34病机十九条

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1、内经选段“病机十九条”释义陕西省西安市中医医院 陕西中医学院第一教学医院 杨 震 作者简介：杨震，西安市中医医院院长。陕西中医学院第一教学医院院长，陕西省中医学会常务 理事、内科专业委员会副主任委员，西安市中医学会常务理事兼秘书长。1959年考入西安 市中医讲师团，先后拜著名中医王新午、麻瑞亭为师，颇得真传。1964年毕业至今，钻研 中医理论和临床内科已二十七年，尤对肝病的治疗有独到的经验，多次参加全国性学术会议， 交流学术。1984年科研项目“乙型肝炎中医病机探讨”获西安市科技进步三等奖，1985年 科研项目“电子计算机在肝病诊治中应用”曾参加同年“全国首届科学技术交流会”和“全 国首届电子

2、计算机应用展览会”，均被评为优秀展出项目，其软件已被辽宁、河北、贵州等 地引用。1987年所研制的治疗乙型肝炎新药“碧云砂乙肝灵”被评为陕西省科技进步三等 级，1990年以上两个成果应邀参加“全国四十年医药卫生科技成果展览会”并授予优秀成 果奖。1990年被西安市政府命名为有突出贡献的专家，1991年2月被陕西省中医管理局命 名为有突出贡献的中医专家。素问至真要大论篇第七十四（节选）【原文】帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者舄之，虚 者补之，余锡以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要到必行，桴鼓相应，才酋拔刺雪y于， 工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：睿察病机，无失

3、气宜，此之谓也。帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气臆 ，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘛，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固 泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸噤鼓T栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于 湿；诸逆衡上，皆属于火，诸胀腹大，皆属于热，诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于 风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病丽月重，疼酸箫骇，皆属于火；诸转反戾，水液混 ，蜀，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。故大 要曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之。必先五媵，疏 其血气，令其调达

4、，而致和平，此之谓也。（一）【题解】：至真要大论至一一到也。极限、绝限。至高无尚，绝对真理。也含有再生的意思。（冬至、夏 至、脾胃至阴）真一一真理、精深、精微。同“素”一一纯洁无邪叫做真。要切要、重要、纲要。本篇将五运六气进行概括，并具体落实到临床之中，其理论极为精深重要，故名。（二）【注释】1、之化之变也：按王冰的解：“风寒暑湿燥火，天之六气也。静而顺着为化，动而变者为变，故曰之化 之变也。两个“之”字同“至”，至，极也。因六气变化至极，所以能引起“百病”。按现在通俗理解：任何事物的发展虽很复杂，但不外化、变两部分。化：是事物发展的量变过程。一日四时、一年四季等正常的发展规律叫化（即正常的

5、生化叫化）。所以曰：物生谓之化。变：是事物发展中的质变过程。量变发展到一定阶段引起质的变化，有这一事物变成 那一事物，这就叫变。一年四季中气候的太过、不及均叫做变。正常者叫化，反常叫变。“通 常达变”中常即指化。2、锡以方士：锡一一音义均同赐，表示郑重赐予。方士一一本文中指医生。原义系指有一技之长的人，如炼丹，医生、看相、杂技均可 称为方士，所以古书有“方士传”。3、兼宜:六兼主时之所宜。张景岳：“病脉气功，必察其机，治之得其要，是无失气宜 也。”本段中气宜包含着：常规气候。变异气候。要求医生在治病时要掌握和了解正常 气候和反常气候，所以“气宜”者，五运六气也。（候者可见事物的变化叫候。所以候

6、是许多可见的现象。）“五运” 一一指天上的变化，也叫天干。天就是太阳，“天以五为制”风火湿燥寒。（太 阳向地球释放热量分五步）每五天，五年就有小变化，所以叫“五运”。“六气” 一一指地上的变化，也叫地支。“地以六为节” 一一风火暑湿燥寒。（地面受阳 热后出现六步变化，这是因为地面吸热后夹湿上蒸而为暑）因地支为六气，就出现了六淫、 六经而地面气候六十年形成一个规律，所以也叫“一个甲子”。4、病机：王冰曰：“病机：病之机要也，得其机要，则动小而功大，用浅而功深也”张 景岳：“机者，要也，变也。病变所由出也。”与通常所说的病理相比，病机就是病理变化的 关键所在。我们可以理解为：“病因、病位、证候、脏

7、腑气血虚实的变化及其机理。”5、诸、皆、属的意义： 诸众也，尔雅释训：“众也”。淮南子修务：“非一也”。即表示不定之多 数之意。不能理解为“凡是”、“一切”，因为诸指一切，有些过于武断。 皆一一同也，大体上，大多数。 属有关，近，不能解为“隶属”。（三）【原文分析】“审察病机，无失气宜”：百病与自然气候密切相关，而且变化万端。“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之 化之变化也”。医生治病，必须审查疾病变化的关键所在，即认真仔细地分析病机，掌握病 机。所以说：“欲令要道必行，桴鼓相应，才酋拔刺雪y于，工巧神圣”其关键就在于“审察病 机，无失气宜”。也就是要细察疾病变化的活的机理，结合气候变化去

8、立法制方。二、病机十九条析义：1、诸风掉眩，皆属于肝：诸风一一按说“诸风”应包括内风和外风两大类。但这一条是指能引起眩晕、抽搐等症 状的风，所以多指内风。（诸暴强直，皆属于风是偏于外风。）掉一一音diao吊，在此处习惯上读“倒”。意为头部，四肢，肌肉的摇摆、振动、摇动、 瞪动等。眩一一即指眩晕，眼前发黑谓之眩，视物旋转谓之晕。阴阳应象大论曰：“在天为风，在地为木，在脏为肝”是说肝的性能，好象风的善动 不居。在正常情况下，由于脏腑间的相互制约，而肝的性能不能呈现太过，当某种原因引起 这一机能亢盛时，这种太过的表现就叫“风”。病理机制：由于一 肝主筋：人动血归诸经，人卧血归于肝“肝藏筋膜之气”以养

9、筋膜，筋失濡养则则 振掉。即“肝主筋，在变动为握”。 肝开窍为目：目得血而能视，肝火旺盛，肝血不足均能导致视物昏花。 足厥阴肝经上通巅顶；风热循经上扰，可见眩晕。水不涵木，肝风胆火循经上扰， 冲于头目均可见眩晕。辨别虚实：（掉眩症中辨虚实） 虚证：阳虚一1.阳虚于上：四君子或补中益气汤。2. 阳虚于下：八味丸或右归饮。阴阳 六味地黄汤，滋水清肝饮。阴阳俱虚阴阳两补法。 实证：风三甲复脉汤，大小定风珠。火泻心汤。痰半夏白术天麻汤。2、诸寒收引，皆属于肾。寒一一可分为外寒和内寒两大类。外寒：指寒邪侵袭。内寒：指肾阳不足。筋骨得不到热能濡养，气血凝潘，关节不利。收收敛。引牵引拘急。“收引”是指筋骨关

10、节失去正常伸展能力。病理机制： 筋骨活动的条件：灵枢本脏篇：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节也”。素问调经论：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”。筋骨活动的条件：要依靠气血的濡养。经脉的流通。阳气的温煦。 血和肾的关系拘挛收引证，血虚居多，何以属肾？因肾藏精，血为精所养，精血 同源，素问上古天真论提到肾气盛而任脉通，太冲脉盛其义可知，如果肾经虚寒则 血泣血燥而为收引拘急。 骨和肾的关系由于“在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾”，说明“肾主 骨”，所以当寒邪侵袭，关节不利时，应该用温肾助阳之法。 寒和肾的关系因“在天为寒，在地为水”，寒的性质是收敛、下降、蛰藏，而

11、过 于寒就要“凝”，肾主水，水曰润下，所以所有寒证均有肾阳不足，肾水过盛所致。内寒经脉筋骨失养收引拘急。外辨内寒外寒：内寒、外寒均与肾有关，肾虚者易致外寒侵袭，而寒邪袭人也最易伤肾。属外寒引起者用局方五积散或用麻黄附子甘草汤。属内寒引起者用真武汤加四物汤或肾着汤加芍药甘草汤。3、诸气臆，皆属于肺：气有广义和狭义之分：广义泛指五脏机能，或各种致病因素。如“真气”、“卫 气”、“百病皆生于气”。狭义一一指某脏之气，本节指肺部机能。臆音fen愤，原意指切熟的一堆肉，在这里臆通愤，指喘急，呼吸急促而有上逆之 势。郁一一，指痞闷，胸中闷塞难受。 病理机制： 肺主气一一 “肺者气之本”，肺有节制全身气机的

12、功能。”“肺气降则诸气皆降”。肺失 清肃，气机不利，则胸部闷塞，呼吸迫促。 肺主悲一一悲则气下，此为正常，若肺气不足者，虽悲而气向下不足，反而郁而上逆 形成臆。 肺主魄一一魂为上升的情志，魄为下降的情志，所以灵枢本神篇曰：“肺藏气， 气舍魄，肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝胸盈仰息。如果魄的收敛制服能力不足， 肺制节情志的功能下降，就可能发生臆郁。 六郁和气的关系：郁证中内经分为五郁（用五行名称分），朱丹溪分为气、血、痰、火、湿、食六种， 他认为：“六者有相因之势，气郁则湿留，湿留则成火，火郁则生痰，痰郁则血凝，血凝 则食结”。这说明六郁是以气为主的，即六郁均与气有关，而此条只限于胸部满闷，呼

13、吸 急迫，所以病机在肺。（诸气不足者病在肺，升太过者病在肝）4、诸湿肿满，皆属于脾：肿：皮肤四肢浮肿，多因体内水液潴留，溢于肌表四肢所致。满：脘腹胀满或腹部胀大。湿：分内湿和外湿，二者皆可导致肿满。外湿一一雨露伤人或久卧湿地均可肿满内湿一一脾阳不振或水湿内停。病理机制：肿满多因水湿代谢障碍，与肺、脾、肾等脏有关，为何此节单说脾？李士材说：“脾主运行，肺主化气，肾主五液。凡五气所化之液，悉属于肾，五液所 行之气，悉属于脾”。脾为中焦，可升清降浊，为水液代谢之枢纽。这说明脾本身不但有水运作用，还关系到其它二脏的水运作用，所以三者之间，以 脾占首要作用，因此说：“诸湿肿满皆属于脾”。辨肿和胀：肿满（

14、即胀）的原因很多，这里只说和脾有关者。肿属脾者湿热内生：多因膏粱太过。脾虚不运多因中焦阳虚。胀属脾者肝脾不和，气滞湿阻；脾阳衰弱，运化无力；5、诸热瞀瘛，皆属于火：诸热一一指许多类型的热，因后边的“火”多指外感六淫之火，所以诸热可做壮热 看待。唐容川：“诸热指发热，恶热、瘟暑等证而言”。瞀一一读“冒、谋、务”，指心中昏闷，目眩眼花，神志朦胧之意。瘛读“妻、翅”，指抽掣、抽风、筋脉拘急。火一一因火分：外感六淫之火一一多见壮热神昏；内伤五志之火一一多见烦热 耳鸣；湿痰化热之火多见痰热癫狂，所以此处的“火”应指外感六淫之火。 病理机制：瞀一一火邪伤人神志：火热炽盛，上逆头目，扰乱清阳一一神志不清。瘛

15、一一火邪伤人筋脉；亢阳伤血，肝风内动，筋脉失养一一筋脉挛急。张景岳：“邪热伤神则瞀，亢阳伤血则瘛，故皆属于火”。 瞀瘛症临床中要辨有火无火。有火证一一1）肝风内动一一当归龙荟丸，定风珠。2）热极生风一一清营汤、安宫 牛黄丸。3）痰热互结一一清气化痰汤。无火证一一1）风中于脏一一无热而瞀（五绝）一一虚实。2）慢惊风一一脾虚寒（ 也有瘛、肢厥、便溏）6、诸痛疮疡，皆属于心：痛：面积小者为痛，面积大者为疼。痒：局部瘙痒不舒叫痒。疮：疮者创也，泛指一切皮肤病，外科疾病。是痛、疽、疔、疖的通称，皮肤病也 多以疮命名，如疥疮、黄水疮、秃疮。关于痛痒疮是否一个证有两类认识： 由于所有的疮都是痛和痒的症状，所

16、以叫“痛、痒、疮“。（张景岳意见） 痛、痒、疮应当分为三症。刘河间：“人近火气者，微热则痒，热甚则痛。附近 则灼而为疮，皆火之用也“。因为三个证在辩证上有所区别，所以，以说为优。病理机制疼痛：病因经脉闭阻，营气凝潘，气滞血瘀。因心主脉而为营血之本， 又心主火，血分有热即可疼痛。1、痒：病因血热症：风热外袭，营卫不和。血虚症：肌肤失养，化燥生 风。因心主血，所以不管血虚或血热均与心有关。2、疮：病因热盛肉腐，经脉败漏。火毒攻心，疔疮走黄。因心主血，主脉，主火，所以与心有关。辨痛、痒、脓：痛痒疮辩证：辨痛痒：1）、风多则痒，热多则痛，痛多实，痒多虚。2）、先痒后痛，风渐化热，先痛后痒，由实转虚。辨

17、脓：1）、脓未成一按之不起顶部不热。2）、脓已成一按之波起，顶软而热。痛痒疮论治：1） 、有脓攻托，无脓消散。2）、病邪深者用疏通法，可用夕黄丸。3）、病邪浅者用和营卫法，可用准绳托里营卫汤。4）、红肿热痛而未化脓者用三黄银翘汤。7、诸厥固泄，皆属于下。A、厥：类经：“厥，逆也”。医学大辞典：“气上逆而阴阳失调，轻则四肢厥冷，重则不省人事也”。厥逆证是指突然昏倒，不省人事和四肢发凉的病症。按内经之厥有属于上，有属于下： 、厥之属于下者：多系阴阳失调寒厥一一病机：阳气衰于下，阴独盛。即素问厥论：“阳气衰于下则为寒厥，阴气 衰于下则为热厥”。症状：肢冷，脉沉紧无力。治法：益火之源，用附子理中汤。热

18、厥 一一病机：阴气衰于下，阳独盛。灵枢本神：“肾气虚则厥”。症状：烦躁便秘，畏热昏冒，脉沉滑而数。治法：壮水之主用地黄丸。阳厥：病机：外邪入里化热，里热炽盛。症状：头痛、身热、口干、脉数、便秘。（寒不过肘膝，冷不过一时）。治法：清热攻里，白虎汤加承气汤。阴厥：病机：阴寒内盛或大汗亡阳。症状：身寒肢冷，面青倦卧，脉沉细迟。治法：温经散寒，用真武汤。 、厥之属于上：多为气血痰食循经上逆。如气厥、血厥、痰厥、食厥、煎厥、薄厥等。B、固：指禁固，即二便不通。 大便固秘：热秘一一热盛伤津，用增液承气汤或更衣丸。冷秘一一肾阳虚衰，阴寒内结，用半硫丸或三物备急丸。风秘一一血虚风燥用通幽汤。气秘一一肝气郁结，

19、气机失畅，用四逆散加升降散。阴结一一阴寒固结肠胃，用温开法。如玉壶丹。阳结湿热滞于肠胃，可用枳实导滞丸加更衣丸。 、小便癃闭：气闭尿癃一一膀胱气化不利，用探吐法加五苓散。气虚尿闭久病多虚可用补中益气汤。津液外渗一一可用分水丹。瘀血尿闭：重用牛夕、桃仁。肾阴虚：滋肾丸。肾阳虚：金匮肾气丸。C、泄：飧泄：完谷不化，用胃苓汤加升麻、防风。溏泄：多属湿热，用苓芍益元散。鹫泄：多为寒湿，用附子理中汤。濡泄：用五苓散。滑泄：也叫润泄，乃湿盛气脱，用真人养脏汤。食泄：保和汤。D、下：指下焦，包括肝、肾、膀胱、大肠皆是。注意也有泄和固是属于上的，如：肺气不宣和肺移热于大肠所致的小便不利和 便秘。8、诸痿喘呕，

20、皆属于上：“上”字是与“诸厥固泄，皆属于下”的“下”字相对而言，因“下”指下焦，“上”就应指中、上焦，不能单纯局限于上焦。这样解释既符合临床实践，也 不失文意。A、痿有两种：肺痿肺热叶焦，不能通畅津液而致虚劳咳嗽。足痿一一胫枯不能行走。如素问痿论曰：“阴阳虚则宗筋纵，带脉不引， 故足痿不用也”。那么，肺痿自然属于上焦，但是痿为什么属于上焦？ 、上病致痿的机理：经脉别论曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺， 肺朝百脉，输精与皮毛腑精神明，留于四藏，气归于权衡”。这说明肺有宣发输布精液于五脏的机能。所以肺也傅布精微于胃，而胃又主宗 筋：“阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利机关。”（即

21、：肺一一胃一一宗筋一f束骨利机关）以上说明如果肺气失宣，则胃不濡筋，宗筋失约以致关节不利而为痿。 、为什么诸痿都属于上：内经把痿证分为筋痿、皮痿、膏痿、痿蹩，这些多是五脏机能先病，而影 响外围组织。“痿论”在论五脏痿后总结说：“五脏因肺热叶焦，发为痿蹩”。这 是因为肺主气，行营卫而治阴阳，所以各种痿证都可因肺失宣降所致。痿：症状一一痿：周身四肢不能举动。蹩：足弱不能行。病机肺热不能制木，木克土而伤精不能濡筋。治疗一一清金泻火，抑肝扶脾，如养阴清肺汤。B、喘、呕为什么属上：喘：肺气上逆曰喘。诸病源候论曰：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，肺胀则 肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆鸣息不通。”呕：胃气上

22、逆曰呕，有声有物曰呕，有物无声曰吐。内经曰：“上焦开发宣 五谷味”，说明五谷味的运化要靠上焦来宣发，如果肺失宣降，上逆为喘，则必 不能宣发五谷而致呕。所以临床时，喘呕并见属于上者，宜治肺胃，但呕不喘属于中者，宜治脾胃。 由于痿、喘、呕三症都是肺气上逆或胃气上逆，所以均属于上。9、诸噤鼓4栗，如丧神守，皆属于火：禁：指口禁，即牙关紧闭，口噤不开。鼓：鼓颌，即打牙战。T栗：身体战抖，动摇战4。“禁、鼓、T栗”与素问消论中的“寒T栗鼓颌”句义同，即寒战的身体发 抖，牙齿与下巴均打战。“丧神守”：神志不安，心神惶恐，丧失保守形体之神，临床上湿热病的高烧前 期往往有寒战鼓T栗，接着神志朦胧，严重的可以昏

23、迷。 、口噤：症状一一牙关紧闭。病机邪入三阳，阳明筋脉拘急。急救一一1）擦牙：用乌梅肉或南星半夏末。2）搐鼻：用郁金、藜芦为末吹鼻中。辩证1）风邪口噤、痉挛、抽搐和营祛风，用独活汤。2）湿邪湿热化燥入营一一化浊开窍一一用至宝丹。3）火邪伴身热面赤气粗清热开窍犀黄凉膈散。注意：还有虚实口噤，肢厥身冷，可用地黄饮子。 鼓T栗：症状周身畏寒，战T栗。病机一一卫阳不足，风寒束表。或火郁清过，阳气被阻。外感者一一畏寒发热、身疼、脉浮，宜解表，用九味羌活汤。火郁者一一热深厥亦深，热极生寒。用白虎汤或承气汤。注意：1）也有火衰于内的真武汤证。2）也有邪伏幕原的达原饮证（疟疾）。3）也有中气内伤，气耗不收的补

24、中益气汤证。这些也都具有鼓T栗症，要注意区别。火证为什么表现寒T栗呢？这是一种真热假寒证，即所谓热深厥亦深，即伤寒论所说:“寒在皮肤热在骨髓 也”，实际上是“火极似水证”。假若真正是寒性病，一般不会丧神守。10、诸痉项强，皆属于湿：痉：身体强直，四肢抽搐，甚致角弓反张为主的症状。张景岳曰：“痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张，其病在 血液，血液枯燥，所以筋挛”。项强：颈项强直，不能转侧。 关于痉：内经中论痉的原因很多，提到风、寒、热、燥等方面。仅就“病机 十九条”中就有诸痉项强，皆属于湿。诸暴强直，皆属于风。诸转反戾，水液混浊，皆属于热。以上三条均有角弓反张，但病因与治法不

25、同，须结合症状鉴别。伤寒论中论痉多与“痰、风、血、汗”有关，如：1）风寒中于太阳经可致痉，包括：无汗一一刚痉及有汗一一柔痉。2）外科疮疡可致痉：“疮家，虽身疼痛不可发汗，汗出则痉”。3）妇人产后可致痉：产后血虚多汗，或破伤风。由于痉的原因多，吴鞠通等对此节经文，表示最大的怀疑。他曾著有“痉因质疑” 和“湿痉或问”（见温病条辨）他认为“湿”字是“风”字之误，并说“湿性下 行则柔”，“木性上升而刚”，单一湿字，是难包得诸痉。实际上徐忠可的解释较好：“痉之根源，由亡血阴虚，其筋易强，而痉之湿，乃即汗之余气，搏寒为病也。故 产后血虚多汗则致之；太阳病汗多则致之；风病原有汗，下之而并耗其内液而致之， 疮

26、家发汗则致之，此仲景明知有湿而不专治湿，谓风寒去而湿自行耳”。金匮要略 论注。徐氏之说，着眼于汗，指出汗余则为湿，持寒则为痉。这样理解本句原文的机理， 则较符合临床实际。 关于项强：颈项为三阳经脉所过：寒湿客于经脉一一筋肉拘急而强。风湿客于经脉一一筋肉驰张而强。偏右多属血，偏左多属痰。比如：寒湿一一 “太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。风湿一一“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。关于“湿”邪为病： 要注意：病位在表在里。 还要注意：兼证一一风湿、寒湿、湿热、痰湿。 要注“土极似风”湿属太阴土，发展到极点就要向其反面发展，“土极似 风”而见“风”证即痉。11、诸逆冲

27、上，皆属于火：逆一一正常机能的反动叫逆，如：肝气横逆，胃气上逆。冲上一一突然向前进行叫冲，突然向上涌叫冲上，如呕吐。因火性炎上，而一般逆冲症多向上，所以多属火。临床上常见的冲逆症有十种，故也叫“十大冲逆”。 肺气上逆：素问脏气法时论曰：“肺气苦上逆”。 脾气上逆：素问经脉篇曰：“足太阴厥气上逆则霍乱”。 肝气上逆：素问脉要精微论曰：“肝脉搏坚而长，色不青当病坠，若搏， 因血在叠下，令人喘逆“。因肝足厥阴之脉布胁肋循喉咙之后，其支别者，复从肝别贯鬲上注肺，故肝气上逆 则喘。 肾气上逆：素问示从容篇曰：“咳嗽烦冤者是肾气之逆也“。烦者从火， 所以要清，冤者不可名状，委屈而不可申白。 心气上逆：素问

28、曰：“大喜则心气上逆而噫”。所以要用“恐”的办法，“恐 胜喜”。 胃气上逆：素问宣明五气论曰：“胃为气逆为喘”。 胆气上逆：灵枢四时气篇曰：“胆气逆者善太息，苦善怒，如人将捕之状。 善者容易也。 膀胱气逆：也叫水逆证，实为膀胱气化不行，可用五苓散，官桂可以化气。 小肠气逆：即奔豚气，小腹部跳动不安，可用奔豚汤或苓桂草枣汤。 经脉气逆:各经脉都有气逆证，哪一经气逆就治哪一经。以上气逆大部分是由于热所引起，因此归纳为“诸逆冲上，皆属于火”。12、诸胀腹大，皆属于热：胀一一指皮肉膨胀。刘河间注释为“肿胀”。胀的范围很大，病因也很多。内经脉要精微论曰：“胃脉实则胀”。本神篇曰： “脾气实则腹胀泾溲不利

29、”。以上均系因热所引起的腹胀，重在脾胃二经。灵枢胀论提出例五脏六腑皆有胀病。任应秋指出胀病之辨，首先区别部位：“膈下脐上为腹，脾胃所居，水谷的病变居多。膈上心肺所居，气分的病 居多。脐以下为少腹，肝肾主之，便尿与血，皆能为病。两旁胁肋，是厥阴少阳的 经脉所在，肝气与水气的变化居多”。（病机临床分析）本条“胀”字，应将“胀腹大”连条起来理解，李东垣把本条改为“诸腹胀大”即 为此意。在治疗上，阴阳应象大论曰：“中满者，泻之于内”。可用东垣中满分消丸。同为腹胀有热：1）诸病有声，鼓之如鼓一一胀而有声，中空。2）诸胀腹大一一胀而无声，中实。注意腹胀满并非全属热证。如脾胃虚寒肝胃失和，气滞血瘀等。13、

30、诸躁狂越，皆属于火：躁一一躁动不安，烦躁不宁。火盛于内则神志躁动；火盛于外则肢体躁扰。狂一一精神失常，狂妄不节，灵枢本神篇曰：“意不存人叫狂”。“重阳狂，重 阴癫”。越：失其常度谓之越。如：弃衣而走，登高而歌。 躁症：症状：手足躁扰，内外不宁。病机：阳热内扰，心肾阴伤。治法：表实表症不得汗，内外皆热，燥扰不宁一一宜发汗解表。里实邪热入里，二便不通，心神不安一一凉膈散。热入心包一一胸闷烦躁，心神不宁犀黄导赤散。热乘少阴一一汗下伤阴，燥热不解黄连阿胶汤。注意：另有一种阴躁症，“欲坐井中，但欲嗽水不欲咽”。此为阴盛格阳，真寒假热 症，可用四逆汤。 狂症：症状一一少卧不饥，妄言漫骂，登高而歌弃衣而走。

31、病机痰、气、火交炽，阻塞心窍。证治一一上焦热盛：用生铁落饮。阳明热结：用大承气汤。阳明经证：用白虎汤。心经邪热：用牛黄清心丸，黄连泻心丸汤。痰热互结：用礞石滚痰丸。临床上中医把精神病分为：狂-狂躁性精神病。癫一一-抑郁性精神病。痫-时作时止，五畜之状。脏燥宫贫血，状如神灵所作。似狂症:一一包括：腑实一一粪中毒和膀胱畜血。14、诸暴强直，皆属于风： 暴一一突如其来曰暴，古文中暴同，以后才出现“豹”，形容动作迅速。此处暴 指发病突然，也指七情暴怒。 强直一一强：强劲有力而不柔和。直 筋膜劲强。诸暴强直是指颈项、躯干、四肢关节突然出现强直的症状。 强直主筋为何又说属风？因：肝主筋，其化为风。在天为风

32、，在地为木，在体为筋。风：“风”的含义：（指在内经中的含义）a、用作代表病因后世分为内风和外风：外风外感风邪，如风温、太阳中风内风一一水不涵木，如肝风、虚风b、用作某些临床症状和名称：如惊风、暑风。本条中的“风”是指病因。应当指出的是，引起强直的原因很多，仅病机十九条就有因湿、因热及属肝的区别， 临床上应区别对待。15、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热：病有声一一指腹胀兼有肠鸣。鼓之如鼓一一第一个鼓字是动词，即敲打、叩击的意思。第二个鼓式名词，即指乐 器中的鼓。临床上，肠鸣腹胀叩之鼓音多因极热壅滞而形成。病因：1）饮食所伤，肥甘无节。2）肝木乘脾，湿热壅滞。证治：1）伤于饮食一一和中导滞，用枳实导

33、滞汤。2）肝木乘脾一一行气清热利湿，用中满分消丸。单凭腹胀如鼓，并不能肯定是热：如灵枢水胀篇：“寒气客于皮肤之间，空空然不坚，腹大身尽肿皮厚。这就是 因寒所致。16、诸病丽肿，疼酸惊骇，皆属于火：丽肿:腑应是跗，即足背，丽肿即是背肿。惊骇：足部灼热疼痛，甚至从梦中因疼痛而惊醒。（张景岳、李念莪解“丽肿”为“浮肿但临床上因火邪而致全身浮肿的很少，全 身浮肿又兼惊骇者更少）。临床上湿毒流火所引起的丽肿常有痛酸惊骇，此类病多用苦寒泻火法治疗。17、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热： 转反戾很多注家都认为是转筋症。 转反戾:唐容川曰：“转，左右扭转也。反：角弓反张也。戾，如犬出户下，其身 曲戾”此之症虽然

34、不同，但都是筋脉挛急。 转反戾：米伯让：“转反戾为输尿管纤曲，肾盂积水，所以小便不利，金匮认为 胞系了戾不得尿，予肾气汤。如果反复小便混浊者，属于热。（也有不属于热者， 如灵枢口问篇：“中气不足，溲便为之变”，所以可用补中益气汤）。 水液混浊即小便混浊，即可与转反戾联系起来理解，也不只限于小便混浊者， 大部分属于热的小便都混浊。18、诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒： 水液的范围：张景岳：“水液者，上下所出皆是”。即指汗、涕、泪、唾、尿等皆 是。 澄澈清冷：清亮透明，水液淡薄而又寒冷之意。 病机：水液靠阳气蒸化、温煦、激发、推动，若阳气不足，则水液蒸化无权，所以澄澈清 冷，如：胃冷时反酸清冷，脾阳

35、虚时则便溏。外科疮疡也可用观察分泌物，是否色淡清稀来判断属热属寒。通过观察分泌物来判断疾病的性质，在临床上很有价值。19、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热：呕吐酸：统指呕吐酸水。暴注：突然发生的喷射样泻。下 迫：形容下痢时，肛门及直肠部发生的急迫感。临床上属热的呕吐吞酸，暴注下迫多伴有心中烦热，渴欲饮冷，呕出物酸而有腐味，肛门急迫，大便泻下深黄色，排便时肛门灼热腹中急疼等。（四）掌握病机的方法：“谨守病机，各司其属”。一、以五脏为纲：（即五脏病机）肝：诸风掉眩，皆属于肝。心：诸痛疮疡，皆属于心。脾：诸湿肿满，皆属于脾。肾：诸寒收引，皆属于肾。肺：诸气臆郁，皆属于肺。二、以上下为纲：上：诸痿喘呕，皆

36、属于上。下：诸厥固泄，皆属于下。三、以六气为纲：（即六淫病机）1、风：诸暴强直，皆属于风。2、寒：诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。3、湿：诸痉项强，皆属于湿。4、热：诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸胀腹大，皆属于热。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。5、火：诸热瞀瘛，皆属于火。诸噤鼓T栗，如丧神守，皆属于火。诸逆衡上，皆属于火。诸病丽月重，疼酸箫骇，皆属于火。四、要掌握病机还要在“辨三纲”的基础上注意以下四点： 定位：结合病症，首先作好脏腑定位。 定性：定位后要结合症状，辨别其性质。 同中求异：因同一症状，往往有不同的病因。如：“诸暴强直，皆属于风”，诸痉项强，皆属于湿

37、”。 异中求同：要注意，表现不同的往往性质却一样。如：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，“诸胀腹大，皆属于热”。（五）具体问题，具体分析：“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其条达， 而致和平，此之谓也”。有者，无者可作三种解释：1、按运气学说，有无系指气候变化。下文接“必先五胜”即指五行更胜。2、按病机解释：有者为实，无者为虚，有无系指症候虚实。即指五行更胜。3、按论述的范围解释：有者为条文中已有明确论述的；无者为条文中尚未述及的。 以上三种解释为第一种较符合原义。原文意指出，由于疾病的发生于气候变化的关系非常复杂，如若执着一说，胶柱鼓 瑟，势必要在实践中碰壁。因此，对病机的探求，必须具体问题具体分析。在分析 时特别要注意脏腑气血的盛衰变化，通过治疗使气血条达，才能恢复健康。（六）病机十九条小结，由于本节在“内经”中占有相当重要的地位，所以历代医 家都十分重视。一、病机十九条的指导意义：1、提出了掌握病机的重要性。2、奠定了中医病机学说的基础。3、提出了掌握病机的方法。即通过“审证”达到“求因”。二、病机学说的发展：1、脏腑病机的发展，形成了系统的脏腑辨证体系。2、六气病机的发展，如刘河间的六气病机学说，他在素问玄机原病式中增补:“诸潘枯固，干劲皴揭，皆属于燥。”3、现在是把病因和脏腑病机结合起来，形成了以辨证论治为体系的病理学基础。