从最新高血压指南看CCB治疗地位

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1、从最新高血压指南看从最新高血压指南看CCB治疗地位治疗地位 大连医科大学附属一院 姜一农 2010指南及指南及CCB的地位的地位选择选择CCB治疗的证据治疗的证据5月月15日正式发布日正式发布2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压新定义：高血压新定义：高血压是心血管综合征高血压是心血管综合征 高血压是一种以动脉血压高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴，常伴有其他危险因素、靶器官有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进损害或临床疾患，需要进行综合干预行综合干预“达标

2、达标”u 首先是血压达到控制目标首先是血压达到控制目标u 在此基础上，还应尽早干预血管风险在此基础上，还应尽早干预血管风险适应症适应症CCB左室肥厚左室肥厚肾功能不全肾功能不全颈动脉增厚颈动脉增厚心绞痛心绞痛心肌梗死后心肌梗死后-心力衰竭心力衰竭-慢性脑血管病慢性脑血管病糖尿病糖尿病心房颤动预防心房颤动预防-蛋白尿蛋白尿/微蛋白尿微蛋白尿-老年人老年人血脂异常血脂异常+：适用；-：证据不足或不适用；：可能适用；：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；CCB新适应症：新适应症：左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病分类分类适应症适应症钙通道阻滞剂钙

3、通道阻滞剂（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）老年高血压老年高血压周围血管病周围血管病单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压稳定性心绞痛稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化表 11 常用降压药的适应症表 12 常用降压药种类的临床选择2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南 C+D+A C+A+B C+A+确诊高血压确诊高血压 血压血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象对象第一步第一步第二步第二步 加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步第三步注：注：A：ACEI或或ARB；B：受体阻滞剂；受

4、体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。：低剂量固定复方制剂。联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D+A+C A D B 血压血压3mg/dl，或肾小球滤过率，或肾小球滤过率2mg/dl，用袢利尿剂，用袢利尿剂 2010版版2005版版VS高血压合并高血压合并ESRD：首选：首选CCB透析患者应密切监测血钾和肌酐水平，

5、血肌酐透析患者应密切监测血钾和肌酐水平，血肌酐水平水平33mg/dl时首选时首选CCBESRD未透析者一般不用未透析者一般不用ACEI或或ARB，以及噻，以及噻嗪类利尿剂；可用嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗、袢利尿剂等降压治疗2010指南及指南及CCB的地位的地位选择选择CCB治疗的证据治疗的证据高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键防脑卒中的关键高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一主要危险因素之一CCB符合中国高血压人群的特点的选择符合中国高血压人群的特点的

6、选择20102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南 我国高血压人群特点我国高血压人群特点 饮食方式差异：总体高盐低钾饮食方式差异：总体高盐低钾 流行病学差异：脑卒中发病率和死亡率居高不下流行病学差异：脑卒中发病率和死亡率居高不下Journal of Hypertension 2008,26:381391正常盐抵抗盐敏感正常盐摄入低盐摄入血压血压(mmHg)钠摄入量我国盐敏型高血压占高血压总人群的我国盐敏型高血压占高血压总人群的50%-60%高血压杂志高血压杂志 1999 7(3):251-253盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后，平均动脉压有盐敏感：在正常血压个体接受限制盐摄

7、入饮食后，平均动脉压有3mmHg的下降，的下降，盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加(或减少或减少)有显著的增加有显著的增加(或减少或减少)Hypertension.1996;27:481-490血压随盐摄入量增加显著升高血压随盐摄入量增加显著升高CCB用于盐敏感性高血压的机制用于盐敏感性高血压的机制可对抗盐介导的细胞离子改可对抗盐介导的细胞离子改变及升压效应；变及升压效应；扩张入球小动脉的能力强于扩张入球小动脉的能力强于扩张出球小动脉，可增加肾扩张出球小动脉，可增加肾血流量及肾小球滤过率，降血流量及肾小球滤过率，降低肾血管阻力，产生利钠、低肾血管阻

8、力，产生利钠、利尿作用。利尿作用。收缩压收缩压舒张压舒张压试验数试验数事件数事件数利尿剂vs 其他药物-1.40.2152255-阻滞剂 vs 其他药物1.40.6132004ACEIvs其他药物0.90.4172951ARBvs其他药物-0.40.171643CCBvs其他药物-0.4-0.9254981卒中事件血压下降(mmHg)Law et al 2009相对危险(95%CI)0.7 1.0 1.42009年最新荟萃分析年最新荟萃分析CCB减少卒中优于其他类别降压药物减少卒中优于其他类别降压药物0.94(0.82,1.09)1.18(1.03,1.36)1.06(0.94,1.20)0.

9、90(0.71,1.13)0.91(0.84,0.98)力推以二氢吡啶类力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案为基础的降压治疗方案20102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险为什么为什么CCB在指南中具有如此重要地位？在指南中具有如此重要地位？一致认为：一致认为：中国高血压联盟中国高血压联盟2010年年

10、中国高血压防治指南中国高血压防治指南欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会2007年年ESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身新指南再次强调：新指南再次强调：降压是减少事件的最主要原因降压是减少事件的最主要原因不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因国内外指南均推荐糖尿病患者国内外指南均推荐糖尿

11、病患者降压达标值低于一般高血压人群降压达标值低于一般高血压人群指南指南糖尿病降压达标值糖尿病降压达标值普通人群血压达标值普通人群血压达标值ADA 20112011130/80130/80mmHg140/90140/90mmHgJNC 7 7130/80130/80mmHg140/90140/90mmHgESC 2009 2009130/80130/80mmHg140/90140/90mmHg中国高血压指南中国高血压指南20102010130/80130/80mmHg（一（一般糖尿病）般糖尿病）140/90140/90mmHg多项研究一致显示糖尿病高血压患者收缩压多项研究一致显示糖尿病高血压患者

12、收缩压控制在控制在130130mmHg获益更多获益更多Journal of Hypertension.2009;27:21212158148155154143162138137144145143140145145144139153132128140143134134长期随访，单药治疗患者比例长期随访，单药治疗患者比例INSIGHT研究：拜新同研究：拜新同长期达标率更高长期达标率更高拜新同拜新同4年单药达标率保持在年单药达标率保持在60%以上以上MJ Brown,et al.Lancet 2000;356:366Hansson et al.Lancet 1998;351:1756Mancia&G

13、rassi 2002基线基线治疗后治疗后200190180170160150140130血压水平血压水平(mmHg)血压水平血压水平(mmHg)收缩压收缩压HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基线基线治疗后治疗后舒张压舒张压INSIGHT与其他试验相比较：与其他试验相比较：INSIGHT试验证实了拜新同卓越的降压疗效试验证实了拜新同卓越的降压疗效INSIGHT和和VALUE研究收缩压标准差（研究收缩压标准差（SD）对比：）对比：拜新同拜新同收缩压变异性更低，更少血压波动收缩压变异性更低，更少血压波动 Dat

14、a on file.Bayer health careSBP SD（mmHg）长效硝苯地平联合长效硝苯地平联合ARB降压达标率优于降压达标率优于ARB单药加量单药加量 收缩压收缩压舒张压舒张压P=0.0025P=0.0164血压达标率（）血压达标率（）拜新同拜新同 联合联合ARB ARB增加增加剂量剂量28.517.240.827.301020304050J hypertens.2005;23:445-453.降压治疗的根本目的是减少事件和死亡风险降压治疗的根本目的是减少事件和死亡风险 STONE 安全与有效性安全与有效性INSIGHT 高血压人群获益高血压人群获益PRESERVE 逆转左室肥

15、厚逆转左室肥厚 J-MIND 减缓糖尿病肾病进展减缓糖尿病肾病进展 ENCORE 血管内皮保护血管内皮保护JMIC-B 冠心病人群获益冠心病人群获益ACTION 冠心病人群获益冠心病人群获益NICE-combi 保护肾功能，保护肾功能，减少蛋白尿减少蛋白尿ADVANCE-combi 优化的联合方案优化的联合方案 i-TECHO晨峰血压控制晨峰血压控制 TALENT优化的降压方案优化的降压方案ADVISE亚洲降压研究亚洲降压研究 拜新同的研究为指南的修订提供依据拜新同的研究为指南的修订提供依据 明显减少明显减少致残性卒中致残性卒中显著减少显著减少致残性卒中致残性卒中显著减少显著减少任何卒中任何卒

16、中/TIA所有冠心病患者所有冠心病患者（n=3825n=3825）冠心病伴高血压患者冠心病伴高血压患者（n=1975n=1975）333328282222J Hypertens.2005;23:641-8.Lancet.2004;365:849-57.拜新同的独特优势拜新同的独特优势唯一被证实减少冠心病卒中的唯一被证实减少冠心病卒中的CCB合并合并稳定性心绞痛稳定性心绞痛硝苯地平控释片降低冠心病心衰和冠脉重建风险硝苯地平控释片降低冠心病心衰和冠脉重建风险致残性卒中心衰顽固性心绞痛冠脉造影 CABGPTCA变化百分比(%)*P0.05-30-25-20-15-10-50-14-21%-822*-

17、29-18-8-14*Poole-Wilson PA,Lubsen J,Kirwan B-A,et al.Lancet 2004;364:84957.拜新同是最适合冠心病合并拜新同是最适合冠心病合并ISH治疗的治疗的CCB冠心病合并冠心病合并ISH：拜新同显著减少事件发生拜新同显著减少事件发生 单纯单纯收缩期高血压收缩期高血压Henry L.Elliott.ESH2009 Congress.顽固性顽固性心绞痛心绞痛冠脉造影冠脉造影 致残性卒中致残性卒中心血管事件心血管事件死亡和操作死亡和操作新发心衰新发心衰 一级主要终点一级主要终点23%17%16%16%40%18%*p0.05*P0.01n

18、=23430-10-20-30-40终点时间减少（终点时间减少（%）伴心梗病史者可用长效伴心梗病史者可用长效CCB控制高血压控制高血压20102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南INSIGHT研究心梗亚组分析证实：研究心梗亚组分析证实：硝苯地平控释片对有心梗病史的高血压患者安全有效硝苯地平控释片对有心梗病史的高血压患者安全有效 拜新同拜新同安全用于有心梗病史的高血压患者安全用于有心梗病史的高血压患者INSIGHT亚组分析（亚组分析（n=383）14.914.927.231.9P=NSP=NSMancia G,et al.Br J Cardiol 2002,9(7):401-405主

19、要终点：心血管病死亡主要终点：心血管病死亡/中风中风/心肌梗死心肌梗死/心力衰竭心力衰竭 二级终点：主要终点二级终点：主要终点/非心血管病死亡非心血管病死亡/肾衰竭肾衰竭/心绞痛心绞痛/TIA硝苯地平控释片逆转动脉粥硬化进展硝苯地平控释片逆转动脉粥硬化进展治疗后冠脉管腔最小直径变化（治疗后冠脉管腔最小直径变化（mm）00.02-0.02-0.04-0.06-0.08-0.10-0.120.020.27 mmP 0.543冠脉直径增宽冠脉直径增宽组间组间 P 0.0020.120.27 mmP 0.001冠脉直径缩窄冠脉直径缩窄硝苯地平控释片硝苯地平控释片ACEIHypertension.200

20、5 Jun;45:1153-8.0.04-0.14合并合并动脉粥样硬化动脉粥样硬化JMIC-B试验试验:INSIGHT研究研究IMT亚组：亚组：硝苯地平控释片有效延缓颈动脉内膜中层的增厚硝苯地平控释片有效延缓颈动脉内膜中层的增厚 P值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后；值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后；*0.01IMT增厚速度（增厚速度（mm/年）年）-0.002000.00200.00400.00600.0080*拜新同拜新同 组组(n=115)利尿剂联合组利尿剂联合组(n=127)0.0077 0.0018-0.0007 0.0020P=0.003血管保护血管保护 长效硝苯地平

21、改善长效硝苯地平改善PWV更优更优 20-40P=0.0433 试验前后臂踝脉搏波速度变化试验前后臂踝脉搏波速度变化Hypertension Res.2009;32:392398ACEI（n104）硝苯地平控释片硝苯地平控释片（n118）Circulation.2001;104:1248-1254室间隔厚度室间隔厚度左心室重量指数左心室重量指数-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020治疗前后的改变（治疗前后的改变（cm）24周周48周周-18-16-14-12-10-8-6-4-20治疗前后的改变（治疗前后的改变（g/cm2）24周周48周周PRESERVE研究：

22、研究：硝苯地平控释片逆转左室肥厚与硝苯地平控释片逆转左室肥厚与ACEI相当相当 此研究：入选此研究：入选330例原发性高血压患者，且超声心电图监测确认例原发性高血压患者，且超声心电图监测确认LVMI升高。硝苯地平控释升高。硝苯地平控释片组片组113例例30-60mg/d,AECI组组122例例10-20mg/d；在第；在第6和和12月时，对受试者进行超声检月时，对受试者进行超声检测评估硝苯地平控释片与测评估硝苯地平控释片与AECI的疗效的疗效心脏保护心脏保护 de Leeuw et al 2004de Leeuw et al 2004INSIGHTINSIGHT研究证实：研究证实：长效长效CC

23、BCCB（拜新同）延缓（拜新同）延缓GFRGFR下降优于利尿剂下降优于利尿剂肾小球滤过率肾小球滤过率(mL/min)mL/min)757570706565基线基线1 1年年2 2 年年3 3 年年研究结束研究结束利尿剂利尿剂拜新同拜新同肾脏保护肾脏保护 长效硝苯地平有效减少蛋白尿，与长效硝苯地平有效减少蛋白尿，与ACEI相当相当250200150100500尿蛋白尿蛋白(mg/24h)治疗前治疗前 治疗后治疗后37%*治疗前治疗前 治疗后治疗后37%*硝苯地平组硝苯地平组依那普利组依那普利组*P 0.01Equivalent reduction of proteinuria in hypert

24、ensives by either nifedipine GITS or enalapril:disparate effects on neurohormones and ambulatory blood pressure and the influence of salt.De Quattro V,Lee DP.Cardiology.1997;88 Suppl 13:38-42小小 结结 CCB在最新高血压指南中的治疗地位进一步提升在最新高血压指南中的治疗地位进一步提升适应证更加广泛适应证更加广泛单药单药/联合治疗首选联合治疗首选以拜新同为基础的治疗方案以拜新同为基础的治疗方案早期强效达标早

25、期强效达标平稳降压平稳降压更多血管与器官保护更多血管与器官保护 051015ACEI 阻滞剂钙拮抗剂利尿剂-NSNSP0.005为什么为什么CCB在指南中具有如此重要地位？在指南中具有如此重要地位？患者的获益来自血压的降低患者的获益来自血压的降低CCB具有卓越的降压效果具有卓越的降压效果血压的降低带来全面的器官保护血压的降低带来全面的器官保护(n=704)(n=245)(n=87)(n=121)(n=183)(n=797)(n=2137)门诊血压达标率：保守还是乐观？门诊血压达标率：保守还是乐观？60%我国医生认为患者收缩压达标率高于我国医生认为患者收缩压达标率高于40%Chi J Hyper

26、tension,Jun 2005,Vol.13 N0 6.医生主观认为患者收缩压达标的比例医生主观认为患者收缩压达标的比例65.5%55.1%56.3%57.1%62.3%58.3%60.4%34.5%44.9%43.7%42.9%37.7%41.7%39.6%020%40%60%80%100%心内科心内科 内分泌科内分泌科 肾内科肾内科神经科神经科老干科老干科 其他科室其他科室总计总计认为达标率低认为达标率低于于40%的医生的医生认为达标率高认为达标率高于于40%的医生的医生理想与现实的差距：理想与现实的差距：40%Vs 6.1%BP BP BP BP 代谢综合征代谢综合征血脂异常血脂异常高

27、血压高血压LVHIMT微量蛋白尿微量蛋白尿轻度肾病轻度肾病近期糖尿病近期糖尿病MI卒中卒中CHFESRD心绞痛心绞痛TIA跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度肾病中度肾病糖尿病糖尿病亚临床亚临床器官损害器官损害危险因素危险因素临床疾病临床疾病 心血管事件心血管事件 死亡死亡 Zanchetti et al.,J Hypertens 2005;23:1113早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化在高血压整个疾病进程中在高血压整个疾病进程中 越早达标，越多获益越早达标，越多获益 拜新同拜新同 联合联合ARB血压达标率显著优于血压达标率显著优于氨氯地平联合氨

28、氯地平联合ARB提高舒张压达标率提高舒张压达标率提高收缩压达标率提高收缩压达标率76.950.243.9提高整体达标率提高整体达标率69.848.575.150.061.234.6P值均值均0.001硝苯地平控释片联合治疗组硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组氨氯地平联合治疗组Hypertension Research.2006.29:789-796.拜新同拜新同独特的控释技术独特的控释技术高科技激光打孔技术高科技激光打孔技术拜新同胃肠道控释系统拜新同胃肠道控释系统使药物恒速恒量释放，血药浓度使药物恒速恒量释放，血药浓度24小时平稳持久小时平稳持久Meredith&Elliott Jou

29、rnal of Hypertension 2004:1641-8控释技术带来的优势控释技术带来的优势硝苯地平缓释剂硝苯地平缓释剂(20mg)硝苯地平控释剂硝苯地平控释剂(60mg)硝苯地平胶囊硝苯地平胶囊(20mg)20015010050 血浆浓度血浆浓度(ng/ml)24小时血药浓度比较小时血药浓度比较不同剂型硝苯地平不同剂型硝苯地平拜新同平稳降压，有效控制晨峰拜新同平稳降压，有效控制晨峰硝苯地平控释片组硝苯地平控释片组氨氯地平组氨氯地平组*P0.05 Vs.氨氯地平氨氯地平*60801001201401601338113180收缩压收缩压舒张压舒张压Journal of Hypertension 2007,25:23522358血压（血压（mmHg）i-TECHO试验证实试验证实:硝苯地平控释片控制晨峰血压优于氨氯地平硝苯地平控释片控制晨峰血压优于氨氯地平