内科基本技能操作技巧

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1、内科基本技能操作一、胸腔积液胸膜腔穿刺术一、适应证 （10 分）1、诊断性穿刺以确定积液的性质。2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。3、抽吸脓液治疗脓胸。4、胸腔内注射药物。二、准备工作（10 分）1、取得患者的同意：应让患者了解胸穿抽液术的目的和必要性，了解穿刺 过程，消除其顾虑；征得患者及其家属的同意和配合，并在手术同意书上签字。2、术者备白衣、帽子及口罩。3、消毒物品（如无菌棉棒、安而碘或碘伏棉球、镊子）、2%利多卡因注射液、 无菌手套、一次性使用无菌胸穿包（内含5ml注射器一支、洞巾一块、50ml注 射器一支、敷贴一个、后接胶皮管及的穿刺针 2 个）、送检胸水样本的容器（如 试管、玻璃瓶

2、、无菌培养瓶等）、无菌止血钳（无夹管器时用其夹闭胶皮管）、无 菌纱布和胶布。三、操作方法（70 分）1、嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起 床者，可取半卧位，前臂上举抱于枕部。2、穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选肩胛 线或腋后线第78肋间；必要时也可选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间。 穿刺前应结合 X 线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮 肤上作标记。3、常规消毒穿刺点皮肤，戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。4、用 2利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻 醉，一般先在穿刺点处注射一皮丘，然后垂直进针，边进

3、针边回吸确认针尖不在 血管内时推入麻药，直至壁层胸膜。5、术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管 用血管钳夹住（或使用胶皮管自带的夹管器），然后进行穿刺，再将穿刺针在麻 醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，将液体注入弯盘中， 以便计量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。也 可用带三通的穿刺针进行穿刺。注射器抽满后，排出液体。根据需要抽液完毕后 可注入药物。6、抽液完毕后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布（或直接使用胸穿包中的敷贴）， 稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。四、注意事项 （10 分）1、操作前应向患者说明穿刺目

4、的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半 小时给安定10mg，或可待因30mg以镇静止痛。2、操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心 悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应时；或连续出现咳嗽、气短时。咳泡沫 痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0. 1%肾上腺素0.30.5ml,或进行其 他对症处理。3、一次抽液不可过快、过多，诊断性抽液 50100ml 即可。减压抽液，首 次不超过600ml,以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓 性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试 验。作细胞学检查至少需100ml,并应立即送检，

5、以免细胞自溶。4、严格无菌操作，操作中要防止气体进入胸腔，始终保持胸腔负压。最好 在固定消毒的检查室内进行。有时因病情所限，胸腔穿刺亦可在病房的床旁进行， 此时应严格注意无菌操作，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。5、应避免在第 9 肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6、禁忌症：（1）出血素质，应用抗凝剂，出血时间延长，或凝血机制障碍者。（2）血小板计数V50X 109/L者，应在操作前先输血小板。（3）体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。（4）皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。二、腹膜腔穿刺术一、适应症（20 分）1、抽取腹水进行实验室检查和病理检查，以协助诊

6、断。（6 分）2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。（4 分）3、腹腔内注射药物。（4 分）4、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。（4 分）5、行人工气腹作为诊断和治疗手段。（2 分）二、准备工作（30 分）1、操作者熟悉患者病情，并与患者谈话，告知患者操作的必要性和操作方 法，争取患者配合。并签署检查治疗知情同意书。（5 分）2、术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。嘱患者坐在靠背椅上。衰弱者可取其他 适当体位如半坐位、平卧位或侧卧位。（5 分）3、选择适宜的穿刺点：（10 分） 左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉。 脐与耻骨联合连线中点上方1.0c

7、m、偏左或偏右1.5 cm处，此处无重要器 官且易愈合。 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断 性穿刺。 少量积液，尤其有包裹性分割时，须在B超引导下定位、穿刺。4、准备穿刺用具：消毒用具；穿刺包（内含无菌穿刺针、带无菌胶皮管的 接头、止血钳、无菌注射器、弯盘、无菌试管、无菌孔巾）；局部麻药。（5分）5、术者戴口罩、帽子，穿整洁的工作服，术前戴无菌手套。（5分） 三、操作方法（30分）1、常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因 作局部麻醉。（10分）2、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵 抗感突然消失时，示针尖已

8、穿过壁层腹膜，即可抽取浮水，并留羊送检。诊断性 穿刺，可直接用20ml或50 ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号 或 9 号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管固定针头，并夹持胶管，以 输液夹子调整速度，将浮水引入容器中记量并送检。（10分）放液后拔除穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大 量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。 （10 分）四、注意事项（20 分）1、有严重肠胀气、妊娠、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连、躁动、不 能合作或肝昏迷先兆者为腹腔穿刺的禁忌症。（4 分）2、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、

9、气短、脉搏增快及面色 苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。放液前、后均应测量腹围、脉搏、血 压，检查腹部体征，以观察病情变化。（4 分）3、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000 ml,过多放 液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量静脉输入清蛋白基础上，也可大 量放液，可于1-2小时内排4000 ml-6000 ml,甚至放尽。如为血性腹水，仅留取 标本送检，不宜放液。（4分）4、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍做移动或稍变换体位。必要时在 B 超引导下穿刺。（4分）5、术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多 者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使

10、自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上， 方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下穿刺针头，而后再向腹腔 刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。（4分）三、骨髓穿刺术一、适应症（10分）1、造血系统疾病的诊断与鉴别诊断，以及治疗效果的观察如各型白血病 多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血等。2、某些代谢性疾病的诊断如戈谢病、尼曼匹克病。3、骨髓转移癌、疟疾及黑热病的诊断。4、采集骨髓液作细菌培养如伤寒、败血症。5、骨髓造血干细胞的分离、培养和骨髓移植。二、准备工作（10分）1、 2%利多卡因 20ml 一支。2、消毒棉棒以及安尔碘。3、一次性血液学诊断骨髓穿刺包。4、如作骨髓细胞的免疫分型、

11、融合基因、染色体等项目，需备抗凝紫管各 一支。三、操作方法（70 分）1、选择穿刺点：可选用的穿刺点有（1）髂后上棘穿刺点；（2）髂前上棘穿 刺点；（3）胸骨穿刺点 ；（4）腰椎棘突穿刺点。（20 分）2、体位：胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位；髂后上棘穿刺时病人取 侧卧或俯卧位；腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。（5 分）3、常规消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。（10 分）用2%利多卡因 局麻局部皮肤、皮下以及骨膜。（5 分）4、将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上，左手的拇指和示指固定穿刺 点皮肤，右手持针由骨面垂直刺入（胸骨穿刺时，针体与骨面约成 45角，针 尖斜面朝向胸骨骨髓腔），

12、当针尖接触骨质后则旋转进针，当感到阻力消失，且 穿刺针已固定在骨内，表示进入骨髓腔。（20 分）5、拔出针芯，接上干燥的20ml注射器，适当用力抽吸，吸取量以0.10.2ml 为宜。（5 分）6、将抽取的骨髓液滴于载玻片上，快速涂片数张。（3 分）7、抽吸完毕，将针芯重新插入，将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布 盖于针孔上，并按压12分钟，再用胶布将纱布固定。（2分）四、注意事项 （10 分）1、术前应作出、凝血检查，有出血倾向的患者操作时应特别注意，血友病 患者禁止作骨髓穿刺。2、注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。3、穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛， 以防

13、穿透内侧骨板。4、用作细胞形态学检查的骨髓液不宜过多，以免影响有核细胞增生度的判 定。5、有“干抽”现象时，可多部位穿刺。疑为多发性骨髓瘤、而常规部位穿 刺阴性，可选择“骨痛点”穿刺。四、心电图描记法一、适应症：（20 分） 用于诊断各种心律失常、心肌缺血/梗死，辅助诊断其它心血管系统疾病， 以及临床各科的常规检查，借以了解患者的心脏情况；用于指导心血管系统某些 疾病的治疗。二、准备工作：（10 分） 心电图机、心电图纸、导电糊（生理盐水）、棉签、检查床。三、方法：（60 分）1、检查心电图机：检查供电电源电压与机器规定电压是否相符，接通电源； 联接导联线、地线，将心电图机的各种参数归零、设置

14、在备用状态；检查机器及 导线、附件是否齐全、完整。2、给受检查者讲解检查心电图的意义，告知检查无疼痛，无损害，打消顾 虑，消除紧张情绪，使其肌肉放松，嘱其仰卧在检查床上。暴露胸部与手腕、脚 腕，在胸部与手腕、脚腕规定的部位涂抹导电糊（生理盐水）后，按要求联接导 联线并检查联接是否正确。 将电极板按照右上肢f红线、左上肢f黄线、左下肢f绿线、右下肢f黑 线（此线与地线相通）、胸前f白线的要求固定好。 胸导联监测电极位置：V,胸骨右缘第4肋间；v2，胸骨左缘第4肋间； v3, V2与V4两点连线中点；V4，左锁骨中线与第5肋间相交处；V，左腋前线 V4水平；V6，左腋中线V4水平；V7，左腋后线V

15、4水平；V8，左肩胛线V4水平； V9，左脊旁线V4水平；v3Rv6R，右胸部与v3v6对称处。3、根据医师要求记录心电图：一般应先描记常规 12导联心电图，然后再描 记特殊导联。4、记录完毕后再次核查心电图的记录是否正确、合格，并在心电图纸上标 好导联名称，受检查姓名及检查时间。5、术毕，取下导联线，檫去病人身上的导电糊，患者即可离去。四、注意事项：（10 分）1、注意各种排除各种干扰如：紧张、电磁波、交流电、噪音等环境因素的影响，提高心电图记录的质量。2、分析心律失常时应记录足够长的心电图；怀疑急性心肌梗死时应及时复 查心电图。3、每个导联前应有定标电压。4、本项检查无禁忌症。五、心肺复苏

16、一、适应症各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动、心搏微弱）或呼吸 骤停（脑疝、脑干损伤引起）。二、准备工作三、操作方法1、捶击复律：从 20-25cm 高度向胸骨中下 1/3 段交界处捶击 1-2 次，部分 患者可瞬间复律。如患者清醒，嘱用力咳嗽，通过提高胸内压终止室性心动过速， 称为咳嗽复律。2、人工呼吸：胸廓无起伏，又无气流呼出，表示无呼吸，应口对口呼吸或 口对鼻呼吸。术者以置于患者前额的手的拇指与示指捏紧患者鼻孔，深吸一口气， 将自己的口唇贴紧患者唇作深而快的用力吹气，直至患者胸部上抬，自然呼气。 两人则每5秒扩张一次，单人每15 秒扩张两次。亦可面罩吸氧。3、胸按压：将示、

17、中指横放在剑突上方，手指上方的胸正中部位为按压区。 术者将一手掌根部放在按压区，与患者胸骨长轴平行，另一手叠放在前一手背上， 两手相互扣锁或伸展，肘应伸直，垂直向下按压胸骨，上下3-5cm,速度80-100 次/分钟。四、注意事项1、清理呼吸道，将患者头后仰，提高頦部，清除口腔异物（包括假牙），保 持气道通畅。2、胸按压应平稳，均匀，有规律，按压和放松时间相等；避免胸按压的并 发症主要为胸骨或肋骨骨折，心包积血，肺挫伤等。3、口对口人工呼吸只是临时紧急措施，尽早气管内插管或呼吸机辅助呼吸。4、捶击复律应在心电监护下进行，以防室速转为室颤；意识未完全丧失， 不应捶击复律。5、同时加强生命支持措施

18、。6、在复苏过程中，不要为了观察，而频频中断抢救。7、胸壁开放性损伤；肋骨骨折；胸廓畸形或心脏压塞；凡已明确心、肺、 脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必心肺复苏。六、腰椎穿刺术一、适应症（10 分）1、感染，如脑炎、脑膜炎、脊髓炎等。2、脑出血，尤其怀疑蛛网膜下腔出血 CT 未能证实时。3、白血病浸润中枢神经系统以及颅内占位病变，如颅内肿瘤、脊髓压迫症。4、脑囊虫病。5、特殊检查，如脊髓造影、气脑造影。6、特殊的治疗手段，如脑脊液置换、鞘内给药。二、准备工作（10 分）1、2%利多卡因 20ml 一支。2、消毒棉棒以及安尔碘。3、一次性脑脊液穿刺包。4、如作鞘内给药，备好所需的药物。三、操

19、作步骤（70 分）1、嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧 贴腹壁，使躯干呈弓形，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。（5 分）2、确定穿刺点，以髂嵴连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第 34腰椎棘突间隙。（10 分）3、常规消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因局麻局部 自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（15 分）4、左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度为46cm，儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，有脑脊液流出。（20分）5、放液前先接上测压管测

20、量压力。 （5分）6、撤去测压管，收集脑脊液25ml，送检。（10分）7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针。覆盖无菌纱布，胶布固定。 （5分）8、去枕仰卧46小时，以免引起术后低颅压头痛。四、注意事项（10分）1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者，必须先作眼底检查，如有明显 的视乳头水肿或脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及 局部有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作， 并作出相应处理。3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。七、置胃管及胃液抽取一、适应症（30 分）1、胃扩张、幽门狭

21、窄及食物中毒等。（ 6 分）2、钡剂检查或手术治疗前的准备。（ 6 分）3、昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。 （6分）4 、口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。 （ 6分）5、胃液检查。（ 6 分）二、准备工作（20 分）1、准备无菌胃管、润滑剂、弯盘、镊子、注射器或负压吸引器等。 （5分）2、操作者熟悉患者病情，并与患者谈话，告知患者操作的必要性和操作方 法，争取患者配合。 （5分）3、签署检查治疗知情同意书。（ 5 分）4、术者戴口罩、帽子，穿整洁的工作服，术前戴无菌手套。 （5分）三、操作方法（40 分）1、患者取坐位或半卧位。（ 5 分）2、用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布拖住胃管，右手

22、持镊子夹住胃管前 段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14-16 cm）,嘱病人作吞咽动作，同时将胃 管送下，插入深度为45-55 cm （相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固 定胃管于鼻翼处。对带气囊的胃管，可注入生理盐水或空气，以防脱出。（10分）3、检查胃管是否在胃内：（20 分） 抽；胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。 听：用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气 过水声，表示胃管已插入胃内。 看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若有气泡连续逸出且与呼吸 想一致，表示误入气管内。4、证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病

23、人 枕旁备用。（ 5 分）四、注意事项（10 分）1、掌握禁忌症如严重的食道静脉曲张、腐蚀性胃炎、鼻腔阻塞、食管或贲 门狭窄或梗阻，严重呼吸困难等。（5分）2、患者一侧鼻腔有病变时，可选择另一侧鼻腔插管。插入时动作轻柔，与 患者吞咽配合，并注意插入深度。（2.5分）3、插入成功后注意固定，对留置胃管者应注意检查，防止脱出。（2.5分）八、皮下注射一、适应征胰岛素注射等。二、方法1、选择注射部位，取上臂三角肌下缘。2、常规皮肤消毒，待干。左手绷紧皮肤，右手持注射器，食指固定针。针 头斜面向上，和皮肤呈3040角（过瘦者可捏起注射部位皮肤，同时角度可 减少），迅速刺入针梗的三分之二，放开左手，右手

24、固定针栓，抽吸无回血，缓 慢推注药液。3、注射毕，以干棉签轻压针刺处，快速拔针。三、注意事项1、用右手食指固定针栓时不可触及针体，以免污染。2、针头宜稍偏向外侧，避免药液对三角肌的刺激，影响手臂的抬举活动。九、肌肉注射一、适应症常见疾病需要注射者；无需静脉注射者。二、准备工作1、向病人解释，取得合作。2、准备所需用品：注射器，药品等。三、操作方法1、带口罩及帽子，核对注射卡，检查药液。2、用砂轮划开，打开针剂。3、正确方法取出注射器，并安装针头。抽取药液，排掉气体，告知病人， 取得合作。4、注射臀部外1/4 处，进针深度为针梗的3/4，固定针头，回抽无血后缓慢 注射。5、注射完毕，以干棉球按压针眼，快速拔除针头。6、清理用品。四、注意事项1、严格无菌操作，3 查7 对。2、注射部位在臀部外 1/4 处，进针深度为针梗的 3/4。3、过敏反应及时处理。十、静脉注射一、适应症需静脉注射者。二、准备工作1、向病人解释，取得合作。2、准备所需用品：静脉注射器，药品等。三、操作方法1、带口罩及帽子，核对注射卡，检查药液。2、用砂轮划开，打开针剂。3、正确方法取出注射器，并安装针头。抽取药液，排掉气体。告知病人 取得合作。4、穿刺部位上方 6厘米处接扎止血带，常规消毒，沿静脉注射。5、注射完毕，无菌干棉签压迫止血。四、注意事项1、严格无菌操作，3 查7 对。2、过敏反应及时处理。