儿科教学课件：几种肺炎

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1、2022-9-10温州医学院附属育英儿童医院1 几种不同病原肺炎 温州医科大学附属育英儿童医院温州医科大学附属育英儿童医院 呼吸科呼吸科 叶乐平叶乐平 主任医师、副教授主任医师、副教授2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院3几种不同病原体所致的肺炎几种不同病原体所致的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）腺病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎G-杆菌肺炎杆菌肺炎2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院4大纲大纲掌握几种不同病原肺炎的临床特点和诊断掌握几种

2、不同病原肺炎的临床特点和诊断掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较熟悉几种不同病原肺炎的胸片熟悉几种不同病原肺炎的胸片了解几种不同病原肺炎治疗原则了解几种不同病原肺炎治疗原则2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院院5 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia）毛细支气管炎毛细支气管炎 （bronchiolitis）2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院6一、病一、病 因因v呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSVRSV）vA A、B B两个亚型两个亚型v我国以我国以A A亚型为主

3、亚型为主2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院7二、病理生理二、病理生理上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C C浸润、粘浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩缩广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张,导致呼导致呼气性呼吸困难（喘憋）气性呼吸困难（喘憋）下侵肺泡、肺间质下侵肺泡、肺间质,导致通气换气障碍导致通气换气障碍2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院8三、临床表现三、临床表现v初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱v继则：继则：喘息喘息发

4、作、呼吸促（发作、呼吸促（24h24h）v轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气相延长相延长v重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹征、发重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹征、发绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣音伴中小绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣音伴中小湿罗音。完全梗阻时，哮鸣音听不到湿罗音。完全梗阻时，哮鸣音听不到2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院9危险因素危险因素年龄和胎龄年龄和胎龄基础疾病基础疾病机体免疫反应机体免疫反应特应性特应性病毒因素病毒因素地域因素

5、地域因素其他其他2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院院10四、辅助检查四、辅助检查WBC:WBC:多正常多正常病毒检查：间接免疫病毒检查：间接免疫荧光测鼻咽部脱落细荧光测鼻咽部脱落细胞中病毒抗原胞中病毒抗原胸胸 片：梗阻肺气肿、片：梗阻肺气肿、肺实变、斑片影、肺肺实变、斑片影、肺段段/肺叶不张肺叶不张2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院11五、诊断五、诊断2 2岁以内，尤其好发于岁以内，尤其好发于6 6个月内个月内流行季节流行季节以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难气性呼吸困难呼气相哮鸣音呼气相哮鸣音/中细湿罗音中细湿罗音胸片改变

6、胸片改变2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院12六、鉴别诊断六、鉴别诊断哮喘哮喘 百日咳百日咳喉梗阻喉梗阻支气管异物支气管异物支气管结核或淋巴结结核支气管结核或淋巴结结核 心源性哮喘心源性哮喘纵隔占位、血管环等纵隔占位、血管环等2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院13七、治七、治 疗疗保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:吸痰、雾化吸痰、雾化 解除呼吸困难解除呼吸困难:皮质激素皮质激素抗病毒抗病毒:病毒唑、干扰素病毒唑、干扰素合并细菌感染时给予抗生素合并细菌感染时给予抗生素对症对症:镇静、平喘镇静、平喘支持：吸支持：吸O O2 2、补液补液2022-9-10温州医科大学附属育英儿童

7、医院14 腺病毒肺炎腺病毒肺炎（adenovirusadenovirus pneumonia pneumonia）2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院15一、病一、病 因因vAdv3Adv3、7 7多见，多见，1111、2121次之次之v不同年代不同型，不同年代不同型，3 3、7 7型周期交叉型周期交叉稍长（每稍长（每2-32-3年）年）v有有1515个基因型，其中个基因型，其中7b7b最重最重v8080年代后以年代后以7d7d基因型为主，毒弱、基因型为主，毒弱、病轻病轻2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院16二、病理生理二、病理生理v支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症支气管、肺

8、泡间质、肺泡壁炎症 大片实变大片实变v支气管、细支气管结构破坏支气管、细支气管结构破坏v换气、通气障碍换气、通气障碍2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院17三、临床表现三、临床表现v年龄年龄6m-2y6m-2yv急骤起病，全身中毒症状重急骤起病，全身中毒症状重v稽留高热或弛张热、持续时间长稽留高热或弛张热、持续时间长v咳嗽：干、频、阵咳嗽：干、频、阵v喘憋：严重喘憋：严重2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院18体体 征征v鼻扇、三凹、青紫鼻扇、三凹、青紫v肺部罗音出现迟，可有实变体征肺部罗音出现迟，可有实变体征v胸腔积液、肝脾大胸腔积液、肝脾大v皮疹、结膜炎、扁桃体白点皮疹

9、、结膜炎、扁桃体白点2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院19并发症脑病、心衰、脑病、心衰、DICDIC等等易合并细菌感染（金葡菌）易合并细菌感染（金葡菌）遗留慢性肺炎、支扩、肺气肿、不张遗留慢性肺炎、支扩、肺气肿、不张2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院20四、辅助检查四、辅助检查vWBCWBC：正常或下降，淋巴为主，异淋：正常或下降，淋巴为主，异淋v病毒分离：病毒分离：v血清学检查：双份血清、血凝抑制试验血清学检查：双份血清、血凝抑制试验v快速诊断：荧光免疫、免酶技术测抗原，快速诊断：荧光免疫、免酶技术测抗原，特异、简便、敏感特异、简便、敏感2022-9-10温州医科大学

10、附属育英儿童医院21胸片：胸片：改变较体征（罗音）早，改变较体征（罗音）早，大小不等片状影，大小不等片状影，渐多，融合，胸膜改变渐多，融合，胸膜改变2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院222022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院23五、诊断五、诊断持续高热，喘憋持续高热，喘憋 早期嗜睡、烦躁早期嗜睡、烦躁 肺部罗音迟肺部罗音迟 WBCWBC下降下降胸片改变早：间质改变，可见大片实变影胸片改变早：间质改变，可见大片实变影病原学病原学2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院24六、鉴六、鉴 别别支原体肺炎支原体肺炎:cm:cm几乎相同，但几乎相同，但MPMP肺炎肺炎体征少，冷

11、凝集（体征少，冷凝集（+）与与RSVRSV、副流感病毒肺炎难辨（、副流感病毒肺炎难辨（6 6个月个月内内AdvAdv肺炎轻）肺炎轻）2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院25 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcal Pneumonia）2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院26一、病因一、病因金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等疹毒素、血浆凝固酶等表皮葡萄球菌：条件致病菌表皮葡萄球菌：条件致病菌MRSAMRSA、VRSA

12、VRSA2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院27二、病理生理二、病理生理肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿脓胸、脓气胸脓胸、脓气胸纵隔，皮下气肿纵隔，皮下气肿肺大泡（活瓣形成）肺大泡（活瓣形成）2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院28三、临床表现三、临床表现起病急、进展快起病急、进展快 新生儿、婴幼儿多见新生儿、婴幼儿多见 上感、皮损为前驱上感、皮损为前驱 驰张高热、中毒貌明显驰张高热、中毒貌明显频咳、喘憋、青紫频咳、喘憋、青紫消化系统紊乱、可有神经症状消化系统紊乱、可有神经症状2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院29体体 征征出现早出现

13、早呼吸音低、散在中湿罗音呼吸音低、散在中湿罗音恶化时出现脓胸、脓气胸体征恶化时出现脓胸、脓气胸体征可见皮疹可见皮疹新生儿体征可不典型新生儿体征可不典型2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院30四、辅助检查四、辅助检查WBCWBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒：明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为颗粒；也可表现为WBCWBC下降下降CRPCRP：明显升高：明显升高病原：痰涂片、血、脓液培养阳性病原：痰涂片、血、脓液培养阳性胸片：初支肺变胸片：初支肺变斑点，结节影斑点，结节影脓肿、大泡、脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等脓胸、纵隔气肿等特点：多变（快）、多形、多发、存在长特点

14、：多变（快）、多形、多发、存在长2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院312022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院322022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院332022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院342022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院35五、鉴别五、鉴别肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎支原体肺炎支原体肺炎肺结核（空洞、干酪）肺结核（空洞、干酪）膈疝膈疝肺先天畸形伴感染肺先天畸形伴感染2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院36六、治疗抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合轻易更

15、换、联合药物选择：药物选择：MSSAMSSA、MSCNSMSCNS首选苯唑青霉素、氯首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第唑青霉素，备选第1 12 2代头孢菌素代头孢菌素MRSAMRSA、MRCNSMRCNS首选万古霉素或联合利用利福平首选万古霉素或联合利用利福平激素激素并发症：闭式引流并发症：闭式引流支持治疗支持治疗2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院37 支原体肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院38一、病因一、病因介于细菌与病毒之间介于细菌与病毒之间儿童、青少年多儿童、青少年多春秋多春秋多小流行，小流行，4-54

16、-5年流行一次年流行一次呼吸传播，可为咽炎、气管、支气管炎呼吸传播，可为咽炎、气管、支气管炎2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院39二、临床表现二、临床表现潜伏期潜伏期W W发热，多热型不定（发热，多热型不定（3939）咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳粘痰、血痰、脓痰粘痰、血痰、脓痰头痛、咽痛、肌病，全身不适、倦怠、头痛、咽痛、肌病，全身不适、倦怠、皮疹、消化紊乱皮疹、消化紊乱体征不明显体征不明显2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院40三、实验室检查三、实验室检查WBCWBC：多正常或上升、中性比例增加：多正常或上升、中性比例增加CRPC

17、RP、ESRESR冷凝集：冷凝集：1 1：6464，阳性率，阳性率50%50%左右，第左右，第3 3周周达高峰达高峰病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭子清抗体滴度、咽拭子PCRPCR2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院41胸胸 片片表现各异表现各异1 1、支肺改变：多为一侧（、支肺改变：多为一侧（80%80%），右肺中下多），右肺中下多2 2、间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影、间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影3 3、均匀片状阴影（似大叶肺炎）、均匀片状阴影（似大叶肺炎）4 4、胸腔、叶间积液、胸腔、叶间积液5 5、肺门淋巴结肿

18、大、肺门淋巴结肿大4 4周许消失，可迁延周许消失，可迁延2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院422022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院432022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院442022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院452022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院462022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院472022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院48四、治疗四、治疗红霉素：红霉素：20-30mg/Kg/d20-30mg/Kg/d阿奇霉素阿奇霉素:10mg/Kg/d:10mg/Kg/d疗程疗程2-32-3周周内酰胺类抗生素治疗无效内酰胺类抗生

19、素治疗无效2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院49病例1患儿男患儿男,9岁。岁。主诉：发热、咳嗽主诉：发热、咳嗽1周周体温高时波动于体温高时波动于39左右，最高时达左右，最高时达40，热，热高时有畏寒，无寒战，伴咳嗽，阵发性，较剧，高时有畏寒，无寒战，伴咳嗽，阵发性，较剧，偶咳少量淡黄色痰偶咳少量淡黄色痰查体：查体：T:39.4 P:122bpm R:24bpm BP 92/58mmHg 神志清，精神可，呼吸平稳，三神志清，精神可，呼吸平稳，三凹征（凹征（-），口唇无发绀，两肺呼吸音粗，未），口唇无发绀，两肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿罗音。卡疤（闻及明显干、湿罗音。卡疤（+）2022

20、-9-10温州医科大学附属育英儿童医院505天后天后2022-9-10温州医学院附属育英儿童医院516月月10日日 6月月22日日2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院52儿童支气管镜：儿童支气管镜：（6.11）支气管炎症性改变，左下外后基底段铸型）支气管炎症性改变，左下外后基底段铸型支气管炎支气管炎 （6.15）支气管炎症性改变，左下外后基底段粘液）支气管炎症性改变，左下外后基底段粘液栓堵塞栓堵塞 （6.22）支气管炎症性改变，左下黏液栓消失）支气管炎症性改变，左下黏液栓消失胸腔胸腔B超（超（6.10）：左侧胸腔少量积液（）：左侧胸腔少量积液（17mm）胸腔胸腔B超（超（6.23）：

21、左侧胸腔少量积液（）：左侧胸腔少量积液（4mm）C反应蛋白反应蛋白 93.00mg/L 2022-9-10温州医科大学附属育英儿童医院53支气管炎症性改变，左下外后基底段铸支气管炎症性改变，左下外后基底段铸型支气管炎型支气管炎2022-9-10温州医学院附属育英儿童医院544天后2022-9-10温州医学院附属育英儿童医院55再1周后2022-9-10温州医学院附属育英儿童医院56病例 2患儿卉，女，患儿卉，女，4岁岁主诉：发热主诉：发热9天，咳嗽天，咳嗽7天天热型不规则，热高时体温波动于热型不规则，热高时体温波动于39-39.5度。咳度。咳嗽呈阵发性，较剧嗽呈阵发性，较剧查体：查体：T 39

22、.3（口），（口），P 124 次次/分分bpm，R 40 次次/分分bpm，Wt 13.5Kg，神志清，精神可，神志清，精神可，口周无发绀，三凹征（口周无发绀，三凹征（-），两肺呼吸音粗，），两肺呼吸音粗，左肺可闻及中等细小湿啰音，心律齐，心音中左肺可闻及中等细小湿啰音，心律齐，心音中等，无病理学杂音，等，无病理学杂音，NS(-)，可见卡疤，可见卡疤2022-9-10温州医学院附属育英儿童医院57胸片（外院）：左肺感染胸片（外院）：左肺感染血常规：白细胞血常规：白细胞 5.2109/L，中性粒细胞相，中性粒细胞相对值对值 0.513，淋巴细胞相对值，淋巴细胞相对值 0.394，Hb123/L

23、，PLT 113109/L；C反应蛋白：反应蛋白：19.2mg/L胸部胸部CT：左肺上叶感染：左肺上叶感染血支原体抗体血支原体抗体IgM：阳性：阳性目前诊断：支原体肺炎目前诊断：支原体肺炎2022-9-10温州医学院附属育英儿童医院582022-9-10温州医学院附属育英儿童医院592022-9-10温州医学院附属育英儿童医院60左舌段支气管开口粘液栓左舌段支气管开口粘液栓左舌段铸型支气管形成左舌段铸型支气管形成支气管炎症性改变支气管炎症性改变2022-9-10温州医学院附属育英儿童医院612022-9-10温州医学院附属育英儿童医院622022-9-10温州医学院附属育英儿童医院63不同病原

24、体肺炎的特点不同病原体肺炎的特点病原病原好发年好发年龄龄临床表现临床表现体征体征胸片胸片辅助检查辅助检查RSV2y咳嗽、喘息咳嗽、喘息中毒症状轻中毒症状轻呼气相哮呼气相哮鸣音、细鸣音、细湿罗音湿罗音肺充气过度肺充气过度白细胞不白细胞不高、高、CRP正常正常adenovirus5y体温高体温高咳嗽重咳嗽重其他系统其他系统不明显不明显变化明显且变化明显且表现各异表现各异白细胞正白细胞正常、常、CRP可增高可增高2022-9-10温州医学院附属育英儿童医院64思考题呼吸道合胞病毒肺炎和毛细支气管炎有呼吸道合胞病毒肺炎和毛细支气管炎有何联系和不同？何联系和不同？RSV肺炎肺炎(毛细支气管炎毛细支气管炎)的诊断要点？的诊断要点？金黄色葡萄球菌肺炎的胸片特点？金黄色葡萄球菌肺炎的胸片特点？支原体肺炎的临床特点？支原体肺炎的临床特点？胸片特点？胸片特点？四种肺炎的治疗原则？四种肺炎的治疗原则？2022-9-10温州医学院附属育英儿童医院652022-9-10温州医学院附属育英儿童医院66做人要厚道做人要厚道2022-9-10温州医学院附属育英儿童医院67 参考文献诸福棠实用儿科学第七版诸福棠实用儿科学第七版儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南 中华儿科杂志中华儿科杂志2022-9-10温州医学院附属育英儿童医院68 谢 谢！