利尿剂和心力衰竭

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1、利尿剂和心力衰竭利尿剂和心力衰竭首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院吴吴 学学 思思2008.12.大连大连心力衰竭和利尿剂心力衰竭和利尿剂首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院吴吴 学学 思思2008.10.长城会长城会CHF的里程碑性研究的里程碑性研究SENIORS1973;SwedenWaagstein et al.1978-80;Swedberg et al.Lancet;Br Heart JCONSENSUSpropranololcaptopril19601970198019902000潜在益处潜在益处:血管舒张血管舒张Contra-indica

2、ted:(-)inotropic effects对神经体液对神经体液激活的认识激活的认识CIBISMDCUSCPMERIT-HFCIBIS IICOPERNICUSCOMETCIBIS IIISOLVDV-HeFT IIHy-CAIRE,TRACESAVE,ISIS-42005ESC20056060年来年来CHFCHF的变迁的变迁 50年代初年代初60年代后期年代后期 强心剂与利尿剂强心剂与利尿剂 60年代后期年代后期 70年代末年代末 血管扩张剂血管扩张剂 -发现心衰发现心衰 伴伴NE 、交感活性、交感活性、RAS过度激活过度激活 80年代后期年代后期90年代年代 ACEI、-阻滞剂阻滞剂

3、90年代以后年代以后 ARB 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂CHF药物治疗策略的改变药物治疗策略的改变生物学治疗生物学治疗策略改变策略改变短期血液动力学短期血液动力学/药理学措施药理学措施 长期的、修复性的策略长期的、修复性的策略目的目的:改变衰竭心脏的生物学性质改变衰竭心脏的生物学性质治疗目标：防止和延缓心肌重塑治疗目标：防止和延缓心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率降低心力衰竭的死亡率 和住院率和住院率心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACEACEARBARB -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）洋地黄制剂（重要辅助）神经激素在心衰

4、进展中的作用神经激素在心衰进展中的作用 Impaired myocardial function 影影 响响 心心 肌肌 功功 能能ACEI/ARBACEI/ARB、-B-B、醛固酮醛固酮-拮抗剂、拮抗剂、ETA,TNFETA,TNF-阻滞剂阻滞剂利尿剂在心力衰竭治疗中利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位的基础地位 利尿剂更快地缓解心力衰竭症状利尿剂更快地缓解心力衰竭症状 利尿剂是唯一能够最充分控制心利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭力衰竭液体潴留液体潴留的药物的药物 单一利尿剂单一利尿剂不能保持长期临床稳定不能保持长期临床稳定作用机制作用机制 增加尿钠排泄、减轻液体潴留增加尿钠排泄、减轻液体潴留

5、 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重外周水肿和体重 改善心功能、症状和运动耐量改善心功能、症状和运动耐量 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提告运动耐量。血，提告运动耐量。至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂时服用利尿剂 试图用试图用ACEIACEI替代利尿剂的试验皆导致肺替代

6、利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血和外周淤血 适应证适应证 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段阶段B B的患者，从无钠水潴留，不需应用的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。利尿剂。尽早应用尽早应用 利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用数小时或数天内即可发挥作用,而而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与利尿剂应与ACEI和和受体阻滞

7、剂联合应受体阻滞剂联合应用（用（类，类，C级）级）药物选择药物选择 襻利尿剂应作为首选襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者高血压和肾功能正常的心衰患者（类，类，B级）级）利尿剂的选择利尿剂的选择轻度液体潴留而肾轻度液体潴留而肾功能正常功能正常伴有高血压者伴有高血压者明显液体潴留明显液体潴留伴有肾功能受损伴有肾功能受损 噻嗪类噻嗪类（100mg100mg达最大效应）达最大效应）襻利尿剂襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）（剂量与效应呈线形关系）药物剂量药物剂量 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25

8、 mg/d，呋塞米，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米，或托拉噻米10 mg/d）逐渐加量）逐渐加量 氢氯噻嗪氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（米剂量不受限制（类，类，B级）级）长期维持长期维持,监测体重监测体重 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）退、体重稳定）,即以即以最小有效量最小有效量长期长期维持。维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（况随时调整剂量（类，类，B级）级）每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿

9、剂剂量的指标（效果和调整利尿剂剂量的指标（类，类，C级）。级）。临床应用临床应用 利尿剂的起始和维持：利尿剂的起始和维持：通常从小剂量开始通常从小剂量开始合理使用利尿剂合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一药物取得成功的关键因素之一 用量不足用量不足液体潴留，降低液体潴留，降低ACEACE反应；反应；增加使用增加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量不恰当的大剂量血容量不足血容量不足低血压低血压肾功能不全肾功能不全利尿剂不良作用利尿剂不良作用 电解质丢失电解质丢失 神经内分泌激活神经内分泌激活 低血压和氮质血症低血压和氮质血症 长期服用利尿

10、剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（类，B级）。非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。使用。电解质丢失电解质丢失 利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生高度激活时尤易发生 并用并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的

11、丢受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失失 RALES试验表明，小剂量螺内酯（试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d）与与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的以及襻利尿剂合用是安全的神经内分泌的激活神经内分泌的激活 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是系统，特别是RAAS 长期激活会促进疾病的发展，除非患者长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与而，利尿剂应与ACEI以及以及受体阻滞剂受体阻滞剂联合应用联合应用出现低钠血症时出现低钠血症时 缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症发生于大量

12、利尿后，属发生于大量利尿后，属容量容量减少性减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而尿少而比重高比重高，治疗应予补充钠盐。，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称留多于钠潴留，故称高容量性高容量性低钠血症，患低钠血症，患者尿少而者尿少而比重低比重低，治疗应严格限制入水量，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。并按利尿剂抵抗处理。出现低血压时出现低血压时 无液体潴留无液体潴留,且有氮质血症且有氮质血症(利尿剂

13、过量、利尿剂过量、血容量减少血容量减少)-应减少利尿剂剂量应减少利尿剂剂量 有持续液体潴留有持续液体潴留(心衰恶化心衰恶化:终末器官灌终末器官灌注不足注不足)-应继续利尿，并可短期使用应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺能增加肾灌注的药物如多巴胺 （类，类，C级）级）对利尿剂的反应对利尿剂的反应 取决于药物浓度和进入尿液的时间取决于药物浓度和进入尿液的时间 轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快肠道吸收快，到达肾小管的速度也快 随心衰加重随心衰加重(肠管水肿肠管水肿/小肠低灌注小肠低灌注)，药物吸收，药物吸

14、收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损-需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量 最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗 利尿剂抵抗时利尿剂抵抗时 常伴有心衰症状恶化常伴有心衰症状恶化 对策为对策为:呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射40 mg，继以持，继以持续静脉滴注（续静脉滴注（1040 mg/h）2种或种或2种以上利尿剂联合使用种以上利尿剂联合使用 或短期应用小剂量的增加肾血流的药物或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺如多巴胺100250g/min 监测体重监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留每日测定体重以早期发现液体潴留 如在如在3天内体重突然增加天内

15、体重突然增加2 kg以上，应考以上，应考虑患者已有钠、水潴留虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿可为隐性水肿),需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量限限 钠钠 心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要很重要 要避免成品食物，因这种食物含钠量较高要避免成品食物，因这种食物含钠量较高 钠盐摄入钠盐摄入:轻度心衰轻度心衰23 g/d 中中-重度心衰患者应重度心衰患者应2 g/d 慎用盐代用品慎用盐代用品(尤其肾功不全者尤其肾功不全者)，因常富，因常富含钾盐，如与含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症合用，可致高血钾症限水限水 严重低钠血症（血钠严重低钠血症（血钠130

16、mmol/L)者，者，液体摄入量应液体摄入量应2 Ld醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 I类推荐的适应症类推荐的适应症：“中、重度心衰，中、重度心衰，、级级患者；及患者；及AMI后并发心衰患者后并发心衰患者”必须必须权衡其利弊权衡其利弊，指出，指出“在不能检测血钾和肾功在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”心衰中应用此类药物的目的是心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗生物学治疗”，而不是作为利尿剂而不是作为利尿剂 其其剂量不宜过大剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量，如螺内酯起始剂量10mg/d，最，最大剂量大剂量20mg/d，有

17、时也可隔日给与，有时也可隔日给与 慢性心衰急性加重时慢性心衰急性加重时 在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生生 对于对于CHF患者应加强自我管理，监测体重变化患者应加强自我管理，监测体重变化 如如3天内体重增加天内体重增加2 kg以上，应及时加大利尿以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善剂用量。多数患者会迅速改善 对于对于CHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾注意监测血钾 从禁忌证转变为一线治疗的关键从禁忌证转变为一线

18、治疗的关键 病生理模式的支持病生理模式的支持 具体实施方法具体实施方法 使其成功的秘诀使其成功的秘诀:起始剂量远低于起始剂量远低于HBP、AP中的剂量中的剂量 缓慢滴定缓慢滴定 稳定状态时使用：干体重稳定状态时使用：干体重 Get the patients dry weight Get the patients dry weight before-blocker treatment,before-blocker treatment,Keep the patients dry weight Keep the patients dry weight during-blocker treatment

19、.during-blocker treatment.Dr.Packer心力衰竭一般治疗心力衰竭一般治疗 改善生活方式改善生活方式饮食宜低脂、低盐饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）动态运动（如步行）避免作用力的等长运动避免作用力的等长运动利尿剂是首要的基础用药利尿剂是首要的基础用药 2007中国心衰指南重新强调了利尿剂在中国心衰指南重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中首要的基础和关键作用心力衰竭治疗中首要的基础和关键作用 利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任一有效其他任一有效“生物学治疗生物学治疗”的基础的基础 在在CHF中必须合用抑制交感和中必须合用抑制交感和RAAS的的药物药物心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，（左室心腔增大，LEVF40%LEVF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因判断液体潴留情况判断液体潴留情况有有无无利尿剂利尿剂ACE/ARBACE/ARB-阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 (）（）（）（,MI,MI）（）