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1、消化系统疾病入院记录住院号姓名性别年龄岁 出生年 月日婚姻状况职业出生地省（市）县民族国籍身份证号工作单位及地址电话邮编户口地址邮编入院日期时间联系人关系地址电话病历书写日期病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：现病史：既往史：1体健2体弱 传染病史：1无2有外伤手术史：1无2有食物药物过敏史：1无2有个人史：胎产1早产2足月产3过期产分娩方式1顺产2剖宫产3胎吸4侧切窒息1无2有 按时进行预防接种1是2否生长发育史：月抬头月会坐月出牙月会站月会走月会发单音生长发育1正常2迟缓学习成绩1良2中等3差家族史：父母1健康2传染病史遗传疾病1有2无体格检查TCP次/分R次/分 BPmmHg BWK
2、g一般情况：发育1.正常2.中等3.迟缓 营养1.佳2.中等3.差 意识1清楚2模糊3嗜睡4昏睡5昏迷反应1佳2可3差4极差 脱水貌1.有2.无 程度1轻度2中度3重度体位1自动2被动查体1合作2哭闹皮肤：1.正常2.苍白3.黄染4.青紫5.出血点6.瘀斑弹性1.正常2.较差3.差四肢末端湿冷1有2无浅表淋巴结：头颅：1.正常2.方颅 头发1.稀2.密 枕秃1.有2.无 前囟1.平坦2.凹陷3.膨隆4.紧张5.已闭，大小c廿 双眼高凹陷1.有2.无 眼结膜1.正常2.苍白3.充血4.出血5.水肿 巩膜1.正常2.黄染3.充血 瞳孔对光反应1.灵敏2迟钝3.消失 直径mm口唇干燥1.有2.无 口腔粘膜1.正常2.干燥3.充血4.粗糙5.溃疡6.疮疹7.糜烂舌苔1.黄厚住院病历续页2.厚白3.干燥4.地图舌 舌质1.淡红2.紫绀 咽1.正常2.微红3.充血双侧扁桃体1.不肿大2. 10 3. IN 4.III0充血1.有2.无浓性分泌物1.有2.无颈部：1.软2.抵抗3.强直气管居中1.是2.否甲状腺肿大1.是2.否胸部：1.对称2.畸形三凹征1.有2.无双肺：心脏：腹部：脊柱、四肢：肛门、外生殖器：神经系统：实验室检查：初步诊断：1.姓名性别年龄岁 床号住院号
儿科消化系统疾病入院记录
