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1、例ICU患者抗感染治疗的病例分析(总4页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company OnelX-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除一例ICU患者抗感染治疗的病例分析一. 病例介绍患者，女，17岁，体重49kg, 2011年3月因双下肢乏力，在我院诊断为 “脊索瘤”，予开颅手术治疗，术后患者双下肢乏力好转。6月前患者出现四 肢活动障碍，行走困难，饮水呛咳，症状逐渐加重，于我院行头部MRI示“脊 索瘤术后改变、肿瘤复发，右顶异常强化；静脉畸形可能性大。轻度脑积水， 双侧乳头炎”，为求进一步治疗，于2015年7月8日收入院。入院诊断：脊索 瘤（颅底）；脑积水；双侧乳突炎。否
2、认家族性遗传病史，否认食物药物过敏 史。2015年7月21日患者行颅底脊索瘤切除术后转入ICU病房进一步监护。 给予呼吸机A/C模式辅助通气，并积极给予补液、降颅内压、扩管、抗感染、 抑酸、保肝等治疗。二. 抗感染治疗经过患者转入ICU第一天血象不高，但体温偏高，胸片示两肺纹理模糊，临床 经验性给予注射用头孢他啶2g Q8h静点抗感染治疗。转入ICU第2日至第8 日，多次痰培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），但患者血象、体 温及PCT均不高，故考虑细菌定植。转入ICU第9日，患者血常规回报WBC 12 . 29X 109/L，GR 72.94%，体温最高达38.2C，体温、血象均升
3、高，呼吸道分 泌物增多，考虑为肺部感染；患者为颅脑术后，不排除颅内感染可能，故结合 病原学检查及药敏结果回报：MRSA并万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对其敏 感，故将注射用头孢他啶调整为注射用盐酸万古霉素0.5g Q6h静点抗感染治 疗。转AICU第11日，患者血象仍偏高，体温最高达39.2C，持续冰毯降温 至体温37.6C。痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南、 亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转；根 据上述指标在注射用盐酸万古霉素的基础上联合应用注射用美罗培南1g Q8h 静点抗感染治疗。入ICU第13日，患者血象持续升高，WBC达15.81X1
4、09/L， NE 83.7%，故在维持注射用盐酸万古霉素剂量的基础上将注射用美罗培南的剂 量从1g Q8h调整至2gQ8h静点。转入ICU第16日，患者血象正常，但体温偏高，继续目前抗 感染治疗。入ICU第22天，患者血象、体温正常，胸片示两肺渗出性改变、较 前好转，同时根据痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞菌阳性，美罗培南、哌 拉西林、亚胺培南敏感。考虑患者感染情况有所好转，故行降阶梯治疗：将注 射用美罗培南2g Q8h调整为注射用哌拉西林钠舒巴坦钠5g Q8h继续抗感染治 疗。患者AICU第25日，体温、血象正常，感染情况基本控制，且各项生命体 征平稳，于今日转出ICU于普通病房继续治疗。三
5、. 分析讨论1. 初始阶段抗感染治疗患者术后转入ICU监护。根据我院流行病学示：我院ICU的术后患者常见 感染为肺部感染及颅内感染。医院获得性肺炎常见的致病菌为铜绿假单孢菌、 肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰氏阴性杆菌，以及金黄色葡萄球菌等革兰氏 阳性球菌1。根据施毅等人对相关医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指 南解读得出在起始经验性治疗的原则上，所有指南的意见一致，即推荐在 24h内给予充分的起始治疗，对于无多重耐药菌感染风险的患者，指南推荐三 代或四代头孢菌素，或氟哇诺酮类，或B内酰胺/B内酰胺酶抑制剂单药治疗 2。注射用头孢他啶对广谱的革兰氏阴性菌及阳性菌均有效，患者虽血象不 高、但体
6、温偏高，胸片示两肺纹理模糊，故经验性选用头孢他啶抗感染治疗。2. 中期阶段抗感染治疗入ICU第9日，患者血象、体温均偏高，呼吸道痰液分泌增加，考虑为肺 部感染，也不排除颅内感染可能。根据痰培养及药敏结果回报：MRSA阳性，并 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对其敏感。根据相关专家共识提出，目前用于 治疗医院获得性MASA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治 疗。替考拉宁蛋白结合率非常高，达90%以上，不易透过血脑屏障；且半衰期 较长，首剂需要给予负荷剂量才可达到有效的血药浓度。利奈唑胺具有更好的 药代动力学特征，尤其对危重症患者，其肺组织浓度高，且具有较好的血脑屏 障穿透力，但与其他两
7、种药物相比费用比较昂贵。万古霉素可透过血脑屏障且 血药浓度能够达到抑菌深度；虽然万古霉素的肾毒性较大，但随着纯度越来越 高，肾毒性的发生率也较低；因此该共识推荐万古霉素依然是治疗MRSA感染的一线药物，成人剂量为 1g, Q12h，静脉用药，要求谷浓度达到15-20mg/L(AUC/MICN400)康-们；为快速 达到血药浓度也可少量多次给药，如500mg, Q6h。故临床药师建议选用注射用 盐酸万古霉素500mg Q6h或1g Q12h抗MRSA感染治疗。第11日，患者血象仍 偏高，体温最高达39.2C，持续冰毯物理降温至体温37.6C。痰培养及药敏结 果回报：铜绿假单胞菌阳性，并对美罗培南
8、、亚胺培南、左氧氟沙星敏感，胸 片结果为两肺渗出性改变，但较前略好转。根据铜绿假单孢菌下呼吸道感染 诊治专家共识，具有抗铜绿假单孢菌的抗生素包括碳青霉烯类、哇诺酮类、 噻肟单酰胺菌素类。根据药敏结果回报，结合左氧氟沙星的药品说明书中规定 因其可以引起某些种属动物的幼体发生关节病变和骨/软骨病变，故禁用于小于 18岁的患者。根据2015年的抗菌药物临床应用指导原则推荐，相对于美 罗培南而言，亚胺培南的中枢神经系统的不良反应较严重，易导致颅脑术后患 者的癫痫发生。且美罗培南用于铜绿假单胞菌所致的下呼吸感染的常用剂量该 共识推荐为1g，Q6-8h。故结合上述资料临床药师建议首选注射用美较培南 1g，
9、Q8h，静脉用药抗感染治疗。3.3后期阶段抗感染治疗入ICU第13日，患者血象持续升高，WBC达15.81X109/L，NE 83.7%，考 虑存在肺部及颅内感染，故在完善病原学及胸片等检查的基础上，为达到有效 血药浓度，临床药师建议将注射用美罗培南的剂量从1g Q8h调整至2g Q8h静 点，注射用盐酸万古霉素剂量维持不变。至入ICU第16日，患者血象正常，但 体温偏高，继续目前抗感染治疗。入ICU第22天，患者血象、体温正常，胸片 示两肺渗出性改变、较前好转，同时根据痰培养及药敏结果回报：铜绿假单胞 菌阳性，美罗培南、哌拉西林、亚胺培南敏感。考虑患者感染情况有所好转， 临床药师建议行降阶梯
10、治疗：将注射用美罗培南2g Q8h调整为注射用哌拉西林 他唑巴坦钠4.5gQ8h继续抗感染治疗。哌拉西林虽对铜绿假单胞菌有较好的抗菌活性，但 由于易被细菌B-内酰胺酶分解，因此目前临床常用的为复合制剂哌拉西林他 唑巴坦钠，该复合制剂的抗菌谱较广，对铜绿假单胞菌的活性在青霉素类中最 强，敏感度达68.4%，一般推荐剂量为4.5g，Q8-6h，静脉用药抗感染治疗。 患者入1印第25日，体温、血象正常，感染情况基本控制，且各项生命体征平 稳，于今日转出ICU于普通病房继续治疗。4. 总结体会本例患者因术后颅颈稳定性差，精神弱转入ICU，感染情况复杂多变，所 用抗感染药物种类较多。结合2014年我院流
11、行病学示我院ICU的主要感染包括 肺部感染及颅内感染，因此首先经验性给予三代头孢菌素类头孢他啶抗感染治 疗，疗效不佳，结合微生物检查和药敏试验结果回报，调整为有针对性的抗菌 药物，进行目标性治疗，这也是2005年在新英格兰杂志上提出的优化抗菌治疗 概念中的一种即阶梯治疗策略。在给予常规剂量患者感染情况仍未有所改善 的情况下，结合药敏试验结果可适当加大药物剂量或频率，密切观察后续疗 效。病情出现好转，说明选择的抗菌药物合适，同时结合微生物检查结果及药 敏试验结果以及患者的临床表现，降级换用相对窄谱的抗菌方案，进一步巩固 治疗，以减少耐药菌产生的可能，并优化治疗的成本效益比。总之，危重症患 者感染
12、问题的处理是目前一项严峻挑战，而“经验性治疗”和“目标治疗”是 一个整体治疗中的两个不同阶段，应当是统一且有机联系的，也是目前临床上 提高重症感染患者生存率和减少细菌耐药性的重要措施。5. 参考文献1 陈宏斌，赵春江，王辉，等。2011年中国13家教学医院内感染 常见病原菌耐药性分析。中华内科杂志,2013,52(3):203-212.2 李培，施毅。医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解 读。中国循证医学杂志，2015, 15(7):772-776.3 中华医学会呼吸病学分会感染学组。甲氧西林耐药的金黄色葡萄 球菌肺炎诊治与预防专家共识。2012.4 广东省药学会。万古霉素个体化给药临床药师指引。20155 抗菌药物临床应用指导原则。20156 中华医学会呼吸病学会分会感染学组。铜绿假单孢菌下呼吸道感 染诊治专家共识。2014.7 张翔，李涛。ICU药物治疗学。化学工业出版社。
例ICU患者抗感染治疗的病例分析
