微量尿蛋白的再认识

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1、微量蛋白尿的再认识微量蛋白尿的再认识段红伟段红伟 释释过往过往之成法，法其所以为法之成法，法其所以为法 吕氏春秋吕氏春秋.察今察今微量蛋白尿微量蛋白尿n目录目录u概述概述l 蛋白尿定义蛋白尿定义l 蛋白尿的检测与分类蛋白尿的检测与分类u微量蛋白尿微量蛋白尿l 概述概述l 非糖尿病型蛋白尿非糖尿病型蛋白尿、糖尿病型蛋白尿糖尿病型蛋白尿u防治防治蛋白尿蛋白尿蛋蛋 白白 尿尿 概概 述述蛋白尿蛋白尿n 概述概述u尿液的形成：尿液的形成：l 尿液是由流经肾脏的血液，经肾小球滤过、肾小管与集合管的重吸收尿液是由流经肾脏的血液，经肾小球滤过、肾小管与集合管的重吸收和排泄所产生的终末代谢产物和排泄所产生的终

2、末代谢产物l 尿液来自于血液，其组成与性状可反映机体的代谢状况，并受各系统尿液来自于血液，其组成与性状可反映机体的代谢状况，并受各系统功能状态的影响功能状态的影响u尿液检测的意义：尿液检测的意义：l 协助泌尿系统疾病的诊断，观察治疗效果协助泌尿系统疾病的诊断，观察治疗效果l 协助其他系统疾病的诊断协助其他系统疾病的诊断l 用药的安全监护用药的安全监护蛋白尿蛋白尿n 蛋白尿（化学检测）蛋白尿（化学检测）u定义：定义：l 尿蛋白定性试验阳性，或者定量实验尿蛋白定性试验阳性，或者定量实验24h24h150mg150mg，称为蛋白尿，称为蛋白尿u机制：机制：l 肾小管毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大

3、量高、中、低分子量的肾小管毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高、中、低分子量的蛋白质漏出蛋白质漏出l 95%95%蛋白在近曲小管重吸收，肾小管受损，其重吸收功能障碍出现蛋蛋白在近曲小管重吸收，肾小管受损，其重吸收功能障碍出现蛋白尿白尿l 血中中小分子量蛋白（肌红蛋白、血红蛋白、免疫球蛋白轻链等）异血中中小分子量蛋白（肌红蛋白、血红蛋白、免疫球蛋白轻链等）异常增多，超过肾小管重吸收能力，出现于尿中常增多，超过肾小管重吸收能力，出现于尿中l 髓袢升支、远曲小管起始部分泌过多髓袢升支、远曲小管起始部分泌过多Tamm-HorsfallTamm-Horsfall（T-HT-H）糖蛋白）糖蛋白蛋白尿蛋白

4、尿u蛋白尿的检测方法：蛋白尿的检测方法：l 定性与定量定性与定量 定性法：磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸法定性法：磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸法 定量法：双缩脲法、染料结合法等定量法：双缩脲法、染料结合法等 两法相关性：参考两法相关性：参考 定性定性:-+,-+,定量定量：0.2-1.0g/24h0.2-1.0g/24h 定性定性:+-+,+-+,定量定量：1-2g/24h1-2g/24h 定性定性:+-+,:+-+,定量定量：多：多3g3g蛋白尿蛋白尿n 蛋白尿的分类（两分法）蛋白尿的分类（两分法）u根据滤过膜损伤程度及蛋白质组分分类根据滤过膜损伤程度及蛋白质组分分类l 选择性蛋白尿：选择

5、性蛋白尿：以清蛋白为主，加少量小分子蛋白；无大分子蛋白（以清蛋白为主，加少量小分子蛋白；无大分子蛋白（C C3 3、4 4、IgIgG G、A A、M M）半定量多为半定量多为+，典型病例肾病综合征，典型病例肾病综合征l 非选择性蛋白尿：非选择性蛋白尿：尿中存在大分子蛋白质（补体、免疫球蛋白）、中小分子蛋白质尿中存在大分子蛋白质（补体、免疫球蛋白）、中小分子蛋白质 半定量半定量+表明肾小球毛细血管壁严重损伤，疗效不太满意，预后欠佳表明肾小球毛细血管壁严重损伤，疗效不太满意，预后欠佳 多为原发性肾小球疾病，亦可见继发性多为原发性肾小球疾病，亦可见继发性蛋白尿蛋白尿u依据临床意义分类依据临床意义分

6、类l 生理性蛋白尿：暂时的、无器质病。剧烈活动、发热、精神紧张、交生理性蛋白尿：暂时的、无器质病。剧烈活动、发热、精神紧张、交感神经兴奋、药物，肾血管痉挛、充血，通透性增加感神经兴奋、药物，肾血管痉挛、充血，通透性增加l 病理性蛋白尿：多为持续性，肾脏内、外疾病所致病理性蛋白尿：多为持续性，肾脏内、外疾病所致 肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球滤过膜通透性、电荷屏障受损。常肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球滤过膜通透性、电荷屏障受损。常见见原发性原发性肾小球肾炎、肾病综合征等；肾小球肾炎、肾病综合征等；继发性继发性糖尿病、高血压、系统糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合征性红斑狼疮、妊娠高血

7、压综合征 肾小管性蛋白尿：炎症或中毒致近曲小管肾小管性蛋白尿：炎症或中毒致近曲小管对低分子量蛋白对低分子量蛋白重吸收减弱重吸收减弱常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属（铋、镉、常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属（铋、镉、汞）中毒、药物（氨基甙类药、多粘菌汞）中毒、药物（氨基甙类药、多粘菌素素B B）、肾移植等）、肾移植等 混合性蛋白尿：肾小球、肾小管同时受损。如肾小球肾炎或肾盂肾炎混合性蛋白尿：肾小球、肾小管同时受损。如肾小球肾炎或肾盂肾炎后期；同时累及球或管的全身性疾病：糖尿病、系统性红斑狼疮后期；同时累及球或管的全身性疾病：糖尿病、系统性红斑狼疮蛋白尿蛋白尿l

8、 病理性蛋白尿：病理性蛋白尿：溢出性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量蛋白质，超过肾小管溢出性蛋白尿：血浆中出现异常增多的小分子量蛋白质，超过肾小管重吸收能力所致。血红蛋白尿、肌红蛋白尿即属此类重吸收能力所致。血红蛋白尿、肌红蛋白尿即属此类见于溶血性见于溶血性贫血、挤压综合征等；另外较贫血、挤压综合征等；另外较常见的常见的凝溶蛋白凝溶蛋白多发性骨髓瘤、浆多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病等细胞病、轻链病等 组织性蛋白尿：因肾组织被破坏、或肾小管分泌蛋白（组织性蛋白尿：因肾组织被破坏、或肾小管分泌蛋白（T-HT-H蛋白）增蛋白）增多所致。多为小分子蛋白质尿，多所致。多为小分子蛋白质尿，T-HT-H

9、糖蛋白为主要成分糖蛋白为主要成分 假性蛋白尿：因尿中混有大量血、脓液、粘液等成分，导致蛋白定性假性蛋白尿：因尿中混有大量血、脓液、粘液等成分，导致蛋白定性试验阳性，试验阳性，肾本身一般无损害肾本身一般无损害，经治疗可很快恢复正常。见于肾以下，经治疗可很快恢复正常。见于肾以下泌尿道疾病：膀胱炎、尿道炎、尿道出血、前列腺疾病、阴道分泌物泌尿道疾病：膀胱炎、尿道炎、尿道出血、前列腺疾病、阴道分泌物混入尿中等混入尿中等微量蛋白尿微量蛋白尿微微 量量 蛋蛋 白白 尿尿微量蛋白尿微量蛋白尿n 概述概述u定义：定义：l 尿常规检查对白蛋白不敏感，尿常规检查对白蛋白不敏感，300mg/L300mg/L方能检出

10、，故将方能检出，故将300mg/L300mg/L，定义为微量蛋白尿定义为微量蛋白尿l 放射免疫法、比浊和酶联免疫吸附法的应用，定义更为放射免疫法、比浊和酶联免疫吸附法的应用，定义更为30mg/L30mg/L定义与分类（定义与分类（M男性男性F女性）女性）蛋白肌酐比率（蛋白肌酐比率（mg/mmolmg/mmol）(mg/g)(mg/g)蛋白（蛋白（mg/Lmg/L）24h24h尿蛋白尿蛋白（mg/24hmg/24h）夜尿定量蛋白夜尿定量蛋白（ug/minug/min）正正 常常微量微量蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿3030202020202.52.5M3.5F3.5F2020M30F30F30-300

11、30-30020-20020-20020-20020-2002.5-252.5-25M3.5-35F3.5-35F20-20020-200M30-300F30-300F3003002002002002002525M35F35F200200M300F300F免疫荧光层析法免疫荧光层析法正常值正常值20mg20mg，王小平？，王小平？微量蛋白尿微量蛋白尿u检测检测l 标本采集：标本采集：夜间尿在个体间的变化很小，检测繁琐，随机尿临床应用最多夜间尿在个体间的变化很小，检测繁琐，随机尿临床应用最多 因尿蛋白受尿肌酸酐的影响，有学者提出白蛋白因尿蛋白受尿肌酸酐的影响，有学者提出白蛋白-肌肌酸酐比率，以排

12、酸酐比率，以排除尿量不同，尿白蛋白量不同的影响除尿量不同，尿白蛋白量不同的影响 白蛋白白蛋白-尿肌酸酐比率需划分年龄、性别层次，临床多倾向于清晨初尿肌酸酐比率需划分年龄、性别层次，临床多倾向于清晨初次尿样本；多个指南推荐使用次尿样本；多个指南推荐使用白蛋白白蛋白-尿肌酸酐比率，检测随机尿尿肌酸酐比率，检测随机尿 提议高血压患者一年检测一次蛋白尿；清晨尿蛋白含量提议高血压患者一年检测一次蛋白尿；清晨尿蛋白含量20mg/L20mg/L，应，应进一步收集进一步收集24h24h尿；两次晨间尿标本均尿；两次晨间尿标本均 20mg/L20mg/L，即可诊断微量蛋白，即可诊断微量蛋白尿；同时检测白细胞、硝酸

13、盐，以排除泌尿系感染尿；同时检测白细胞、硝酸盐，以排除泌尿系感染l 影响因素：影响因素：尿路感染、姿势、运动、饮食；昼夜节律以尿路感染、姿势、运动、饮食；昼夜节律以24h24h尿蛋白总量为金标准尿蛋白总量为金标准 时间不同尿容量不同，尿蛋白含量亦随之变化时间不同尿容量不同，尿蛋白含量亦随之变化微量蛋白尿微量蛋白尿非糖尿病性微量蛋白尿非糖尿病性微量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿u发病机制：发病机制：l 目前认为，肾小球功能紊乱、障碍，如肾容量减少或（和）选择性发目前认为，肾小球功能紊乱、障碍，如肾容量减少或（和）选择性发生改变，肾小球血流动力学自身调节机制存在障碍，或肾小管重吸收生改变，肾小球血流动

14、力学自身调节机制存在障碍，或肾小管重吸收白蛋白功能下降等白蛋白功能下降等l 难以想象小量尿白蛋白丢失，以特别的肾机制解释不断上升的心血管难以想象小量尿白蛋白丢失，以特别的肾机制解释不断上升的心血管发病率与死亡率发病率与死亡率l 一种新概念，以为蛋白尿是由全身性的内皮与血管功能不良造成的；一种新概念，以为蛋白尿是由全身性的内皮与血管功能不良造成的；因此推测微量蛋白尿中的一些白蛋白是从毛细血管中逃逸的，从而得因此推测微量蛋白尿中的一些白蛋白是从毛细血管中逃逸的，从而得出出蛋白尿是反映全身性毛细血管损伤的肾脏指标蛋白尿是反映全身性毛细血管损伤的肾脏指标，亦可认为是内皮通，亦可认为是内皮通透性增高粥样

15、硬化病变的起始和发展，但这种特殊类型的内皮功能障透性增高粥样硬化病变的起始和发展，但这种特殊类型的内皮功能障碍，本质上不同于动脉粥样硬化碍，本质上不同于动脉粥样硬化l 伴随微量蛋白尿在高血压患者中的伴随微量蛋白尿在高血压患者中的死亡率上升至四倍死亡率上升至四倍，并作为独立危，并作为独立危险因素，足以认为微量蛋白尿是以不同于动脉粥样硬化机制来影响险因素，足以认为微量蛋白尿是以不同于动脉粥样硬化机制来影响微量蛋白尿微量蛋白尿u关联性关联性l 近近2020年年的研究显示，在特发性高血压患者中，尿白蛋白渗漏和血压值的研究显示，在特发性高血压患者中，尿白蛋白渗漏和血压值之间（尤其收缩压值）有着显著的关联

16、之间（尤其收缩压值）有着显著的关联l 不断地尿白蛋白渗漏，更倾向于一些代谢紊乱患者（不存在缺陷干扰不断地尿白蛋白渗漏，更倾向于一些代谢紊乱患者（不存在缺陷干扰颗粒）导致的心血管疾病；如向心性肥胖、代谢综合征、吸烟、高同颗粒）导致的心血管疾病；如向心性肥胖、代谢综合征、吸烟、高同型半胱氨酸中毒、非糖尿病患者高血糖症、高胰岛素血症等型半胱氨酸中毒、非糖尿病患者高血糖症、高胰岛素血症等l 有学者认为此症有学者认为此症有基因基础有基因基础l 关注高脂血症、原发性高血压患者，更多尿白蛋白渗漏的价值与血清关注高脂血症、原发性高血压患者，更多尿白蛋白渗漏的价值与血清中不断上升的甘油三酯、载脂蛋白中不断上升的

17、甘油三酯、载脂蛋白B B和低密度、高密度脂蛋白有联系和低密度、高密度脂蛋白有联系l 但一种代谢性疾病但一种代谢性疾病纯合性家族性高胆固醇血症患者，与早期动脉纯合性家族性高胆固醇血症患者，与早期动脉粥样硬化有关，无微量蛋白尿升高粥样硬化有关，无微量蛋白尿升高l 微量蛋白尿相比无蛋白尿者，微量蛋白尿相比无蛋白尿者，左心室肥厚发病率更高左心室肥厚发病率更高（B B超）；从病超）；从病理生理角度，心脏指数与心血管疾病危险因素与微量蛋白尿一致理生理角度，心脏指数与心血管疾病危险因素与微量蛋白尿一致微量蛋白尿微量蛋白尿u患病率患病率l 由于研究方法和生物起源的差异性，患病率结果跨度很大由于研究方法和生物起

18、源的差异性，患病率结果跨度很大l 研究方法差异：不同的尿液收集过程、应用不同的截断值研究方法差异：不同的尿液收集过程、应用不同的截断值白蛋白白蛋白排泄每天都有显著变化排泄每天都有显著变化。尿液收集一次数据偏高，单行本时則偏低。尿液收集一次数据偏高，单行本时則偏低l 生物起源差异：男性高于女性，非、美洲人种高于白种人，老年人高生物起源差异：男性高于女性，非、美洲人种高于白种人，老年人高于年轻人于年轻人l 美国宾夕法尼亚大学的美国宾夕法尼亚大学的 Emile MohlerEmile Mohler（埃米尔（埃米尔.莫勒）女士和莫勒）女士和RaymondRaymond Townsend(Townsen

19、d(雷蒙德雷蒙德.汤森德汤森德)医生，在其编写的医生，在其编写的高血压与心血管疾病高血压与心血管疾病现代治疗学现代治疗学中指出：中指出：年龄年龄28-7528-75岁，收集晨尿样本和两个连续岁，收集晨尿样本和两个连续24h24h尿液样本（尿液样本（34323432名）名）晨尿浓缩白蛋白晨尿浓缩白蛋白10mg/L10mg/L，定义为微量蛋白尿，且，定义为微量蛋白尿，且24h24h尿液样本平均尿液样本平均值在值在30-300mg/24h30-300mg/24h，无泌尿系感染症状，患病率，无泌尿系感染症状，患病率6%6%高血压患者高血压患者13%13%（314314名），未知未治疗名），未知未治疗1

20、4%14%（657657名）名）微量蛋白尿微量蛋白尿u预测价值预测价值l 微蛋白尿作为显著的早期指标，预测未来会发生心血管疾病，且重复微蛋白尿作为显著的早期指标，预测未来会发生心血管疾病，且重复出现并独立于其它危险因子出现并独立于其它危险因子年龄、性别、胆固醇、体重指标、吸年龄、性别、胆固醇、体重指标、吸烟、血压、血糖、左心室肥大等烟、血压、血糖、左心室肥大等l 其致死率远高于这些传统危险因子及心血管疾病本身其致死率远高于这些传统危险因子及心血管疾病本身l 丹麦丹麦 MONICAMONICA研究中发现，原发性高血压中被定义尿白蛋白研究中发现，原发性高血压中被定义尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值（截断

21、值）（截断值）上限上限1.1mg/mmol1.1mg/mmol的微量蛋白尿最可能预示缺血性心脏病的微量蛋白尿最可能预示缺血性心脏病发生，这种发生率被微量蛋白尿的发生而加强；若同时对传统危险因发生，这种发生率被微量蛋白尿的发生而加强；若同时对传统危险因素一并干预，将使危险度由素一并干预，将使危险度由4.24.2将至将至3.53.5l 微量蛋白尿的另一个靶器官损害，是左心室肥大，并在危险度预测时微量蛋白尿的另一个靶器官损害，是左心室肥大，并在危险度预测时相互依扶相互依扶l 微量蛋白尿是肾衰竭的一项指标，无证据表明微量蛋白尿是原发性高微量蛋白尿是肾衰竭的一项指标，无证据表明微量蛋白尿是原发性高血压发

22、展为肾功能不全的必然危险因素，但为肾小球滤过率（血压发展为肾功能不全的必然危险因素，但为肾小球滤过率（GFRGFR）损失的危险因素；损失的危险因素；术前评估术前评估老年、并发慢性病者一项参考指标老年、并发慢性病者一项参考指标微量蛋白尿微量蛋白尿糖尿病性蛋白尿糖尿病性蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿n 概述概述u糖尿病肾病定义：病史十年以上，持续蛋白尿糖尿病肾病定义：病史十年以上，持续蛋白尿500mg/d500mg/d无其他肾病证据，即可诊断无其他肾病证据，即可诊断l 糖尿病肾病，是严重的糖尿病微血管和大血管并发症，还糖尿病肾病，是严重的糖尿病微血管和大血管并发症，还包括眼底、心血管及神经系统疾病包括

23、眼底、心血管及神经系统疾病l 过去二十余年，多数工业化国家因过去二十余年，多数工业化国家因 2 2型糖尿病激增，使得型糖尿病激增，使得糖尿病肾病引起的肾病终末期（糖尿病肾病引起的肾病终末期（ESRDSESRDS）发生和流行）发生和流行l 在我国，因生活习惯、饮食结构、工作节奏的变化，亦有在我国，因生活习惯、饮食结构、工作节奏的变化，亦有2 2型糖尿病激增的趋势型糖尿病激增的趋势l 美国肾脏数据系统（美国肾脏数据系统（USRDSUSRDS）显示，）显示，90%90%强糖尿病肾病终末强糖尿病肾病终末期患者为期患者为2 2型糖尿病型糖尿病微量蛋白尿微量蛋白尿u病理病理l 1 1型或型或2 2型糖尿病

24、患者的肾活检很难区分型糖尿病患者的肾活检很难区分l 糖尿病引起的肾脏损伤影响肾小球、小动脉、肾小管及间质组织糖尿病引起的肾脏损伤影响肾小球、小动脉、肾小管及间质组织肾小球毛细血管狭窄、透明质动脉硬化、肾小球硬化或者闭塞、间质肾小球毛细血管狭窄、透明质动脉硬化、肾小球硬化或者闭塞、间质纤维化纤维化l 肾小球损伤包括毛细血管内弥散小结状的肾小球硬化症，特点是毛细肾小球损伤包括毛细血管内弥散小结状的肾小球硬化症，特点是毛细血管壁和肾小球基底膜的系膜增宽增厚血管壁和肾小球基底膜的系膜增宽增厚导致毛细血管狭窄，肾小导致毛细血管狭窄，肾小球血流减少球血流减少l 小结病变小结病变毛细血管间肾小球硬化症，过碘

25、酸毛细血管间肾小球硬化症，过碘酸 SchiffSchiff染色阳性的染色阳性的肾小球组织呈弥漫性损伤；免疫荧光镜下见，白蛋白进入增厚的基底肾小球组织呈弥漫性损伤；免疫荧光镜下见，白蛋白进入增厚的基底膜膜l 另有，透明质沉淀另有，透明质沉淀（即渗出性或渗入性损伤即渗出性或渗入性损伤）出现在小动脉，出现在小动脉，形成透明质小动脉硬化；形成透明质小动脉硬化；出现在毛细血管壁，形成所谓纤维帽及出现在毛细血管壁，形成所谓纤维帽及BowmanBowman囊囊l 小动脉的透明变性，影响了入球及出球小动脉小动脉的透明变性，影响了入球及出球小动脉微量蛋白尿微量蛋白尿u自然病史（自然病史（5 5个不同分期）个不同

26、分期）l 第一期：第一期：肾小球高滤过和肾脏增大肾小球高滤过和肾脏增大。GFRGFR正常同龄人正常同龄人20-40%20-40%，由激，由激素、高血糖、肾脏血流增加、肾小球静水压升高所决定；素、高血糖、肾脏血流增加、肾小球静水压升高所决定；1 1型初始型初始l 第二期：第二期：早期肾小球损伤或轻微正常蛋白排泄期早期肾小球损伤或轻微正常蛋白排泄期。1 1型型1.51.5年至年至3 3年之年之间，可为正常白蛋白排泄，但运动或代谢控制不良时，即可出现微量间，可为正常白蛋白排泄，但运动或代谢控制不良时，即可出现微量蛋白尿蛋白尿 一二期治疗目标：一二期治疗目标：HbAICHbAIC7%7%l 第三期：第

27、三期：微量蛋白期或糖尿病肾病初期微量蛋白期或糖尿病肾病初期。特点特点：病史：病史5-105-10年，微量蛋年，微量蛋白尿白尿30mg/24h30mg/24h，或，或20ug/min20ug/min，且，且300mg/24h300mg/24h或或200ug/min200ug/min；另一特另一特点点：高血压。尿标本：多月份：高血压。尿标本：多月份2 2次或多标本均发现可诊断，以免剧烈次或多标本均发现可诊断，以免剧烈运动、高血压、发热、血糖控制不良、充血性心力衰竭、摄高盐影响运动、高血压、发热、血糖控制不良、充血性心力衰竭、摄高盐影响 三期治疗目标：血压三期治疗目标：血压130/80mmHg130

28、/80mmHg，应用，应用ACEIACEI、ARBARB药物，药物，HbAICHbAIC7%7%LDLLDL100100，改变生活方式，评估并治疗并发症，改变生活方式，评估并治疗并发症微量蛋白尿微量蛋白尿u自然病史自然病史l 第四期：第四期：临床糖尿病临床糖尿病。特点特点：尿蛋白：尿蛋白300mg/24h300mg/24h，伴，伴GFRGFR持续下降，持续下降，或高血压恶化；自然病史：或高血压恶化；自然病史：1 1型从开始型从开始15-2015-20年，年，2 2型诊断后型诊断后5 5年以上；年以上；持续蛋白尿、低蛋白血症、胶体渗透压降低，导致肾病综合征（尿蛋持续蛋白尿、低蛋白血症、胶体渗透压

29、降低，导致肾病综合征（尿蛋白白3.5g/d3.5g/d）l 第五期：应用强化降压、降糖治疗前，第五期：应用强化降压、降糖治疗前，1 1型糖尿病控制不良的情形下型糖尿病控制不良的情形下20-4020-40年，约年，约30-40%30-40%患者发展为终末期肾病患者发展为终末期肾病 四、五期治疗目标：四、五期治疗目标：一般处理：减肥、生活方式改变、低蛋白饮食、患者及家庭成员的健一般处理：减肥、生活方式改变、低蛋白饮食、患者及家庭成员的健康教育康教育治疗方面：血压治疗方面：血压125/75mmHg125/75mmHg、HbAICHbAIC7%7%、LDLLDL100100、避免高钾、避免高钾、红细胞

30、容积红细胞容积35%35%、ACEIACEI或或ARBARB药物及利尿剂药物及利尿剂1 1到到2 2种的应用、肾病专家种的应用、肾病专家尽早协助评估治疗并发症、血液透析、寻找肾源尽早协助评估治疗并发症、血液透析、寻找肾源微量蛋白尿微量蛋白尿u2 2型糖尿病肾病型糖尿病肾病l 发病机制：从前是高血糖与血流动力学改变之重要性的争议发病机制：从前是高血糖与血流动力学改变之重要性的争议l 5 5 万年前，人类的祖先为了应对狩猎不足面临的长期饥饿，某些基因万年前，人类的祖先为了应对狩猎不足面临的长期饥饿，某些基因参与规范有效地摄入和使用染料储存，假说称之为参与规范有效地摄入和使用染料储存，假说称之为“节

31、俭基因节俭基因”。持。持续过多摄入、不运动，干扰打乱了正常代谢而治病续过多摄入、不运动，干扰打乱了正常代谢而治病l 当下研究，高血糖通过当下研究，高血糖通过4 4 种生化机制种生化机制对肾脏、神经系统、视网膜等产对肾脏、神经系统、视网膜等产生毒害。生毒害。提高醛糖还原酶的活性提高醛糖还原酶的活性：形成更多山梨醇积聚于细胞内，胞内渗透压：形成更多山梨醇积聚于细胞内，胞内渗透压升高，升高，NaNa+/K/K+ATPATP酶活性降低，胞内氧化还原电位改变；无抑制药物酶活性降低，胞内氧化还原电位改变；无抑制药物 激活蛋白激酶激活蛋白激酶C C（PKCPKC）：胞内高血糖使甘油二酯（：胞内高血糖使甘油二

32、酯（DAGDAG）合成增加，）合成增加，DAGDAG刺激糖尿病模型的血管壁细胞、视网膜及肾小球刺激糖尿病模型的血管壁细胞、视网膜及肾小球PKCPKC的的异构体异构体 加速糖激化终产物形成（加速糖激化终产物形成（AGEAGES S）:大量存在于视网膜、肾小球血管周大量存在于视网膜、肾小球血管周围，提高通透性、黏附因子表达、单核细胞进入，致血管损伤。氨基围，提高通透性、黏附因子表达、单核细胞进入，致血管损伤。氨基胍抑制胍抑制AGEAGE合成，比多胺抑制合成，比多胺抑制AGEAGE受体受体微量蛋白尿微量蛋白尿 加强氨基己酸途径加强氨基己酸途径：其受谷氨酰胺果糖：其受谷氨酰胺果糖-6-6磷酸氨基转移酶

33、（磷酸氨基转移酶（GFATGFAT）调）调节，节，GFATGFAT超表达提高了转移生长因子（超表达提高了转移生长因子（TGFTGF）-1-1的水平，的水平，TGF-1TGF-1反过来反过来诱导了糖尿病肾病的系膜扩张；另外，高血糖可能通过该途径诱导糖诱导了糖尿病肾病的系膜扩张；另外，高血糖可能通过该途径诱导糖尿病肾病的易感性和尿病肾病的易感性和GFATGFAT的表达的表达u微血管并发症的统一概念微血管并发症的统一概念l 四种途径抑制剂有一定作用，但仍缺乏对其损伤的统一认识四种途径抑制剂有一定作用，但仍缺乏对其损伤的统一认识l BrownleeBrownlee等证实，线粒体电子转运链引起的线粒体过

34、氧化物过多是解等证实，线粒体电子转运链引起的线粒体过氧化物过多是解释糖尿病并发症的一个统一机制释糖尿病并发症的一个统一机制过氧化物刺激醛糖还原酶活性，过氧化物刺激醛糖还原酶活性，DAGDAG合成，胞内合成，胞内AGEAGE形成，继而激活蛋白激酶形成，继而激活蛋白激酶C C，己糖胺形成增加，己糖胺形成增加u血液动力学改变的作用血液动力学改变的作用l 糖尿病早期阶段滤过率增加，缘于肾小球毛细血管血流灌注增加、静糖尿病早期阶段滤过率增加，缘于肾小球毛细血管血流灌注增加、静水压增高、血压升高水压增高、血压升高同时致以后形态学改变、渐进性蛋白尿同时致以后形态学改变、渐进性蛋白尿l 高血糖下，高血糖下，A

35、CEIACEI降低防止肾小球高压（小动脉高阻力）、结构改变、降低防止肾小球高压（小动脉高阻力）、结构改变、蛋白尿产生；高血流致高压力，致细胞形态改变蛋白尿产生；高血流致高压力，致细胞形态改变微量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿的防治微量蛋白尿的防治微量蛋白尿微量蛋白尿u治疗治疗现代医学现代医学l 糖尿病肾病，抗高血压药物治疗可降低蛋白尿，包括血管紧张素、血糖尿病肾病，抗高血压药物治疗可降低蛋白尿，包括血管紧张素、血管紧张素管紧张素受体拮抗剂、受体拮抗剂、ACEI,ACEI,并证明这类药物保护肾脏功能优于其并证明这类药物保护肾脏功能优于其他任何药物；在明确的肾病中（尿蛋白他任何药物；在明确的肾病中（尿

36、蛋白300mg/d300mg/d），这些药物能降），这些药物能降低终末期肾病的发生低终末期肾病的发生l 糖尿病肾病、非糖尿病肾病糖尿病肾病、非糖尿病肾病,ACEI,ACEI降低蛋白尿效果更好；降低蛋白尿效果更好；ACEIACEI、ARBARB已已成为一线保肾药成为一线保肾药l 治疗原发性高血压药物中，治疗原发性高血压药物中，ACEIACEI、ARBARB降低尿蛋白排泄作用，优于其降低尿蛋白排泄作用，优于其他降压药他降压药LIFELIFE研究氯沙坦更优越研究氯沙坦更优越l 基于微量蛋白尿在心血管事件中的特殊危险性，控制更低的目标血压基于微量蛋白尿在心血管事件中的特殊危险性，控制更低的目标血压值是

37、必须的；值是必须的；ACEIfosinprilACEIfosinpril（福辛普利福辛普利）组和）组和3-3-羟基羟基-3-3羧基辅酶羧基辅酶 A A 还原酶抑制剂（还原酶抑制剂（普伐他汀普伐他汀）组对照研究，他汀降低胆固醇对蛋白尿及）组对照研究，他汀降低胆固醇对蛋白尿及心血管事件无影响，相对危险度下降心血管事件无影响，相对危险度下降13%13%；ACEIACEI降低蛋白尿降低蛋白尿30%30%，心血，心血管发病、死亡率相对危险下降管发病、死亡率相对危险下降40%40%；蛋白尿越高，；蛋白尿越高，ACEIACEI的心脏保护作的心脏保护作用愈强，而与血压基线值无关用愈强，而与血压基线值无关微量蛋

38、白尿微量蛋白尿u趋向滴定性降压药治疗微量蛋白尿趋向滴定性降压药治疗微量蛋白尿l 降低微量蛋白尿与心血管的保护机制不甚明了，相比检测其他心血管降低微量蛋白尿与心血管的保护机制不甚明了，相比检测其他心血管危险因素及治疗效果，微量蛋白尿较易检测与定量危险因素及治疗效果，微量蛋白尿较易检测与定量l 蛋白尿每降低蛋白尿每降低50%50%，心，心血管事件危险度則下降血管事件危险度則下降18%18%，心力衰竭降低，心力衰竭降低17%17%l 特发性高血压中，微量蛋白尿水平与心血管疾病发生率有密切的关系特发性高血压中，微量蛋白尿水平与心血管疾病发生率有密切的关系其水平越低越好其水平越低越好l 研究表明，参照蛋

39、白尿治疗而言，治疗过程中达到任何严重程度的血研究表明，参照蛋白尿治疗而言，治疗过程中达到任何严重程度的血压，也不会影响心血管事件的危险度压，也不会影响心血管事件的危险度l 干预肾素血管紧张素系统因子可降低微量蛋白尿，而非预期的单纯降干预肾素血管紧张素系统因子可降低微量蛋白尿，而非预期的单纯降低血压水平。反之设想，在有蛋白尿的高血压患者中，这些因子与心低血压水平。反之设想，在有蛋白尿的高血压患者中，这些因子与心血管保护间一定存在紧密的关系血管保护间一定存在紧密的关系l 这些因子对剂量这些因子对剂量-血压，剂量血压，剂量-蛋白尿曲线的效应不同，前者较小，而蛋白尿曲线的效应不同，前者较小，而后者较大

40、后者较大微量蛋白尿微量蛋白尿u关于中医治疗关于中医治疗l 蛋白尿的中医辩证：蛋白质为形成精血之基本物质蛋白尿的中医辩证：蛋白质为形成精血之基本物质 脾气亏虚脾气亏虚：脾为后天之本，吸纳谷气精微，充盈先天之本肾脏；脾气：脾为后天之本，吸纳谷气精微，充盈先天之本肾脏；脾气亏虚不能升清，又失固涩，肾失静养，肾气亦虚，封藏作用渐失，精亏虚不能升清，又失固涩，肾失静养，肾气亦虚，封藏作用渐失，精液丢失。症见液丢失。症见尿中泡沫尿中泡沫很多很多，面色萎黄，倦怠无力，纳减便溏，面色萎黄，倦怠无力，纳减便溏，下肢浮肿，舌淡体胖边有齿痕，苔薄白，脉细弱或沉缓；治则下肢浮肿，舌淡体胖边有齿痕，苔薄白，脉细弱或沉缓

41、；治则益益气健脾，方用四君子汤、参苓白术散加减气健脾，方用四君子汤、参苓白术散加减 肾失固涩肾失固涩：肾为先天之本，主收藏、主气化、司开阖，开则泄浊毒，：肾为先天之本，主收藏、主气化、司开阖，开则泄浊毒，阖则固精液，肾虚则固涩失，出现蛋白尿。脾肾为本，相互影响，相阖则固精液，肾虚则固涩失，出现蛋白尿。脾肾为本，相互影响，相辅相成。症见辅相成。症见尿中泡沫尿中泡沫量大量大，腰部酸痛，小便清长，夜尿频多，腰部酸痛，小便清长，夜尿频多，舌体胖嫩，脉沉细无力；治则舌体胖嫩，脉沉细无力；治则补肾固涩，方用缩泉丸、桑螵蛸散补肾固涩，方用缩泉丸、桑螵蛸散金锁固精丸等加减金锁固精丸等加减微量蛋白尿微量蛋白尿

42、风邪为先风邪为先：伤寒杂病论伤寒杂病论：“风邪为百病之长，中于项，则下太阳风邪为百病之长，中于项，则下太阳甚则入肾甚则入肾”。风邪最易侵袭卫表，风邪犯肺，肺不能接受脾上输之水。风邪最易侵袭卫表，风邪犯肺，肺不能接受脾上输之水津，亦不能纳入肾气以蒸化浊中之精，致水精不能输注全身，下走膀津，亦不能纳入肾气以蒸化浊中之精，致水精不能输注全身，下走膀胱而出现蛋白尿；同时肺中水精不能下行，停聚为痰，痰阻气机，影胱而出现蛋白尿；同时肺中水精不能下行，停聚为痰，痰阻气机，影响血运；肺难朝百脉，血滞为瘀；瘀痰互结，病情迁延（百病不效，响血运；肺难朝百脉，血滞为瘀；瘀痰互结，病情迁延（百病不效，痰也）；风邪由表

43、及里，直中伤肾，痰也）；风邪由表及里，直中伤肾，“风性开泄风性开泄”肾封藏失职，出现肾封藏失职，出现蛋白尿。症见蛋白尿。症见“感风热感风热”：面红浮肿、恶寒发热、头痛咽痛、或：面红浮肿、恶寒发热、头痛咽痛、或咳嗽、小便短赤、舌红苔薄黄、脉浮数；咳嗽、小便短赤、舌红苔薄黄、脉浮数；“感风寒感风寒”：面白浮肿、恶：面白浮肿、恶寒重、发热轻、咳嗽气促、痰白、肢节酸痛、舌淡红苔薄白、脉浮紧寒重、发热轻、咳嗽气促、痰白、肢节酸痛、舌淡红苔薄白、脉浮紧治则治则风热者，辛凉解表，银翘散加减；风寒者，辛温解表，荆防风热者，辛凉解表，银翘散加减；风寒者，辛温解表，荆防败毒散加减败毒散加减 病程迁延，倦怠懒言，素

44、易外感，咳而短气，声音低弱，面色无病程迁延，倦怠懒言，素易外感，咳而短气，声音低弱，面色无华，畏风形寒，或有自汗，舌淡苔薄白，脉虚弱，为华，畏风形寒，或有自汗，舌淡苔薄白，脉虚弱，为“肺气亏虚肺气亏虚”，玉屏风散加减玉屏风散加减微量蛋白尿微量蛋白尿 湿热雍盛湿热雍盛：湿分内外，湿毒内蕴，郁而生热；湿热之邪困阻中焦，扰：湿分内外，湿毒内蕴，郁而生热；湿热之邪困阻中焦，扰乱下焦，致肾气不固而精气下泄；热为阳邪，性主开泄，肾受湿热熏乱下焦，致肾气不固而精气下泄；热为阳邪，性主开泄，肾受湿热熏灼而固摄功能失调，精关开多阖少，蛋白精微随尿而下；痰者，津液灼而固摄功能失调，精关开多阖少，蛋白精微随尿而下；

45、痰者，津液所化所化.湿伤脾，凝浊而生，痰生血瘀；同时，精微长期丢失，脾肾虚湿伤脾，凝浊而生，痰生血瘀；同时，精微长期丢失，脾肾虚损加重，进一步导致脏腑运化失调损加重，进一步导致脏腑运化失调水湿痰浊。症见水湿痰浊。症见尿中泡沫尿中泡沫很多很多，胸脘痞闷，纳呆，烦热口渴，小便黄赤，大便干结，舌苔黄腻，胸脘痞闷，纳呆，烦热口渴，小便黄赤，大便干结，舌苔黄腻，脉濡数。治则脉濡数。治则清热利湿。方用四妙散、三仁汤加减清热利湿。方用四妙散、三仁汤加减 常用金银花、野菊花等清热解毒药，不仅有杀菌、抗病毒功效，常用金银花、野菊花等清热解毒药，不仅有杀菌、抗病毒功效，而且，能够激发非特异性免疫，抑制过度免疫反应

46、，使炎症及组织损而且，能够激发非特异性免疫，抑制过度免疫反应，使炎症及组织损伤得到改善伤得到改善 湿热分离是治疗肾病湿热症的关键湿热分离是治疗肾病湿热症的关键 多属苦寒之品，久用不仅有伤脾胃，而且还会损及肾脏，治疗中多属苦寒之品，久用不仅有伤脾胃，而且还会损及肾脏，治疗中需辩证使用、适量使用、配伍使用需辩证使用、适量使用、配伍使用微量蛋白尿微量蛋白尿 瘀血阻络瘀血阻络：瘀血是脏腑功能失调的病理产物，又是导致脏腑功能失调：瘀血是脏腑功能失调的病理产物，又是导致脏腑功能失调的病理因素，相互作用，贯穿始终。病之初，邪气侵扰，肾络气血闭的病理因素，相互作用，贯穿始终。病之初，邪气侵扰，肾络气血闭阻，至

47、水肿出现，阻，至水肿出现，“水病及血水病及血”而致瘀；蛋白尿常伴镜下血尿，谓血而致瘀；蛋白尿常伴镜下血尿，谓血不归经，离经之血必成瘀，蛋白精微遗失的过程，始终伴有血瘀；经不归经，离经之血必成瘀，蛋白精微遗失的过程，始终伴有血瘀；经主气，络主血，蛋白尿病位在肾络，病机为血瘀。症见主气，络主血，蛋白尿病位在肾络，病机为血瘀。症见尿有尿有泡沫泡沫面色晦暗，皮肤瘀斑，肌肤甲错，腰痛固定不已，痛如针刺，夜间加面色晦暗，皮肤瘀斑，肌肤甲错，腰痛固定不已，痛如针刺，夜间加重，舌质紫暗、或瘀斑，脉涩；治则重，舌质紫暗、或瘀斑，脉涩；治则活血化瘀，方用桃红四物汤活血化瘀，方用桃红四物汤或血府逐瘀汤加减。活血化瘀

48、药能改善肾脏微循环，减少免疫复合物或血府逐瘀汤加减。活血化瘀药能改善肾脏微循环，减少免疫复合物沉积沉积 肝气郁结肝气郁结：肝失疏泄，木乘土，影响脾之升清；肝肾同源，肝气郁结：肝失疏泄，木乘土，影响脾之升清；肝肾同源，肝气郁结肝精不足，肝肾不能相养，肾精亏乏，固摄失司。症见肝精不足，肝肾不能相养，肾精亏乏，固摄失司。症见尿中尿中很多很多泡沫，症状轻重随情绪波动，胸肋胀痛，脘胀纳差，善太息，舌淡薄泡沫，症状轻重随情绪波动，胸肋胀痛，脘胀纳差，善太息，舌淡薄白，脉弦。治则白，脉弦。治则柴胡疏肝散加减；肝郁过久，水泛肌肤，可用柴柴胡疏肝散加减；肝郁过久，水泛肌肤，可用柴苓汤加减苓汤加减微量蛋白尿微量蛋

49、白尿u小结小结l 微量蛋白尿多无其他明显不适或体征，此时以预防为主微量蛋白尿多无其他明显不适或体征，此时以预防为主l 蛋白尿早期多感风邪（面部或眼睑浮肿），治疗应以清除外邪，解表蛋白尿早期多感风邪（面部或眼睑浮肿），治疗应以清除外邪，解表利水为主，不宜过早使用收涩固精类药物，以免邪留体内利水为主，不宜过早使用收涩固精类药物，以免邪留体内l 中期正虚，勿忘扶正（健脾），湿热瘀血并存，当综和兼顾，苦寒不中期正虚，勿忘扶正（健脾），湿热瘀血并存，当综和兼顾，苦寒不可太过，辨证配伍，以免伤正可太过，辨证配伍，以免伤正l 病程长者，应以扶正为主。依据辨证，别以健脾、固肾，或二者兼顾病程长者，应以扶正为主

50、。依据辨证，别以健脾、固肾，或二者兼顾l 恢复期，湿热将退，瘀血渐去，此时用药不可过用温补滋腻之品，一恢复期，湿热将退，瘀血渐去，此时用药不可过用温补滋腻之品，一则防止助邪复燃，二则防其滋腻伤胃则防止助邪复燃，二则防其滋腻伤胃l 潜在微量蛋白尿危险及诊断者，有以单药防治可资潜在微量蛋白尿危险及诊断者，有以单药防治可资 丹参酮注射液丹参酮注射液40-60mg40-60mg（4-64-6支）支）+0.9%NS+0.9%NS（或（或5%GS5%GS）200-250ml200-250ml，或者，或者灯盏花素注射液灯盏花素注射液20-40mg20-40mg（1-21-2支）支）+5%GS+5%GS（或（

51、或0.9%NS0.9%NS）200-250ml,10-200-250ml,10-1515天一疗程天一疗程 活血化瘀中药制剂（阿司匹林等抑血小板药）单药口服活血化瘀中药制剂（阿司匹林等抑血小板药）单药口服微量蛋白尿微量蛋白尿u关于临床治疗肾病蛋白尿的研究方案关于临床治疗肾病蛋白尿的研究方案l 卡托普利辅助黄芪治疗糖尿病肾病卡托普利辅助黄芪治疗糖尿病肾病 方法方法：卡托普利：卡托普利12.5mg12.5mg，t.i.dt.i.d，加黄芪，加黄芪 60g60g，水煎服，水煎服，b.i.db.i.d；或黄；或黄芪注射液芪注射液20ml+0.9%NS200ml20ml+0.9%NS200ml（pHpH值

52、接近），值接近），iv Dripiv Drip，qdqd 机制机制：卡托普利：卡托普利ACEIACEI类，扩张肾小球小动脉（尤为出球动脉），类，扩张肾小球小动脉（尤为出球动脉），使肾小球滤过下降，抑制肾脏肥大、系膜区扩张以及肾小球基底膜肥使肾小球滤过下降，抑制肾脏肥大、系膜区扩张以及肾小球基底膜肥厚；抑制肾脏前列腺素的合成，使前列环素（厚；抑制肾脏前列腺素的合成，使前列环素（PGLPGL2 2-扩张入球小动脉）扩张入球小动脉）减少，减轻肾脏高滤状态；降低内皮素合成，抑制内皮素介导的促生减少，减轻肾脏高滤状态；降低内皮素合成，抑制内皮素介导的促生长作用；清除自由基；通过增加骨骼肌对胰岛素的敏感性

53、，改善糖尿长作用；清除自由基；通过增加骨骼肌对胰岛素的敏感性，改善糖尿病症状。黄芪病症状。黄芪中药上品，扶正固本，补气升阳，补五脏诸虚；现中药上品，扶正固本，补气升阳，补五脏诸虚；现代医学证明，黄芪皂甙可稳定细胞膜，调节细胞能量代谢，促进肝脏代医学证明，黄芪皂甙可稳定细胞膜，调节细胞能量代谢，促进肝脏蛋白合成；抑制毛细血管通透性，减少尿蛋白漏出；抑制血栓素合成蛋白合成；抑制毛细血管通透性，减少尿蛋白漏出；抑制血栓素合成及及5-TH5-TH合成释放，改变高凝状态，减轻内皮损伤；改善微循环，减轻合成释放，改变高凝状态，减轻内皮损伤；改善微循环，减轻缺血再灌注损伤；诱生干扰素，清除自由基，调节免疫，

54、增强抗病毒缺血再灌注损伤；诱生干扰素，清除自由基，调节免疫，增强抗病毒微量蛋白尿微量蛋白尿l 疏血通注射液联合黄葵胶囊治疗糖尿病肾病疏血通注射液联合黄葵胶囊治疗糖尿病肾病 方法方法：疏血通注射液：疏血通注射液6ml+0.9%NS 200ml6ml+0.9%NS 200ml，iv Dripiv Drip，qdqd；黄葵胶囊；黄葵胶囊5 5粒粒 （0.5g/0.5g/粒），粒），t.i.dt.i.d，15-2015-20天一疗程天一疗程 机制机制：疏血通注射液：疏血通注射液其主要成分为水蛭和地龙。其主要成分为水蛭和地龙。水蛭水蛭性寒味苦，性寒味苦，破血痛经，水蛭素是凝血酶的特效抑制剂，使血液不能凝

55、固，降低纤破血痛经，水蛭素是凝血酶的特效抑制剂，使血液不能凝固，降低纤维蛋白原，并溶解已形成的微血栓，减低血液黏度；维蛋白原，并溶解已形成的微血栓，减低血液黏度；地龙地龙性寒味咸，性寒味咸，清热解毒，镇痉祛风，活络止痛，其有效成分是蚓激酶，激活纤维蛋清热解毒，镇痉祛风，活络止痛，其有效成分是蚓激酶，激活纤维蛋白溶解酶，抑制血小板聚集，防止血栓形成。黄葵胶囊白溶解酶，抑制血小板聚集，防止血栓形成。黄葵胶囊成分黄蜀成分黄蜀葵花，清热利湿，解毒消肿，减轻肾间质病变，抗血小板聚集，清除葵花，清热利湿，解毒消肿，减轻肾间质病变，抗血小板聚集，清除氧自由基，减轻肾小球免疫炎症反应，慢性肾炎湿热症常用氧自由

56、基，减轻肾小球免疫炎症反应，慢性肾炎湿热症常用l 黄葵胶囊辅助洛汀新治疗蛋白尿黄葵胶囊辅助洛汀新治疗蛋白尿 方法方法：贝那普利（洛汀新：贝那普利（洛汀新5 5、1010、20mg20mg）ACEIACEI类，类，10mg/d10mg/d，最高剂量，最高剂量40mg/d40mg/d，总剂量分，总剂量分2 2次口服；黄葵胶囊次口服；黄葵胶囊5 5粒粒/次，次，tidtid 机制：略机制：略微量蛋白尿微量蛋白尿l 怡开联合贝那普利治疗蛋白尿怡开联合贝那普利治疗蛋白尿 方法方法：怡开肠溶片：怡开肠溶片（120120U U），），1-21-2片片/次，次，tidtid；贝那普利根据血压水；贝那普利根据血

57、压水平调整给予平调整给予 机制机制：怡开肠溶片：怡开肠溶片为丝氨酸蛋白酶类（胰激肽原酶），血管扩张为丝氨酸蛋白酶类（胰激肽原酶），血管扩张药，有改善微循环的作用，主要用于糖尿病肾病、周围神经疾病、眼药，有改善微循环的作用，主要用于糖尿病肾病、周围神经疾病、眼底疾病、视网膜病、缺血性脑病，也用于高血压辅助治疗；与底疾病、视网膜病、缺血性脑病，也用于高血压辅助治疗；与ACEIACEI有有协同作用；勿与蛋白酶抑制剂合用。协同作用；勿与蛋白酶抑制剂合用。l 疏血通注射液联合凯时注射液治疗蛋白尿疏血通注射液联合凯时注射液治疗蛋白尿 方法方法：疏血通：疏血通6ml+0.9%NS200ml6ml+0.9%N

58、S200ml，凯时，凯时20ug+0.9%NS20ug+0.9%NS（或（或5%GS5%GS）100ml 100ml iv Dripiv Drip，qdqd，15-20d 15-20d 一疗程一疗程 机制机制：凯时：凯时前列地尔，前列地尔，1ml1ml，5ug5ug；2ml,10ug2ml,10ug；是一种脂微球包被；是一种脂微球包被的前列腺素的前列腺素E1E1，具有很强的扩血管作用，脂微球载体在体内的特异性，具有很强的扩血管作用，脂微球载体在体内的特异性分布，使其能靶向性向病变血管和炎症病灶聚集分布，使其能靶向性向病变血管和炎症病灶聚集l 疏血通与怡开和疏血通与怡开和/或黄芪联合治疗蛋白尿或

59、黄芪联合治疗蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿l 阿托伐他汀联合疏血通注射液治疗糖尿病肾病阿托伐他汀联合疏血通注射液治疗糖尿病肾病 方法方法：阿托伐他汀钙片，：阿托伐他汀钙片，20mg20mg，qdqd；疏血通注射液；疏血通注射液6ml6ml（3 3支）支）+0.9%+0.9%NS200mlNS200ml，iv Dripiv Drip，qdqd 机制机制：阿托伐他汀：阿托伐他汀 3-3-羟基羟基3-3-甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶A A（HMG-CoAHMG-CoA）抑制）抑制剂，羟甲基戊二酰辅酶剂，羟甲基戊二酰辅酶A A是肝细胞合成胆固醇的限速酶，催化生成甲是肝细胞合成胆固醇的限速酶，催化生成甲羟戊

60、酸。他汀类药在临床上具有广泛的应用：羟戊酸。他汀类药在临床上具有广泛的应用：调血脂调血脂：降低：降低LDL-cLDL-c（最强）、（最强）、TCTC（总胆固醇酯，次之）、（总胆固醇酯，次之）、TGTG（甘油（甘油三酯，最次）三酯，最次）非调脂作用非调脂作用：改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞的增殖迁移、：改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞的增殖迁移、减少动脉壁巨噬细胞和泡沫细胞形成、降低血浆减少动脉壁巨噬细胞和泡沫细胞形成、降低血浆 C-C-反应蛋白、抑制反应蛋白、抑制单核单核-巨噬细胞黏附与分泌功能、抑制血小板聚集巨噬细胞黏附与分泌功能、抑制血小板聚集l 临床检测临床检测 微量蛋白尿、尿蛋白排泄率（微量蛋白尿、尿蛋白排泄率（UAERUAER）、血肌酐（）、血肌酐（ScrScr）、血液流变学）、血液流变学血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）、肝功、凝血系列、副反应等）、肝功、凝血系列、副反应等微量蛋白尿微量蛋白尿