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1、先天性心脏病手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我 患有先天性心脏病，需要在 麻醉下进行 手术。先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类。轻者无症状，查体时发现，重者可 有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。症状有无与表现还与疾 病类型和有无并发症有关。 根据血液动力学结合病理生理变化，可发为三类： 一、无 分流类。二、左至右分流类。三、右至左分流类。在人胚胎发育时期（怀孕初期 2-3 个月内），由于心脏及大血管的形成障碍而引起 的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的心脏， 称为先天性心脏病。除个别小室间隔
2、缺损在 5 岁前有自愈的机会，绝大多数需手术治 疗。临床上以心功能不全、紫绀以及发育不良等为主要表现。先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常所致的心血管畸形，是小儿最常见的 心脏病。其发病率约占出生婴儿的0.8%，其中60%于V1岁死亡。发病可能与遗传 尤其是染色体易位与畸变、宫内感染、大剂量放射性接触和药物等因素有关。随着心 血管医学的快速发展，许多常见的先天性心脏病得到准确的诊断和合理的治疗，病死 率已显著下降。手术最佳最佳治疗时间取决于多种因素,其中包括先天畸形的复杂程度、患儿的 年龄及体重、全身发育及营养状态等。一般简单先天性心脏，建议1-5 岁，因为年 龄过小，体重偏低，全身发育及营
3、养状态较差，会增加手术风险；年龄过大，心脏会 代偿性增大，有的甚至会出现肺动脉压力增高，同样会增加手术难度，术后恢复时间 也较长。对于合并肺动脉高压、先天畸形严重且影响生长发育、畸形威胁患儿生命、 复杂畸形需分期手术者手术越早越好，不受年龄限制。 先天性心脏病手术的目的是通过手术的方法，使先天性的心脏畸形得以矫治（解剖 矫正或功能矫正），改善心脏功能，提高生活质量，延长患者寿命。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下先天性心脏手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有 关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与
4、我的医生讨论。1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。3. 我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1）由于心脏是人的生命器官，任何心脏手术都存在一定的风险或危险，就目前的医学 发展与科技水平而言，尚不能达到 100%安全，也不能于术前做出精确预测。2）心脏手术是开胸手术，由于手术的操作时间长，创面较大，术中、术后可能出现大 量失血，术中术后需要输血治疗，甚至二次开胸止血。 3） 本手术视病人的具体情况可能选 择体外循环下手术，亦可能选择非体外循环下手术， 体外循环下手术可能会增加由体外循环所带
5、来的副损伤。4) 心脏手术后可能发生各种心律失常，医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗， 极少数的心律失常会危及生命，甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理 解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施，也可能不会达到预期结果，从 而会影响治疗效果及能否康复。5) 心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。6) 手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害，心功能不全(心力衰竭)，需要药物或机 械辅助装置(主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等)，这些辅助装置 在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。7) 有些病人由于自身原因，围术期可能出现主动脉夹层，致使术中改变术式，
6、增加手 术危险。8) 手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害9) 脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等。10) 肾脏损害，少尿或无尿，需要血液透析治疗或腹膜透析治疗。11) 肝功能损害，术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。12) 术后呼吸功能受损，不能脱离呼吸机，甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出 现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。13) 术后伤口愈合不良，胸骨不愈合，纵隔感染，需要长期换药，甚至二次手术固定胸 骨。14) 极少数病人由于心内畸形复杂，以至不能完全矫治，甚至可能中止手术。15) 有些病例可能需要分次手术治疗。4. 我理解如果我患有高血压
7、、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。59 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日。
先天性心脏病手术知情同意书
