquiredpne umonia(CAP),andtoevaluatethesafetyofetimicinsulfateduringthetherapy.MethodsEighty-ninea gedpatientswith severeCAPinemergencydepartmentofthishospitalfromSep.2003toDec.2004wereana

5、lyz ed.()fthem.47were includedintheresearchgroup,treatedwithetimicinsulfatecombinedwithtert cephalosporinand42receivedtert eephalosporinaloneasthecontrolgroup.Theefficacy,adverseeffect,lengthofhospitalstaya ndcostofhospitalizationwerecompared.ResultsTheeffectiverateoftheresearchgroupwas82.98.notably

6、higher thanthatofthecontrolgroup59.52(P 一0.014).Thebac terialeradica tio nra teswere66.7and42.5resp 一 ti vely(P 0.031).Theaveragelengthofhospitalstayinresearchgroupwas(14.287.67)d,shorterthanthatofthecontrolgroup(20.1415.52)d(P:0.024).Thecostofhospitanzationoftheresearchgroupwasalsolowerthanthatof t

7、hecontrolgroup(P:0.000).Only1caseoferythrahappenedintheresearchgroup.Conclusion EtimicinsulfatecombinedwithtertcephalosporininthetherapyofagedpatientswithsevereCAPisrelativelyeffectiveandsafea nd maybebetterthanterctephalosporinalone. Keywordscommunityacquiredpneumonia;finesriskclassification;etimic

8、insulfate;tert cephalosporin社区获得性肺炎(communi tyacquiredpne monia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质牧稿日期:20060522 作者单位:100053北京市.首都医科大学宣武医院急诊科 作者简介:王征,男,1978年 2 月生,北京人.医学本科,住院医师.Tel:1332ll73098,Email:ada_mei 炎症,即在医院外所得的肺炎.近年来,由于人口的 老龄化,免疫抑制疾病的增加,病原体变迁和抗生素 耐药率的上升,以及养老院,家庭病房和社区护理中 心的不断普及,使老年重症 CAP 比例增加,加重了 治疗难度和抗生素选择的

9、压力.因此,迫切需要适 宜的评估标准以全面评估病情和确定处理方案,继?280?中 华老年 多 器官 疾 病杂 志 2006 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 ChinJMuhOrganDisElderlyDec2006Vol5No4 而 CAP 危险分层的研究也越来越受到重视.与此 同时,随着 CAP 细菌谱的不断变化,非典型致病菌 所占比重不断加大,甚至出现由革兰阴性杆菌感染引起的CAP.虽然其临床发病率较低，仅占CAP的11_17,但病死率却高达50一81 口.抗感染治疗的主要目标是提高危重患者存活率,防 止产生细菌耐药性,因此合理有效地选择抗生素对 于老年重症 CAP 的治疗至关重要

10、.急诊在其治疗 的初始阶段即使用广谱抗生素同样十分必要,这已 形成国际性的共识，即采用降阶梯治疗(deescaltiontherap策略.硫酸依替米星（et imicinsulf爱大霉素）是庆大霉素 Cla 的乙基化衍生物,新一代半合成氨基糖苷 类抗生素.通过抑制敏感菌正常的蛋白质合成,对大 部分革兰阳性菌及革兰阴性菌有良好的抗菌作用,且 肾,耳毒性低_4.本文目的在于综合评价应用国产硫 酸依替米星联合三代头孢治疗老年重症 CAP 的疗 效,并与单独使用三代头孢菌素进行比较. （头孢哌酮/舒巴坦钠或头孢他啶或头孢曲松钠）联 合硫酸依替米星300mg,静脉点滴，每日1次.对照 组:三代头孢标准剂

11、量抗炎（头孢哌酮/舒巴坦钠或 头孢他啶或头孢曲松钠）.1.3观察项目主要症状:体温,咳嗽,咳痰的好 转;实验室检查:血象变化,X线胸片变化;及硫酸 依替米星的不良反应.1.4疗效判断通过患者临床症状,体征,客观辅助 检查变化,将疗效分为有效,无效.有效:经联合抗感 染治疗症状,体征明显减轻,影像学显示炎症有所吸 收,达到临床治愈或好转出院.无效:（1经） 抗感染治 疗症状,体征无明显减轻或加重,影像学显示炎症无 明显吸收或加重,经更换抗菌药物治疗后,方达到好 转或治愈出院;（2经） 治疗无效,病情加重导致死亡.1.5统计学方法采用SPSS11.5统计软件包，对 计量资料进行配对t检验和方差分析

12、，采用双侧检 验,计数资料进行X检验,P< O.O为差异有统计 学意义.1 资料与方法 2 结果1.1研究对象选择北京宣武医院急诊病房 2003 年9 月至2004 年 12 月间收治的老年重症 CAP 患 者 89 例,其中 47 例应用三代头孢菌素联合硫酸依 替米星,42例单独使用三代头孢菌素抗炎治疗.患 者中男性61 例（68.5）女,性 28 例（31.5）平,均年龄（74. 7.6岁（6089岁），CAP危险分层III,IV,V级.诊断标准参照CAP诊断和治疗指 南L5.院内感染相关性肺炎及呼吸机相关性肺炎 者，严重肝肾功能不全者及住院治疗时间不足 5d 者 不纳入本研究.两组

13、基本情况比较见表1,2.1.2治疗方法治疗组:三代头孢标准剂量抗炎 2.1临床疗效评价治疗组47例中45例获病原菌 株，清除30例,细菌清除率为66.7未被清除的细 菌 15 株,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 7 株,屎肠球菌4 株,鲍曼不动杆菌 2 株,嗜麦芽杆菌 2 株药敏测定结 果均显示为耐药.对照组42例, 40例获病原菌株,清 除 17 例,细菌清除率为 42.5,未被清除的细菌 23 株,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 8 株,肺炎克雷伯菌 4 株,大肠杆菌 4 株,铜绿假单孢菌 3 株,鲍曼不动杆菌3 株,草绿色链球菌 1 株.药敏测定结果均显示为耐 药.经统计学处理两组细菌清除率（细菌学

14、疗效）差异有统计学意义（P0.031）.表1 两组一般情况比较中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2006 年 12 月 第 5 卷 第 4 期 ChinJMuh0rganDisElderlyDec2006V.15N.4281治疗组治疗有效率 82.98（39/47对）,照组治疗 有效率59. 52 （25/42两） ,组有效率统计学有显着差 异（P< 0.05治疗组从用药到出院的平均天数 （14.2 7.67）d对照组（20.1 15.52）c两者差异 有统计学意义（P< ;0.05治疗组平均总住院费用(1.570.75)万元,对照组(3.643.49)万元,两者 差异有统

15、计学意义(P< ;O.O5治疗组平均西药费 用(1.210.83)万元,对照组(1.631.61)万元,统 计学尚无显着差异(P 0.124)见表3.2. 2不良反应治疗组出现皮疹1例,未出现肾功 能及肝功能损害,因患者均为高龄,故对听力的影响 未做判断.不良反应发生率较低(2.12,1/47).3 讨论本组老年重症 CAP 患者高龄,免疫力低下,部 分有长期卧床史,合并种或多种基础疾病,发并呼 吸衰竭和(或)心功能不全,且多数有反复感染住院 史及家庭病房和社区护理中心长期使用抗生素史等 特点，其CAP危险分层III级.特别是广泛应用 抑制革兰阳性球菌的抗生素以来,使得正常菌群中 球菌减少

16、，而革兰阴性杆菌比例相对增多，形成菌群 失调，由此引发条件致病菌造成二重感染.因此老 年重症患者发生感染如不能及时有效地控制，不但 会增加患者住院时间，增加医疗费用支出，而且还易 导致患者发出急性呼吸窘迫综合征和多脏器功能障 碍综合征，危及患者生命.因此，这类具有高危死 亡风险的患者(如老年人，生理指数高者，合并多脏 器衰竭者及有休克表现者)也是降阶梯治疗的适合 人群.此外，不恰当的抗生素治疗甚至会诱导更多 的耐药菌株的出现，破坏微生态环境. 研究发现，应用某些敏感抗生素治疗革兰阴性 杆菌感染，可使病情加重，其原因可能与抗生素作用 于细菌后可诱导细菌释放出更多的内毒素，最终引 起感染中毒性休克

17、有关，而国内对该问题尚未引起 足够重视.所以抗生素诱导释放的内毒素不仅是在 抗生素杀灭细菌后,细菌胞壁破裂而释放出来的,而 且是细菌在抗生素作用下逐渐释放出来的,其释放 量与细菌量无明显相关,而与抗生素的种类和是否 联合用药密切相关.氨基糖苷类抗生素主要作用于 胞膜和抑制核糖体,能抑制内毒素合成,且具有明显 的抗内毒素活性.头孢菌素与氨基糖苷类抗生 素联合用药,使细菌迅速发生溶解,诱导释放的内毒 素相对较少,从而减少患者发生感染中毒性休克的 概率.此种协同作用的相关机制尚待更深入的实验 研究.临床适时联合使用氨基糖苷类抗生素和三代 头孢菌素,采取降阶梯治疗策略,重锤猛击,在最短 的时间内迅速杀

18、灭细菌,有可能将细菌耐药性降到 最低,从而达到快速有效清除细菌的目的.开始广 谱抗生素治疗前就要留取病原菌培养标本,一旦病 原菌明确,应该毫不犹豫地更换敏感的窄谱抗生素. 当然还需要强调的是如何早期识别 CAP 患者是否 存在严重感染,是否需要降阶梯治疗,如果仅存在轻 度感染就使用降阶梯治疗不但疗效不佳,增加患者 医疗费用支出,而且最为严重的后果便是引起细菌 耐药.所以保护本病区细菌的微生态环境,减少多 重耐药菌株的出现,延长现有降阶梯治疗策略的有 效时限是十分必要的.因此,对老年重症 CAP 进行 FINE 危险分层就显得尤为重要. 国外文献报道,成人 CAP 患者的病原菌以肺炎 链球菌最多

19、见，占15一17,其次为流感嗜血杆 菌,肺炎克雷伯菌,金黄色葡萄球菌,链球菌属和不典 型病原体（包括肺炎支原体,肺炎衣原体和嗜肺军团 菌）约占总数25一50，国内报道CAP最常见病 原菌为肺炎链球菌,流感嗜血杆菌也是 CAP 的主要 病原菌之一,不典型病原体的感染率在不断上 升.据此,北京宣武医院自 2003 年开始对急诊 病房上述类型患者采用三代头孢菌素联合硫酸依替 米星降阶梯治疗控制感染策略,并将联合用药与单用 三代头孢菌素抗炎结果进行临床对比研究.我们对 本组病人使用一次给药方法,临床观察结果总有效率 为 82.98.表明其对于治疗老年重症 CAP 有一定 疗效,除 1例皮疹外,未出现肝

20、,肾损害及其他不良反 应表现.本研究表明,三代头孢菌素联合硫酸依替米 星治疗老年重症 CAP 总有效率较单独使用三代头孢 菌素有所提高,住院费用及药费减少,且住院日缩短. 同时也支持三代头孢菌素联合硫酸依替米星治疗老?282? 中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2006 年 l2 月 第 ChinJMultOrganDisElderlyDee2006oVl5No4 年重症 CAP 有较好的安全性.但由于样本量较少, 故需进一步大规模的研究加以证实.23467参考文献FineMJ,AubleTE,YealyDM,eta1.Apredictionrole toidentifylow-ri

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