工伤申请书

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1、工伤申请书 在社会不断进步的今日，申请书与我们的关系越来越亲密，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？以下是我收集整理的工伤申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。 工伤申请书1申请人：尹XX，男、汉族、干部，1963年1月27日诞生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。恳求事项：1、恳请赐予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新

2、寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后马上送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的损害，导致本人身体和心里受到严峻摧残，致使本人始终未能正常生活和工作。出院后本人经常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，不安，时常还有失控现象，后又

3、经多方医院检查，医生嘱托还需接着养息治疗，直到复原正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字工伤认定确定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请赐予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、养分费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：尹XX20xx年x月x日工伤申请书2xxxx市人民法院：你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对鉴定结论有异议，依法对原告的

4、伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。在此，被告xxx恳求法院托付xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。此致敬礼！申请人：年 月 日工伤申请书3依据社保局关于调整工伤保险费率政策的通知，20xx年重新确定各参保单位的工伤保险行业风险分类，根据国民经济行业的分类(GB/T 4754-20xx)行业划分，社保局将我单位划分为第四类，工伤保险费率为0.9%。原工伤保险费率为0.5%，现工伤保险费率增加0.4%，从20xx年1月起先按0.9%缴纳工伤保险。特此申请，请领导批准!此致敬礼!xxxx20xx年x月x日工伤申请书4_劳动实力

5、鉴定委员会：申请人：，男，汉族，_年_月_日生，家住_，身份证号码_，系_工伤职工，联系电话：_申请事项；伤残等级鉴定申请事由：申请人_年_月_日在_工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动实力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。申请人所受损害经晴隆县人力资源和社会保障局（工伤认定确定书晴人社工伤认定字（20_）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动实力鉴定委员会申请，诚望贵会维

6、护申请人的合法权益，对申请人所受损害赐予伤残等级鉴定为谢！此致敬礼申请人：日期：工伤申请书5申请人：姓名、民族、诞生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 恳求事项：恳求人民法院托付鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭遇严峻损害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不敏捷，无法复原正常功能。为了索赔的须要，申请人现须要对伤残等级、护理人数刚好间、后续治疗费等进行鉴

7、定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院支配鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：xx劳动实力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动实力鉴定，请赐予办理。申请人(签名)：xxx工伤申请书6申诉人：，身份证号：，住址：省（市）市（区）路（街）号。被诉人：（用人单位全称），法定代表人：，地址：省（市）市（区）路（街）号。恳求事项：一、责令被诉人支付申诉人费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计元（已给足的项目可以不写）。二、担当责任并赔偿损失元。（其他申诉

8、要求）N、由被诉人担当本案仲裁费用。事实和理由：申诉人与被诉人建立劳动关系年，年月日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严峻损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，依据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。此致省（市）市（区）劳动争议仲裁委员会申诉人：_(签名右手姆指印)_年_月_日附：1.副本_ 份2.物证_ 份3.书证 _ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX

9、公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不行错一字)。居处地：襄樊市襄城区XX路XX号。法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。邮政编码：XXXXXX仲裁恳求：1、恳求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同确定;2、恳求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。3、劳动争议仲裁申请书事实和理由：我从20xx年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年起先办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我

10、只好告知他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作支配。我不知我现在怎样做了此致!襄樊市劳动争议仲裁委员会申请人：张三(签名)X年X月X日工伤申请书7申 请 人：张万柱 性别：男诞生年月：1966年12月20日 工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司工作岗位：岩工 联系电话：13848807370家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号事故发生经过：20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发觉顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度

11、在4-5米左右）将腿砸伤。此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致申请人：张万柱20xx年2月7日工伤申请书8申请人：王_，男，_年5月11诞生，汉族，_市朝阳区_公司职工，住_市_区_街道_楼_单元_号，电话：_被申请人：_市

12、_有限责任公司地址：_市朝阳区_街道_号法定代表人：李_职务：董事长电话：_邮编：_申请事项和理由：申请人王_诉被申请人_有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_年_月_日已审理完结，下达了_法民初字第_号民事判决书，并于_年_月_日发生了法律效力。该判决书规定，被告_市_有限公司在本判决书生效后_日内赔偿给王_工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_年_月_日以前归还的_万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。依据中华人民共和国民事诉讼法第216条、232条之规定，特恳求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，

13、并加倍支付拖延履行期间的债务利息，担当申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。此致敬礼 _市_区人民法院 申请人：王_年_月_日附件：_人民法院民事判决书1份工伤申请书9xxx市人民法院：你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。在此，被告xxx恳求法院托付xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。申请人：20xx年xx月xx日工伤申请书10申诉人：XX，男，汉族，198X年X月X日诞生身份证号：住住址：通讯方式：代理人;XX，XX律师事务所律师电话：

14、被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)法定代表人：XX职务：总经理居处地：通讯方式：被诉人：四川XX建设工程有限公司(用工单位)法定代表人：XX职务：总经理居处地：电话：申请事项：1、恳求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。2、恳求裁决被诉人支付申诉人将来必定会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)3、恳求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。3、恳求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日起先参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。4、恳求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而

15、应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。5、恳求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。6、恳求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元事实与理由：20xx年2月XX应聘到四川XX建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建设劳务有限公司劳务派遣到四川XX建设工程有限公司的项目工地上工作，20x

16、x年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动实力鉴定委员会(成劳鉴字20xx2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人XX后续医疗费用还需人民币7000元”。依据以下法律法规被诉人应当担当相应的法律责任：依据工伤保险条例第十七条、第三十五条和四川省人民政府关于贯彻工伤保险条例的实施看法的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金

17、16个月)。 为了维护法律的尊严，爱护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主见。 此致成都市劳动仲裁委员会申诉人：20xx年7月26日工伤申请书11法定代表人：张铁成申请事项：对冀邢司法医学鉴定中心临鉴字第220号河北省邢台司法鉴定中心伤残评定看法书进行重新鉴定。事实与理由：在赵金海诉衡水恒源广告装饰有限公司建筑物、搁置物、悬挂物塌落损害赔偿纠纷一案中，由贵院托付河北省邢台司法医学鉴定中心对赵金海的伤残状况予以鉴定。20xx年9月2日，由河北省邢台司法医学鉴定中心作出冀邢司法医学鉴定中心临鉴字第220号河北省邢台司法鉴定中心伤残评定看法书。但该鉴定适用依据错误、鉴定结论与客观事实严

18、峻不符，程序错误，缺乏公正客观性。一、该鉴定应当适用公安部发布的道路交通事故受伤人员伤残评定，而不应当适用职工工伤与职业病致残程度鉴定分级标准。道路交通事故受伤人员伤残评定解决道路交通事故受伤人员的伤残等级问题，解决侵权赔偿问题；职工工伤与职业病致残程度鉴定是解决职工工伤与职业病致残等级问题，解决社会保险问题。职工工伤与职业病致残程度鉴定不适用于工伤和职业病之外的伤残等级鉴定。国家技术监督局发布的职工工伤与职业病致残程度鉴定是在1996年颁布的，前言部分说明“本标准于1992年由劳动部、卫生部、全国总工会以劳险字1992第6号文发布在全国试行。”而1992年职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试

19、行）总则部分将该标准适用范围规定非常明确，“本标准适用于职工中经当地劳动部门证明属于工伤，或经卫生行政部门批准具有职业病诊断权的医疗卫朝气构诊断为职业病后，经医疗单位确定医疗终结时，需进行伤残医疗检查及劳动实力鉴定者。”故职工工伤与职业病致残程度鉴定适用范围仅是职工经当地劳动部门证明属于工伤，或有关部门诊断为职业病的才能在评残时适用该标准。对其他各类伤残鉴定特殊是涉及人身损害赔偿的伤残鉴定，应当参照道路交通事故受伤人员伤残评定，因为这类伤残与道路交通事故受伤人员伤残同属于人身损害赔偿评残，两者更具可比性，其标准更具可采性。本案属于民事人身损害赔偿案件，应当参照道路交通事故受伤人员伤残评定标准进

20、行评定。而该鉴定却适用了职工工伤与职业病致残程度鉴定分级标准，明显是错误的。二、该鉴定事实与客观严峻不符，鉴定缺乏依据。该鉴定依据职工工伤与职业病致残程度鉴定分级七级第2条，认定“被鉴定人赵金海符合伤残柒级”。依据职工工伤与职业病致残程度鉴定分级七级第2条规定“截瘫肌力 4 级”构成伤残柒级。该项规定与被鉴定人的损伤状况严峻不符，从该伤残评定看法书上来看，仅有现场检查，没有精确客观的物理检查和科学仪器检查，而现场人员仅凭感觉的检查，人为因素和主观性较大。并且该结论没有任何依据说明被鉴定人已经达到“截瘫肌力 4 级”的程度，而鉴定依据“椎管狭窄”也不行能是外伤所能造成的，因此该鉴定结论所适用的标

21、准是错误的。三、该鉴定存在程序上错误。被鉴定人向法院提出伤残等级鉴定申请后，没有通知申请人与被鉴定人“双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员”，申请人始终对赵金海进行伤残鉴定的状况一窍不通，直到被通知其已经作出伤残评定看法书。同时该鉴定结论没有附有关机构和人员的鉴定资质。我们认为，该鉴定在鉴定的程序上也存在错误。综上，河北省邢台司法医学鉴定中心作出地冀邢司法医学鉴定中心临鉴字第220号河北省邢台司法鉴定中心伤残评定看法书，适用依据错误、鉴定事实与客观严峻不符、程序错误，缺乏公正客观性，因此申请人特向贵院申请重新鉴定。此致敬礼!申请人：xxxxx年xx月xx日工伤申请书12申请人：XX

22、X，性别，XX年XX月X日诞生，民族，籍贯，住XXX市XXX街，是XX公司职工。被申请单位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX职务联系电话：XXXXXX恳求事项恳求劳动部门依法认定申请人在XXX时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是XXX公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担当XX工作，在XX年月日上班时间，因为公司发生XX工作事故，致使申请人受到严峻损害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致XX县(市)劳动和社会保障局申请人(签字)：

23、XXXXXX年XX月XX 日工伤申请书13申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX被申请人：XXXX公司地址：XXXXXXX，电话：XXXXX法定代表人：恳求事项：一、恳求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元2月）。二、恳求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：（一）其中工伤医疗补助金39886（14月2849元）。（二）伤残就业补助金38976（80元21。75天0。732月）。（三）伤残补助金22620元（8

24、0元21。75天13月）。（四）恳求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月1740元）。（五）恳求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元504000元，伙食补助50元0。750天1750元、（六）交通费用20xx元。（七）康复费用40000元。事实和理由：申请人于20xx年2月10日起先为被申请人供应劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。发生争议的事实：20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申

25、请人的工作支配与同事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机器内致残，被申请人事后赐予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。申请人无奈之下依据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动实力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工

26、伤待遇。现依据劳动争议调解仲裁法其次条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据劳动合同法第三十八条第（三）项，第四十六条第（一）项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据工伤保险条例第三十条第六款，第三十三条第一款、其次款，第三十七条，第（一）项，第六十二条其次款；社会保险法第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清晰，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会赐予支持。此致XXXX劳动人事争议仲裁委

27、员会申请人：日期：年 月 日工伤申请书14申请人：被申请人：法定代表人：案由：工伤待遇争议劳动仲裁恳求事项：1、恳求裁决先予执行被申请人支付申请人_级伤残赔偿金_元；2、恳求裁决被申请人支付申请人一次性_级伤残补助金_元；3、恳求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_元；4、恳求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_元；5、恳求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_元；6、恳求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_元；7、恳求裁决被申请人支付申请人护理费_元；8、恳求裁决被申请人支付申请人本人误工费_元；9、恳求裁决被申请人支付申请人本人第_瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误

28、工费、复查费总计_元；10、恳求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_元；11、恳求裁决被申请人担当全部仲裁费用。事实与理由：_年_月_日_分左右，员工_在_工作时，不慎_当天送入_医院进行救治，_年_月_日办理了，共住院_天。出院诊断为：_。_年_月_日_人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_年_月_日_劳动实力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别_。由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正值权益特向_劳动仲裁委员会提出申请,恳求支持申请人的恳求支持申请人的恳求。此致_劳动争议仲裁委员会申请人（签名）：_年_月_日工伤申请书15申请人：王*，男，20xx年5月11诞生，汉族，

29、北京市朝阳区*公司职工，住北京市*区*街道*楼*单元*号，电话：*被申请人：北京市*有限责任公司地址：北京市朝阳区*街道*号法定代表人：李*职务：董事长电话：*邮编：1000*申请事项和理由：申请人王*诉被申请人*有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于*年*月*日已审理完结，下达了*法民初字第*号民事判决书，并于*年*月*日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市*有限公司在本判决书生效后*日内赔偿给王*工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于*年*月*日以前归还的*万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。依据中华人民共和国民事诉讼法第216条、232条之规定，特恳求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，担当申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。此致北京市*区人民法院申请人：王*年*月*日本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第27页 共27页第 27 页 共 27 页第 27 页 共 27 页第 27 页 共 27 页第 27 页 共 27 页第 27 页 共 27 页第 27 页 共 27 页第 27 页 共 27 页第 27 页 共 27 页第 27 页 共 27 页第 27 页 共 27 页