哈尔滨医大肿瘤外科学腹外疝

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1、第三十五章 腹外疝哈医大第三临床医学院外科学教研室李兵疝体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。脑外科：大脑镰下疝、小脑扁桃疝、枕骨大孔疝。胸外科：膈疝、食道裂孔疝。骨科：腰疝。普外科：腹内疝。腹外疝腹外疝。教学大纲掌握腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点腹股沟疝手术修补原则熟悉腹股沟区解剖：腹股沟管、直疝三角、股管。了解腹外疝的概念、病因、病理和类型。股疝的概念、鉴别诊断和手术修补原则。嵌顿性疝和绞窄性疝的鉴别诊断和手术处理原则。第一节 概论疝，hernia体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。疝最多

2、发生于腹部，腹部疝又以腹外疝为多见。腹外疝腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。腹内疝腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。真性腹外疝的疝内容物必须位于有腹膜壁层所组成的疝囊内，借此可与内脏脱出相鉴别。病因病因腹壁强度降低 某些组织穿过腹壁的部位某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处；腹白线腹白线发育不全；手术切口手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等；吸烟。腹内压力增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难(如包茎、良性前列腺增生、膀胱结石)、腹水、

3、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。病理解剖病理解剖 典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊疝囊：是壁层腹膜的憩室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门，它是疝突向体表的门户，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。各种疝通常即以疝门部位作为命名依据命名依据，例如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。疝内容物疝内容物：是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之。此外如盲 肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均 可作为疝内容物进入疝囊，但较少见。疝外被盖疝外被盖：是指疝囊以外的各层组织。腹外疝病理解剖腹外疝病理解剖疝囊疝囊=

4、疝囊颈疝囊颈+疝囊体疝囊体疝内容物疝内容物疝外被盖疝外被盖疝门疝门命名依据命名依据滑疝修补术进行中 后天性腹股沟斜疝临床类型临床类型易复性疝易复性疝：凡疝内容很容易回纳入腹腔的。难复性疝难复性疝：疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔者。疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘连是导致内容物不能回纳的常见原因。这种疝的内容物多数是大网膜。病程长、腹壁缺损大的巨大疝，常难以回纳。滑动疝也属难复性疝。嵌顿性疝嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，又称箝闭性疝。绞窄性疝绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受

5、压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断。嵌顿性疝和绞窄性疝是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分。为安全起见，术中必须把腹腔内有关肠袢牵出检查，以防遗漏。不同类型腹外疝的区别类型类型易复性难复性嵌顿性绞窄性回纳回纳易难难难治疗要求治疗要求 择期择期急诊急诊能否修补能否修补 能能能不能手术难度手术难度 低高较高很高并发症并发症少较多少多几种特殊疝几种特殊疝常考常考滑疝滑疝RichterRichter疝疝LittreLittre疝疝逆行性嵌顿逆行性嵌顿 滑动性疝滑动性疝属于难复属于难复 性疝。疝内容物性疝。疝内容物 是疝囊壁的一部分。是疝囊壁的一部分。疝内容物常见为：疝内容物常见为

6、：阑尾阑尾、乙状结肠、膀胱乙状结肠、膀胱RichterRichter嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 也称为肠管壁疝也称为肠管壁疝Littre Littre 嵌顿的内容物为嵌顿的内容物为MeckelMeckel憩室憩室肠管壁疝Richter疝疝内容物最常见的是疝内容物最常见的是小肠小肠难复性疝的内容物最常见为难复性疝的内容物最常见为大大网膜网膜第二节 腹股沟疝腹股沟区腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域下界：腹股沟韧带内界：腹直肌外侧缘上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线腹股沟疝就是指发生在这个区域的腹外疝。腹股沟疝分类斜疝疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内

7、环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环(皮下环)，并可进入阴囊。直疝疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的7590；或占腹股沟疝的8595。腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15：1。右侧比左侧多见。腹股沟区解剖概要腹股沟区解剖概要 1腹股沟区的解剖层次2腹股沟管3直疝三角(Hesselbachs triangle)1.腹股沟区的解剖层次(1)皮肤、皮下组织和浅筋膜(2)腹外斜肌(3)腹内斜肌和腹横肌(4)腹横筋膜(5)腹膜外脂肪和腹膜壁层腹外疝好发于腹股沟区的原因在腹内斜肌

8、和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一定空隙存在；在腹股沟内侧12部分，腹壁强度较为薄弱。2.腹股沟管解剖腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，相当于腹内斜肌、腹横肌弓状 下缘与腹股沟韧带之间的间隙。成年人腹股沟管的长度为45cm。腹股沟管的内口即深环，外口即浅环。大小为一指尖。走向：由外向内、由上向下、由深向浅斜行。女性腹股沟管内有子宫圆韧带，男性则有精索通过。腹股沟管四壁前壁：皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外侧1/3有腹内斜肌覆盖；后壁：腹横筋膜和腹膜，其内侧13尚有腹股沟镰；上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。3.直疝三角直疝三角构成外侧边：腹壁下动脉，内侧边：

9、腹直肌外侧缘，底边：腹股沟韧带。腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。腹股沟斜疝发病机制发病机制先天性解剖异常。胚胎早期，睾丸下降时经腹股沟管带动腹膜、筋膜、各肌肉、皮肤而形成鞘突和阴囊。如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊。右侧睾丸下降晚，鞘突闭锁迟，故右侧腹股沟疝较多发。后天性腹壁薄弱或缺损。腹横筋膜薄弱或缺损。腹横肌和腹内斜肌发育不全。腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高易发生腹股沟疝，特别是直疝。胚胎早期睾丸位胚胎早期睾丸位 于腹膜后于腹膜后L L 2-32-3旁旁 睾丸下降睾丸下降 鞘突下段成为鞘突下段成

10、为睾丸固有鞘膜睾丸固有鞘膜鞘突未闭即成疝鞘突未闭即成疝临床表现和诊断临床表现和诊断腹股沟区有一突出的肿块。有的病人开始时肿块较小，刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀感，此时诊断较为困难；一旦肿块明显，并穿过浅环甚或进入阴囊，诊断就较容易。易复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝易复性斜疝肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现。平卧休息或用手向腹腔推送，肿块回纳消失。除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现；但一旦移去手指，则可见疝块由外上向内下鼓出。手掌按疝块膨胀性冲击感。手指按浅环咳嗽冲击感；浅环

11、扩大、腹壁软弱。难复性斜疝临床表现胀痛稍重，疝块不能不能完全回纳。滑动性疝多见于右侧，左右之比约为l：6。手术时应特别注意：不要将滑入疝囊的盲肠或乙状结肠误认为疝囊的一部分而被切开。嵌顿性斜疝主要原因：强力劳动或排便等腹内压骤增。表现：疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物如为肠袢，可伴有机械性肠梗阻。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少，终将发展成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，手术中容易被忽略。绞窄性斜疝症状和体征严重。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染会引起疝外被盖组织的急性炎症。严重者可发生脓毒症。肠袢坏死穿孔时，疼痛可暂时缓解。疼痛

12、减轻而肿块仍在，不可认为是病情好转。腹股沟直疝常见于年老体弱者。疝内容物常为小肠或大网膜。膀胱有时可进入疝囊，成为滑动性直疝，此时膀胱即成为疝囊的一部分，手术时应予以注意。临床表现：当病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状。疝囊颈宽短，平卧后疝块多能自行消失，不需用手推送复位。直疝绝不进入阴囊，极少发生嵌顿。斜疝和直疝的鉴别 斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 腹股沟管，可进阴囊 直疝三角，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系

13、精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少 鉴别诊断鉴别诊断睾丸鞘膜积液肿块完全局限在阴囊内，上界清楚，透光试验阳性。（注意：幼儿的疝块常能透光）。肿块呈囊性，不能扪及实质感的睾丸。交通性鞘膜积液肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似。每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后舯块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验为阳性。精索鞘膜积液：肿块小、在腹股沟管内，牵拉睾丸可见肿块移动。隐睾：肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉。患侧睾丸缺如。急性肠梗阻：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，如果满足于肠梗阻的诊断而

14、忽略疝的存在极易导致误诊和误治。治疗治疗腹股沟疝如不及时处理，疝块可逐渐增大，终将加重腹壁的损坏而影响劳动力；斜疝又常可发生嵌顿或绞窄而威胁病人的生命。因此，除少数特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗。治疗1、非手术治疗2、手术治疗单纯疝囊高位结扎术疝修补术传统方法无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术3、嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 4、复发性腹股沟疝的处理原则 1非手术治疗半岁以下婴幼儿可暂不手术。婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。年老体弱或伴有严重疾病而禁忌手术者。2手术治疗手术的基本原则

15、关闭疝门加强或修补腹股沟管管壁疝手术分类单纯疝囊高位结扎术疝修补术术前处理术前准备积极治疗合并症预先处理引起腹内压力增高的原因，如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等，避免和减少术后复发。(1)单纯疝囊高位结扎术 适应症婴幼儿腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，不需修补。绞窄性斜疝局部严重感染，应避免施行修补术。腹壁的缺损应另作择期手术加强。手术方法显露斜疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合。解剖上应达内环口，术中以腹膜外脂肪为标志。结扎偏低只是把一个较大的疝囊转化为一个较小的疝囊，达不到治疗目的。(2)疝修补术 为什么要进行疝修补？成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管

16、前壁或后壁薄弱或缺损。单纯疝囊高位结扎不足以预防成人腹股沟疝的复发。只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，治疗方为彻底。常用的手术方法传统的疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术 1)传统方法 修补腹股沟管前壁Ferguson法：在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上，消灭腹内斜肌下缘和腹股沟韧带之间的间隙。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。修补或加强腹股沟管后壁 Bassini法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。Halsted法：与上法较相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移

17、至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于后壁薄弱严重病人，还可用于股疝修补。Shouldice法：强调加强腹横筋膜。高位结扎疝囊腹横筋膜切开重叠缝合Bassini法。2)无张力疝修补术 传统疝修补术的缺点缝合张力大组织愈合差手术部位有牵扯感、疼痛。无张力疝修补术的优点在无张力的情况下进行疝修补术，复发率低。术后疼痛轻、恢复快。手术方法疝囊内翻送人腹腔，无需高位结扎。内环处用充填物以填充疝环的缺损。合成网片缝合于腹股沟管后壁替代传统的张力缝合。3)经腹腔镜疝修补术经腹腹膜前法(TAPP)：在腹腔内处理疝囊后，在腹膜前间隙植入网片，固定

18、在腹横肌腱膜弓、髂耻束和耻骨梳韧带上，然后关闭腹膜切口，使包括股环、内环及直疝三角在内的整个腹股沟薄弱区均得以加强。完全腹膜外法(TEP)：手术基本方法与TAPP相同，但不进入腹腔，而是用球囊扩张器在腹膜前间隙内建立一可视和可操作空间来完成修补。无TAPP干扰腹腔的弊端。腹腔内网片贴置法(IPOM)：植入网片的部位与上述两种方法一致，不同的是后者是将网片直接固定在腹膜上。TAPP：经腹腹膜前法TEP：完全腹膜外法IPOM：腹腔内网片贴置法3.嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性疝手法复位的适应症嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较严重

19、疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。复位方法体位：头低足高、卧位。预处理：止痛和镇静、松弛腹肌。手法：托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，同时用左手轻轻按摩浅环以协助疝内容物回纳。除上述情况，嵌顿性疝原则上需紧急手术，绞窄性疝必须手术。术前应作好必要的准备。手术的关键：正确判断疝内容物的活力。肠管未坏死肠管未坏死：将肠管送回腹腔，按一般易复性疝处理按一般易复性疝处理。肠管坏死：在扩张或切开疝环、解除压迫的前提下，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即可判定为肠坏死。不能肯定是否坏死：在系膜根部注射0.25O.5普鲁卡因6080ml，再用温热盐水纱布覆盖肠管，或将其

20、暂时送回腹腔，1020分钟后，再行观察。如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有活力，可回纳腹腔。肠管坏死、未见好转、不能肯定是否失活，则应肠切除吻合或肠管外置。嵌顿疝和绞窄疝的鉴别肠管的色泽、蠕动、动脉搏动不能判断肠管是否坏死时的观察内容肠管坏死：在扩张或切开疝环、解除压迫的前提下，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即可判定为肠坏死。不能肯定是否坏死：在系膜根部注射0.25O.5普鲁卡因6080ml，再用温热盐水纱布覆盖肠管，或将其暂时送回腹腔，1020分钟后，再行观察。如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚

21、具有活力。嵌顿疝和绞窄疝的术中要点如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。不仅要检查疝囊内肠袢的活力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。4复发性腹股沟疝的处理原则(1)真性复发疝：由于技术上的问题或病人本身的原因，在疝手术的部位再次发生疝。再发生的疝在解剖部位及疝类型上，

22、与初次手术的疝相同。(2)遗留疝：初次疝手术时，除了手术处理的疝外，还有另外的疝，也称伴发疝，如右侧腹股沟斜疝伴发右侧腹股沟直疝等。由于伴发疝较小，临床上未发现，术中又未进行彻底的探查，成为遗留的疝。(3)新发疝：初次疝手术时，经彻底探查并排除了伴发疝，疝修补手术也是成功的。手术若干时间后再发生疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不相同，但解剖部位不同，为新发疝。第三节第三节 股疝股疝 股疝：疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。股疝的发病率约占腹外疝的35.本病多见于40岁以上妇女。女性骨盆较宽大、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以致股管上口宽大松弛而易发病。股管解剖概要股管解剖概要股管是一个狭长的漏

23、斗形间隙，长约l15cm，内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口称股环，直径约1.5cm,有股环隔膜覆盖；前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。下口为卵圆窝。卵圆窝是股部深筋膜(阔筋膜)上的一个薄弱部分，覆有一层薄组织膜称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，下肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股静脉。股疝的临床特点疝内容物常为大网膜或小肠。股疝最易嵌顿，发生率60。股管的方向是垂直的，比较狭小，结构坚韧，疝块在卵圆窝处向前转折形成锐角。股疝一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝。临床表现临床表现常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起。疝块小、咳嗽冲击感不

24、明显、易复性股疝的症状较轻，容易漏诊。股疝嵌顿时，局部明显疼痛，常伴有较明显的急性机械性肠梗阻。鉴别诊断鉴别诊断1.腹股沟斜疝 腹股沟斜疝位于腹股沟韧带的上内方，股疝则位于腹股沟韧带的下外方，鉴别：用手指探查外环是否扩大。2.脂肪瘤 脂肪瘤的基底不固定，活动度较大；股疝基底固定而不能推动。3.肿大的淋巴结4.大隐静脉曲张结节样膨大5.髂腰部结核性脓肿 脓肿多位于腹股沟的外侧部分、偏髂窝处，且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病征。手术修补McVay：加强腹股沟管后壁、堵住股环。处理疝囊之后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环。无张力疝修补法或经腹腔镜疝修补

25、术。第四节 其他腹外疝切口疝：发生于腹壁手术切口处的疝。解剖因素：纵切口切断横行肌肉手术操作因素感染感染切口过长缝合技术不佳麻醉术后腹胀和肺部并发症切口愈合不良：切口内血肿形成、肥胖、老龄、营养不良或某些药物(如皮质激素)。脐疝：疝囊通过脐环突出的疝。小儿脐疝病因脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，腹内压增加：经常啼哭和便秘。类型：易复性，疝囊颈小，但极少嵌顿。治疗：2岁之前非手术，5岁以上应手术。成人脐疝后天性疝，较为少见。多数是中年经产妇女。疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多，故应手术。孕妇或肝硬化腹水者，有时会发生自发性或外伤性穿破。白线疝，也称上腹疝。白线疝，也称上腹疝。成因白线的腱纤维均为斜行交叉，可伸长或展宽；腹胀时可能撕破交叉的腱纤维，形成白线疝。疝内容物腹膜外脂肪大网膜临床表现早期白线疝肿块小而无症状；腹膜受牵拉而出现上腹痛、恶心、呕吐等；平卧位回纳疝块后，可在白线区扪及缺损。谢谢